肺組織胞漿菌病CT表現及骨髓病理特征

謝光友，吳紅艷，劉昌杰*，張著學，王玉權，王榮品

(1.貴州省人民醫(yī)院影像科，2.乳腺外科，3.病理科，貴州 貴陽 550002)

組織胞漿菌是一種雙相菌，在外界呈菌絲相，體內呈酵母相。組織胞漿菌病(histoplasmosis, HP)系經呼吸道吸入莢膜組織胞漿菌而致病，肺最易受累，病理學上以肉芽腫形成最具特征。近年來肺HP發(fā)病率不斷升高，對公共衛(wèi)生構成嚴重威脅[1]。本研究回顧性分析肺HP的胸部CT表現，結合文獻分析該病影像學及臨床病理學特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年4月—5月14例于貴州省人民醫(yī)院病理診斷為HP患者的胸部CT資料，均為男性，年齡23～55歲，平均(39.6±11.2)歲；均曾于南美洲圭亞那采礦，礦洞內大量蝙蝠棲息，殘留蝙蝠腐尸及糞便，粉塵重，疫區(qū)滯留時間20～42天，平均(30.5±8.0)天，5例超過30天；臨床表現包括咳嗽、干咳、咳痰、咽痛、胸痛、氣喘、呼吸困難、肌肉關節(jié)酸痛、發(fā)熱，畏寒、乏力、食欲缺乏、惡心、頭暈、頭痛及體質量減輕；12例呈流感樣表現。其中3例查體發(fā)現鎖骨上窩淋巴結腫大；1例超聲提示肝大、脾大，實驗室檢查提示肝功能受損。所有患者均接受兩性霉素B及伊曲康唑抗真菌治療，隨訪半年，期間復查胸部CT。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Somatom Force第3代雙源CT機行仰臥位胸部掃描，范圍自肺尖至肺底，掃描時囑患者屏氣，管電壓110 kV，管電流150 mAs；以流率2.5 ml/s經肘靜脈注射對比劑優(yōu)維顯50～60 ml后行增強掃描。之后以層厚1 mm、螺距1.2重建圖像，縱隔窗圖像窗寬及窗位分別為400 HU、40 HU，肺窗圖像分別為1 500 HU、-600 HU。

由1名具有8年及2名具有20年以上胸部影像學診斷經驗的主治及主任醫(yī)師分析CT表現，根據肺內病灶形態(tài)進行分型，意見不一時討論決定。

1.3 病理檢查 14例均接受經支氣管肺活組織檢查(transbronchial lung biopsy, TBLB)，其中11例接受支氣管肺泡灌洗(bronoho alveolar lavage, BAL)及支氣管肺泡灌洗液(broncho alveolar lavage fluid, BALF)細菌培養(yǎng)。14例均接受骨髓穿刺后HE染色、過碘酸雪夫(periodic acid Schiff, PAS)染色、六胺銀(gomori methenamine silver, GMS)染色及免疫組織化學檢查。

2 結果

2.1 臨床分型 根據發(fā)病時間，9例為急性、5例為亞急性肺型HP；2例為無癥狀型，12例有流感樣表現，包括11例輕中度型、1例為重型，體溫39.5℃，體質量減輕，脾大，肝功能檢查谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶明顯增高。14例中，3例播散至肺外淋巴結，1例肺內結節(jié)伴空洞。經抗真菌治療后病情均好轉，肺內病灶吸收，隨訪復查無進展及復發(fā)，見圖1。

圖1 患者男，23歲，HP A.CT示右肺下葉大片狀滲出及結節(jié)(箭)； B.抗真菌治療1個月后復查CT示右肺下葉滲出吸收，結節(jié)縮小(箭)

2.2 CT表現 1例結節(jié)型，表現為右肺下葉單發(fā)結節(jié)，直徑13 mm，邊緣光整，界清，右肺門淋巴結腫大(圖2A)；13例為混合型，肺內見滲出、實變及多發(fā)結節(jié)(表1)；均未見鈣化，增強后呈輕度強化(圖2B)，結節(jié)直徑均<15 mm，多見于肺下葉，部分邊緣模糊，見暈征(圖3A)。1例肺內結節(jié)多達112枚，縱隔及肺門淋巴結增多腫大(圖3B)；1例肺內結節(jié)伴空洞(圖4)。

表1 14例肺HP患者臨床資料及胸部CT表現

圖2 患者男，40歲，HP A.CT示右肺下葉單發(fā)結節(jié)，邊緣光整、邊界清； B.CT增強示結節(jié)輕度強化

圖3 患者男，42歲，HP A.CT示雙肺滲出、實變及多發(fā)結節(jié)，部分結節(jié)伴暈征； B. 增強CT示右肺門及左側鎖骨上窩淋巴結增多腫大(箭)

圖4 患者男，36歲，HP A.CT示雙肺實變及結節(jié)，右肺下葉結節(jié)伴空洞(箭)； B.抗真菌治療1個月后復查CT，雙肺結節(jié)吸收減少，右肺下葉空洞消失(箭)

