郭學(xué)德,孟紅亞,萬德余,崔冠軍
(安徽省亳州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,安徽 亳州 236800)
骨搬移治療長骨節(jié)段性骨缺損具有較好的臨床效果[1-2],但術(shù)后并發(fā)癥相對較多,其中,軸向偏移是其常見并發(fā)癥之一[3-4]。一旦發(fā)生軸向偏移,不但改變肢體力線,對鄰近關(guān)節(jié)產(chǎn)生不良影響,而且導(dǎo)致對合端接觸面積下降甚至不相接觸,從而影響對合端的順利愈合和治療效果。單邊外固定架是骨搬移常用的外固定架之一,在日常生活能力量表評分、焦慮自評量表評分方面優(yōu)于環(huán)形外固定架[5],但在力學(xué)穩(wěn)定性方面不如環(huán)形外固定架[6-7]。本文回顧性分析2013年5月至2019年8月我院采用單邊外固定架與環(huán)或組合式外固定架搭配成混合外固定架治療脛骨感染性骨缺損,在軸向偏移等方面與環(huán)形外固定架進(jìn)行對比觀察,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):脛骨感染性骨缺損;清創(chuàng)后骨缺損長度≥3 cm;采用單平面截骨骨搬移。排除標(biāo)準(zhǔn):清創(chuàng)后骨缺損長度<3 cm;軟組織缺損較大行皮瓣手術(shù)的患者;非混合外固定架或環(huán)形外固定架固定的患者。
符合入選條件的患者共48例,25例采用混合外固定架骨搬移治療(混合組),23例采用環(huán)形外固定架骨搬移治療(環(huán)形組)?;旌辖M男18例,女7例;年齡28~73歲,平均(48.64±10.55)歲;病程1~86個月,平均(19.44±16.41)個月;清創(chuàng)后骨缺損長度3.5~13 cm,平均(7.48±2.39)cm。環(huán)形組男18例,女5例;年齡25~66歲,平均(47.22±9.24)歲;病程1~38個月,平均(18.52±10.04)個月;清創(chuàng)后骨缺損長度4~13 cm,平均(7.78±2.31)cm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表1)。
表1 兩組患者一般資料比較
1.2 手術(shù)方法 全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。創(chuàng)面或竇道初步清創(chuàng)(感染骨段暫不切除),護(hù)皮膜覆蓋創(chuàng)面。混合外固定架固定方法:將單邊外固定架置于小腿前內(nèi)側(cè),先于最兩端釘孔處放置鉆頭導(dǎo)向器垂直脛骨縱軸鉆孔,擰入半針,將外固定架固定,然后再固定其余半針。在上、下干骺端加用1~3枚半針,使用半環(huán)或組合式外固定架固定,并與單邊外固定架連接固定。環(huán)形外固定架固定方法:選擇直徑合適的6個環(huán),以3個螺紋桿組裝各環(huán)(上、下干骺端骨段和滑移骨段各使用2個環(huán)),螺紋桿與脛骨縱軸平行,環(huán)所在平面與脛骨縱軸垂直,每環(huán)使用2枚2.0 mm交叉克氏針固定。采用連孔截骨法于干骺端行骨膜下單平面截骨,縫合切口并包扎。然后清理病灶,將骨殘端修整成相互平行的橫斷面,骨缺損區(qū)植入載有萬古霉素的骨水泥,切口稀疏縫合。有內(nèi)固定物影響外固定架固定的病例或存在力線異常的病例手術(shù)順序為:取出內(nèi)固定物并清理感染灶、調(diào)整力線,然后外固定架固定、干骺端截骨。
