雙重血漿分子吸附系統(tǒng)治療重型肝炎的臨床療效

王 健

荊州市第二人民醫(yī)院肝病科(湖北 荊州 434000)

重型肝炎患者有發(fā)展快、病情危重、臨床致死率高等特點(diǎn)，臨床救治時需采取及時、有效的治療方案。單純血漿置換(PE)治療為臨床常用救治方式，可有效延緩疾病發(fā)展，但對肝臟功能無法充分代償，治療效果并不理想[1]。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(DPMAS)最初由Stange等[2]開發(fā)，自1998年以來，該技術(shù)已用于臨床。本研究以46例重型肝炎患者為研究對象，比較PE和DPMAS兩種治療方法對重型肝炎患者凝血功能、血常規(guī)、肝功能水平的影響，旨在為重型肝炎治療探尋更理想的治療方式提供參考?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料選取荊州市第二人民醫(yī)院肝炎科2018年1月-2019年12月收治的重型肝炎患者46例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《病毒性肝炎防治指南》[3]中重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；總膽紅素水平(TBIL)>171μmol/mL，凝血酶原活動度(PTA)<40%；患者知悉本次研究內(nèi)容并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肌梗死非穩(wěn)定期患者；②合并腎功能衰竭；③對血漿、人血白蛋白、肝素等治療過敏患者。46例患者按照隨機(jī)原則分為對照組和研究組，對照組23例中男13例，女10例，年齡23～75歲，平均年齡(46.25±3.45)歲，其中急性重型肝炎1例，亞急性重型肝炎2例，慢性重型肝炎13例，慢加急性重型肝炎7例；研究組23例中男14例，女9例，年齡24～78歲，平均年齡(46.47±3.31)歲，其中急性重型肝炎1例，亞急性重型肝炎2例，慢性重型肝炎14例，慢加急性重型肝炎6例。兩組患者在性別、平均年齡、病種分類等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.2方法所有患者均開展常規(guī)降酶、保肝、退黃治療，靜脈滴注還原性谷胱甘肽注射液、前列地爾、多烯磷脂酰膽堿、門冬氨酸鳥氨酸、復(fù)方甘草酸苷等支持治療(輸注人血白蛋白及血漿等)、抗病毒治療(口服替比夫定、恩替卡韋、拉米夫定等)。對照組開展PE治療，采用PlasmaFluxP2dry血漿濾過器(德國費(fèi)森尤斯醫(yī)藥用品有限公司)，以500mL生理鹽水沖洗血漿分離器、膽紅素吸附器、血流灌流器后以2 000mL肝素鈉鹽水沖洗血漿分離器、膽紅素吸附器、血流灌流器，后以500mL無肝素鹽水串聯(lián)沖洗吸附器至原有肝素鹽水被沖洗干凈，后連接血漿分離器出漿端、靜脈回血端。治療前30min給予患者低分子肝素鈣靜脈注射治療，同時靜脈注射5g地塞米松以抗過敏，控制血漿分離速度為25～30mL/min，血流速度控制在80～100mL/min，2h/次,2次/周,療程4周。研究組行DPMAS治療，以500mL生理鹽水沖洗血漿分離器、BS330膽紅素吸附器(珠海健帆生物科技股份有限公司)、HA330-II型血液灌流器(珠海健帆生物科技股份有限公司)后以2 000mL肝素鈉鹽水沖洗血漿分離器、膽紅素吸附器、血流灌流器，后以500mL無肝素鹽水串聯(lián)沖洗吸附器至原有肝素鹽水被沖洗干凈，連接血漿分離器出漿端、靜脈回血端，在開展治療前30min，根據(jù)患者具體病情、凝血狀態(tài)使用抗凝劑，控制DPMAS治療時間為3h，血漿處置量控制在4 500mL左右，血流速度控制為100mL/min，血漿流速控制在血流速度的約1/3～1/4。治療過程中根據(jù)血漿分離情況及時調(diào)整低分子肝素鈣的使用劑量，控制總量為5 000IU，3h/次，2次/周，療程4周。