2.3 TBLB及BALF檢查 TBLB檢查示支氣管黏膜上皮脫落，固有層水腫，肺泡腔內見組織細胞反應，肺泡間隔充血水腫，纖維素滲出，纖維組織局灶性增生。BALF細菌培養(yǎng)均為陰性。

2.4 骨髓穿刺病理結果 14例骨髓穿刺HE染色示骨髓增生活躍，組織細胞增生，肉芽腫形成(圖5A)。骨髓PAS染色均呈(+)，可見組織胞漿菌菌絲和孢子呈品紅色(圖5B)。骨髓GMS染色均為(+)，見橢圓形或臘腸狀的組織胞漿菌，直徑約2～5 μm，菌絲和孢子呈黑褐色，以單個或集落形式分布于巨噬細胞內外，孢子的胞質呈半月形并集中于一端；核位于外周，核內深染小點及外周空暈(圖5C)。骨髓免疫組織化學CD68表達均為(+)，巨噬細胞內可見吞噬的組織胞漿菌(圖5D)。

圖5 患者男，36歲，肺HP A.骨髓HE染色(×400)； B.骨髓PAS染色(×400)，箭示組織胞漿菌菌絲和孢子； C.骨髓GMS染色(×400)，箭示組織胞漿菌菌絲和孢子呈黑褐色; D.骨髓免疫組織化學(×400)CD68表達(+)，箭示巨噬細胞

3 討論

HP最多見于美洲和拉丁美洲，俄亥俄州和密西西比河流域是其高發(fā)地區(qū)。近年來，HP患病率逐漸增多，首診常被誤診[2-4]。HP發(fā)病主要與疫區(qū)滯留史、宿主免疫功能狀態(tài)及吸入病原菌量有關，暴露于富含鳥糞的疫區(qū)或洞穴土壤中，帶菌的禽類或蝙蝠及其糞便污染后的土壤塵埃是主要感染源，經呼吸道吸入而感染，肺臟最常受累。組織胞漿菌菌絲直徑1.25～2.0 μm，小孢子2～5 μm，菌絲和小孢子傳染性強，吸入體內數小時至數天后變?yōu)榻湍赶喽虏5]。77% HP患者接觸過鳥類、蝙蝠或其糞便[6]。本組14例病史與文獻[1，7]報道一致。人群普遍對HP易感，患者以男性多見，成人多于兒童，免疫功能受損及2歲以下兒童易進展為急性播散性感染。隨著全球化進程以及人口流動，HP發(fā)病日益增多，對公共衛(wèi)生存在嚴重威脅；伴隨艾滋病、惡性腫瘤、器官移植、介入手術增多及免疫抑制劑濫用，地方HP發(fā)病率亦有所增加[1，7-9]。

根據病程肺HP臨床分為急性(<1個月)、亞急性(1～3個月)和慢性(>3個月)；根據病變分布分為肺內、縱隔、播散和肺外型；根據病情分為無癥狀、輕度、中度和重度[10]。急性HP多見，兒童和年輕人多發(fā)，肺部病灶少且具有自限性，臨床多呈流感樣表現；吸入大量病菌可致呼吸困難、急性呼吸窘迫綜合征[1,2，11]。本組14例肺HP中，9例急性、5例亞急性，12例有流感樣癥狀。影像學顯示39%慢性肺HP伴空洞形成[1,8,10]，本組1例肺內多發(fā)空洞，提示其向慢性空洞型演變。慢性空洞性HP多發(fā)于既往有肺部疾病的老年患者，常伴發(fā)熱、劇烈咳嗽、咯血及體質量減輕。播散性HP少見，以免疫功能受損者多見，器官受累后出現相應臨床癥狀，如肝臟、脾臟及淋巴結腫大，消化道潰瘍，全血細胞減少，肝功能檢查谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶升高，血漿鈣、紅細胞沉降率、C反應蛋白升高等，嚴重時可致器官功能衰竭、出凝血功能障礙及休克[1,12,13]，部分受累器官可無癥狀。本組1例高熱、消瘦、肝大、脾大、淋巴結腫大、肝功能受損、呼吸窘迫，提示多器官受累。影像學根據病灶形態(tài)將肺HP分為肺炎型、結節(jié)型、腫塊型和混合型。本組1例結節(jié)型、13例混合型，肺內見多發(fā)結節(jié)、炎性滲出及實變，未見腫塊及粟粒性結節(jié)。PET/CT有助于檢出評價病灶及定性診斷[14]。本組CT首診均未提示該病，多誤診為結核、轉移瘤或周圍型肺癌，提示需密切結合臨床進行影像學診斷。

病原菌和組織病理學檢查是診斷HP的金標準，但細菌培養(yǎng)周期長，需4～6周，敏感度低。本組11例接受肺泡灌洗液細菌培養(yǎng)，結果均呈陰性?？乖瓩z測為診斷HP的敏感手段。骨髓穿刺活檢或手術組織病理學染色見菌絲和孢子可確診HP，PAS染色及GMS染色可顯示菌絲和孢子，前者呈品紅色，后者呈黑褐色[1，4，14]。本組骨髓穿刺活檢HE染色見組織細胞增生活躍、肉芽腫形成，后者是HP的典型病理學表現；PAS染色和GMS染色均見胞漿菌絲和孢子；免疫組織化學染色見吞噬組織胞漿菌的巨噬細胞；參照成人肺部真菌感染治療指南[13,15]給予抗真菌治療后病情均好轉，肺內外病灶逐漸吸收，定期復查肺內病灶無進展及復發(fā)。

綜上，肺HP的CT表現具有一定特征性，結合臨床病史及流行病史有助于診斷。