1.3 術(shù)后處理 術(shù)后1周開始以每次1/6 mm、每天4~6次進(jìn)行骨搬移??股毓撬嘣谛g(shù)后4~6周取出。骨殘端臨會合時(兩骨殘端間距0.5 cm左右),環(huán)形組通過調(diào)整外固定架糾正軸向偏移;混合組通過更換部分半針重新固定糾正軸向偏移。骨殘端會合后使對合端保持加壓狀態(tài),開始持拐部分負(fù)重行走。對于骨殘端呈圓錐狀、有皮膚組織嵌頓或?qū)隙藷o愈合跡象的病例行對合端清理和自體髂骨植骨。
1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后第2天和骨殘端臨會合時(軸向偏移糾正之前)在正側(cè)位X線片上分別測量軸向成角,以2張片上成角較大者作為軸向成角度數(shù)。測量由2人分別獨立進(jìn)行,取其平均值。按Paley[8]并發(fā)癥分類標(biāo)準(zhǔn),將軸向成角>5°作為軸向偏移的判定標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)Paley評價標(biāo)準(zhǔn)[9]評價骨性結(jié)果和功能結(jié)果。
骨性標(biāo)準(zhǔn):骨愈合、無感染、肢體成角畸形<7°、雙側(cè)肢體長度差異<2.5 cm為優(yōu);骨愈合且具有另外3項中的2項為良;骨愈合且具有另外3項中的1項為中;除骨愈合外其他3項均不具備,或骨不愈合、再骨折為差。功能標(biāo)準(zhǔn):能參加日?;顒忧覠o嚴(yán)重跛行、僵硬馬蹄畸形、軟組織營養(yǎng)不良、疼痛為優(yōu);能參加日?;顒拥喜⑵渌?項指標(biāo)中1~2項為良;能參加日?;顒拥喜⑵渌?項指標(biāo)中3~4項或行截肢為中;不能參加日?;顒訛椴?。
觀察軸向成角、軸向偏移發(fā)生率、外固定指數(shù)、骨愈合時間、針道松動發(fā)生率、針道感染率、骨性結(jié)果和功能結(jié)果并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)對比分析。
48例患者均獲得隨訪,隨訪時間16~32個月,平均隨訪(23.21±4.43)個月。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生軸向偏移,軸向成角差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);骨殘端臨會合時,混合組軸向偏移和軸向成角低于環(huán)形組(P<0.05,見表2),混合組和對照組分別發(fā)生1例和7例軸向偏移,分別在術(shù)后95 d和65~151 d骨殘端臨會合時對軸向偏移給予了糾正。
表2 兩組軸向偏移、軸向成角比較
兩組各發(fā)生馬蹄畸形1例,未出現(xiàn)繼發(fā)性血管、神經(jīng)損傷,無感染復(fù)發(fā)或再骨折?;旌辖M20例對合端自然愈合,5例(對合端硬化3例,皮膚嵌頓2例)經(jīng)對合端清理植骨后獲得愈合;環(huán)形組19例對合端自然愈合,3例未自然愈合(對合端硬化2例,皮膚嵌頓1例);另1例患者對合端雖有愈合,但骨殘端呈圓錐狀,骨接觸面積較小,和3例未自然愈合患者實施了對合端清理植骨后愈合。兩組針道松動發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),針道松動最常見于脛骨最近端的骨針。兩組外固定指數(shù)、骨愈合時間、針道感染率、骨性結(jié)果和功能結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表3)。
典型病例為一52歲男性患者,交通事故致右脛骨開放性骨折,外固定架結(jié)合克氏針固定術(shù)后感染伴皮膚軟組織缺損,病程3.5個月。行混合外固定架固定骨搬移,骨缺損區(qū)植入抗生素骨水泥,術(shù)后和骨搬移期間無軸向偏移,對合端自然愈合。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1~5。