1.3評價指標(biāo)治療4周后，取患者空腹靜脈血，監(jiān)測兩組患者凝血功能指標(biāo):PTA、凝血酶原時間(PT)以及活化部分凝血活酶時間(APTT)；血常規(guī)指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)以及血紅蛋白濃度(Hb)；肝功能指標(biāo)值：TBIL、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)以及血漿白蛋白(ALB)。比較兩組患者治療效果，療效評估標(biāo)準(zhǔn)：治愈：經(jīng)救治后，患者疾病癥狀消失，且TBIL<171μmol/mL，ALT<40U/L；好轉(zhuǎn)：救治后，患者各疾病癥狀基本環(huán)節(jié)，且TBIL值較治療前降低40%或以上，ALT<200U/L；無效：患者經(jīng)治療后不符合以上標(biāo)準(zhǔn)。治療總有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100.00%。

2 結(jié)果

2.1治療后凝血功能比較治療后，研究組PTA顯著高于對照組(P<0.01)，PT、APTT顯著低于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組重型肝炎患者治療后凝血功能比較

2.2治療后血常規(guī)指標(biāo)比較治療后，研究組WBC、PLT、Hb均明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3治療后肝功能比較治療后，研究組TBIL、ALT、ALB均顯著低于對照組(P<0.01)，見表3。

2.4治療效果比較研究組治療總有效率明顯高于對照組(χ2=4.8473，P<0.05),見表4。

表2 兩組重型肝炎患者治療后血常規(guī)指標(biāo)比較

表3 兩組重型肝炎患者治療后肝功能指標(biāo)對比

表4 兩組重型肝炎患者治療效果比較[n=23，n(%)]

3 討論

DPMAS由血液回路，白蛋白回路和經(jīng)典的“腎”回路組成。血液通過浸有白蛋白的高通量透析膜透析，使得疏水性白蛋白結(jié)合毒素通過膜釋放出來，隨后被白蛋白收集在透析液中。該方法基于兩個基本的熱力學(xué)原理：蛋白質(zhì)結(jié)合親和力和溶質(zhì)沿濃度梯度的移動[4-5]。因此，毒素的消除是通過擴(kuò)散過程進(jìn)行的，并且取決于游離毒素的濃度(主要受毒素與白蛋白比值的影響)。通過含有活性炭和陰離子交換樹脂的吸附柱時，毒素被清除，并且白蛋白再生并能夠再次通過膜時接受新的毒素。

導(dǎo)致重型肝炎的因素較多，主要為肝炎病毒，其次為肝毒性物質(zhì)或藥物所致，部分患者為遺傳代謝所致，臨床主要疾病表現(xiàn)為食欲缺乏、肝性腦病、嚴(yán)重凝血功能障礙等。重型肝炎疾病發(fā)展快、病情重，且臨床死亡率較高，為確保重型肝炎患者生命健康，臨床需給予及時、有效的救治方案[6-7]。

PE治療為臨床救治重型肝炎主要方案，可有效補(bǔ)充機(jī)體凝血因子、改善機(jī)體功能，通過有效分離全血漿、選擇性分離血漿中有害大分子并清除，進(jìn)而調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂情況，延緩肝炎發(fā)展[8-9]。但該治療方式無法充分代償，且血漿需求量大、毒物清除缺乏選擇性，致使臨床效果不佳，無法滿足患者的治療需求。DPMAS治療可有選擇性的將機(jī)體炎癥介質(zhì)、膽紅素、內(nèi)毒素、活化補(bǔ)體等物質(zhì)清除，為干細(xì)胞再生創(chuàng)造良好微環(huán)境[10]。本組結(jié)果顯示，治療后研究組患者PTA顯著高于對照組，PT、APTT顯著低于對照組，WBC、PLT、Hb等血常規(guī)指標(biāo)低于對照組，TBIL、ALT、ALB等肝功能指標(biāo)低于對照組，治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。主要是由于DPMAS消除細(xì)胞因子并調(diào)節(jié)肝衰竭所涉及的炎癥反應(yīng)，細(xì)胞因子如TNF-α，IL-6和IL-1β參與HE、血管舒張、全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官衰竭(MOF)的發(fā)展.同時DPMAS的清除導(dǎo)致肝生長因子水平顯著增加，后者為增強(qiáng)肝再生的體液性肝營養(yǎng)因子[11-12]。

綜上所述，采DPMAS治療重型肝炎能改善患者肝功能、凝血功能及血常規(guī)指標(biāo)，有效提升患者臨床治療效果。