3.1 兩種外固定架的比較 對于骨質(zhì)條件較好、骨段長度能夠滿足外固定架安裝需要的病例,單邊外固定架可以滿足力學(xué)穩(wěn)定的需要。但對于存在一定程度廢用性骨質(zhì)疏松或干骺端較短的病例,單邊外固定架的力學(xué)穩(wěn)定性較差。由于骨的連續(xù)性喪失,患肢受力傳導(dǎo)主要是沿著干骺端-外固定架-干骺端進(jìn)行,因此,上、下干骺端固定的穩(wěn)定性非常重要。將單邊外固定架與其他外固定架搭配成混合外固定架,可以在干骺端置入更多半針,彌補單邊外固定架的穩(wěn)定性不足,顯示出較好的臨床效果[10]。盡管環(huán)形外固定架具有較好的力學(xué)穩(wěn)定性,但臨床報道[4,11]骨搬移過程中發(fā)生軸向偏移的比例并不低。作者認(rèn)為,由于骨缺損患者長時間不能負(fù)重行走,骨質(zhì)條件較差,克氏針容易對骨質(zhì)形成切割,導(dǎo)致外固定松動及穩(wěn)定性下降,是環(huán)形外固定架骨搬移發(fā)生軸向偏移的重要原因。本組中,環(huán)形組針道松動發(fā)生率高于混合組,針道松動多發(fā)生于干骺端松質(zhì)骨部位。
表3 兩組治療結(jié)果比較
圖1 術(shù)前大體照 圖2 術(shù)前X線片示脛骨感染性骨缺損
圖3 骨搬移術(shù)后X線片示脛骨無軸向成角 圖4 骨殘端臨會合時X線片示脛骨無軸向成角
圖5 拆除外固定架時X線片示脛骨無軸向成角,對合端自然愈合
目前,關(guān)于軸向偏移的報道多為骨搬移過程中或治療結(jié)束后的觀察結(jié)果,未觀察術(shù)后是否存在軸向偏移[1,7,11],無法排除術(shù)后已存在軸向偏移的可能性。因此,作者對術(shù)后和骨殘端臨會合時的軸向成角或軸向偏移分別進(jìn)行了觀察,更好地顯示兩種外固定架骨搬移過程中軸向成角或軸向偏移的風(fēng)險。
3.2 預(yù)防和糾正軸向偏移的體會 目前,不同術(shù)者關(guān)于清創(chuàng)和固定的手術(shù)順序尚不一致[12-14],先清創(chuàng)有利于防止感染灶對術(shù)野的污染,但由于骨的連續(xù)性喪失,外固定架固定前需要重新調(diào)整力線,增加了手術(shù)操作導(dǎo)致軸向成角的風(fēng)險。作者先將創(chuàng)面或竇道初步清創(chuàng)(不切除感染骨段),以護(hù)皮膜覆蓋,然后按固定-截骨-清創(chuàng)的順序操作,對于有內(nèi)固定物或力線異常的病例采取清創(chuàng)-固定-截骨的手術(shù)順序,可以盡量降低手術(shù)操作導(dǎo)致軸向成角的風(fēng)險。
環(huán)形外固定架具有三維調(diào)節(jié)的優(yōu)點,在骨殘端會合前通過調(diào)整外固定架容易糾正軸向偏移?;旌贤夤潭芤坏┏霈F(xiàn)軸向偏移,糾正異常困難,因此,其軸向偏移應(yīng)重在預(yù)防。單邊外固定架固定時,兩端的半針和中段的半針在偏移距離相同的情況下,前者導(dǎo)致的外固定架相對于肢體的偏移角度相對較小,因此,最先固定外固定架上、下兩端的2枚半針,有利于降低操作誤差造成的軸向成角。其次,鉆孔時在釘孔里放置鉆頭導(dǎo)向器非常重要,否則容易出現(xiàn)鉆頭相對于脛骨的傾斜,增加操作誤差,使半針與脛骨縱軸不相垂直,增加軸向成角的風(fēng)險。
綜上所述,與環(huán)形外固定架相比,混合外固定架能更好地預(yù)防骨搬移過程中軸向偏移的發(fā)生,但術(shù)后調(diào)節(jié)困難。環(huán)形外固定架骨搬移過程中軸向偏移的風(fēng)險較高,應(yīng)適度加用半針和橄欖針固定,并利用環(huán)形外固定架可三維調(diào)節(jié)的優(yōu)點,在骨殘端會合前及時糾正軸向偏移。