布托啡諾復(fù)合羅哌卡因超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期恢復(fù)的影響

羅 一，李佳蓓，王 娜，汪芳俊*

1.廣元市中心醫(yī)院(四川 廣元 628000)

2川北醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系(四川 南充 637000)

老年患者由于股骨頸骨質(zhì)疏松易發(fā)生骨折，加之股骨頸部位血液供應(yīng)較差，常發(fā)生股骨頭缺血壞死。因此，髖關(guān)節(jié)置換患者多為老年人。全身麻醉不利于老年患者術(shù)后快速康復(fù)[1]。由于局部麻醉只是局限于身體的一部分，對患者全身生理活動影響較小，且術(shù)后恢復(fù)迅速，非常適合行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者麻醉。近年來B超在神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用，使得局部麻醉的實(shí)施變得簡單，同時(shí)提升了神經(jīng)阻滯效果[2-3]。布托啡諾是新型阿片類受體激動-拮抗劑，與局麻藥復(fù)合用于神經(jīng)阻滯麻醉，能加強(qiáng)局麻藥的鎮(zhèn)痛效果并延長作用時(shí)間[4-5]。本研究擬觀察布托啡諾復(fù)合羅哌卡因超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯對老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期恢復(fù)的影響，為臨床老年患者采用神經(jīng)阻滯選擇合適的藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2019年8月-2020年6月廣元市中心醫(yī)院擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者90例，ASA I～I(xiàn)I級，年齡65～78歲，體質(zhì)量45～67 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的心肺系統(tǒng)疾患，肝腎功能不全，凝血功能異常，有藥物成癮史，局麻藥過敏，穿刺部位有感染病灶，認(rèn)知功能障礙和感覺異常。退出標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中發(fā)生大失血，局部神經(jīng)阻滯失敗。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查并批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署麻醉知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分為羅哌卡因組(R組)和布托啡諾復(fù)合羅哌卡因組(BR組)，每組45例。R組有2例患者阻滯失敗退出試驗(yàn)，余下43例；BR組有3例患者阻滯失敗退出試驗(yàn)，余下42例。兩組共計(jì)85例患者數(shù)據(jù)納入分析。兩組患者性別比、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間和文化程度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2麻醉方法所有患者術(shù)前均常規(guī)禁食、禁飲，無術(shù)前用藥。入室后監(jiān)測BP，HR，SpO2和ECG，建立靜脈通道后，靜脈輸注復(fù)方氯化鈉10 mL/(kg·h)?；颊呷』紓?cè)朝上的側(cè)臥位，B超引導(dǎo)下行腰叢和骶叢神經(jīng)阻滯。其中R組患者腰叢和骶叢神經(jīng)阻滯分別給予0.3%羅哌卡因30 mL和20 mL。BR組患者在0.3%羅哌卡因中加入布托啡諾20 μg/kg，腰叢和骶叢神經(jīng)阻滯分別給予含布托啡諾的0.3%羅哌卡因30 mL和20 mL。神經(jīng)阻滯操作完成后每隔5 min，采用冷感覺消失法評定阻滯效果。20 min后如果手術(shù)區(qū)域冷感覺仍未消失則神經(jīng)阻滯失敗，患者退出試驗(yàn)。神經(jīng)阻滯有效患者術(shù)中采用面罩吸氧5 L/min，術(shù)中若出現(xiàn)疼痛等不適，則每次靜脈給予芬太尼0.05 mg，丙泊酚1～1.5 mg/kg。術(shù)后患者送PACU，待患者Alderete評分大于9分送回病房。

1.3觀察指標(biāo)記錄患者入手術(shù)室(T0)、神經(jīng)阻滯后5 min(T1)、15 min(T2)、30 min(T3)以及術(shù)后30 min(T4)、60 min(T5)、120 min(T6)的BP、HR和SPO2變化情況。觀察神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、記錄術(shù)中兩組患者丙泊酚和芬太尼用量。術(shù)前30 min(t0)術(shù)后4 h(t1)、12 h(t2)、24 h(t3)、48 h(t4)和72 h(t5)采用QoR-40量表對患者進(jìn)行評分，同時(shí)采用VAS評分觀察患者靜息和運(yùn)動疼痛情況。觀察兩組患者術(shù)后72 h內(nèi)惡心嘔吐、瘙癢、和嗜睡情況，采用超聲觀察深靜脈血栓(DVT)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1神經(jīng)阻滯起效時(shí)間以及術(shù)中丙泊酚和芬太尼用量比較BR組神經(jīng)阻滯起效時(shí)間較R組縮短(P<0.05)，BR組術(shù)中丙泊酚和芬太尼用量亦較R組顯著減少(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)阻滯起效時(shí)間以及術(shù)中丙泊酚和芬太尼用量比較

2.2不同時(shí)刻BR、HR和SPO2變化比較兩組患者不同時(shí)刻BR、HR和SPO2比較無差異(P>0.05)，見表3。

2.3 QoR-40評分比較術(shù)后不同時(shí)刻兩組患者QoR-40各項(xiàng)評分均較術(shù)前明顯升高(P<0.05)。R組患者t2～3時(shí)刻情緒狀態(tài)、身體舒適度、心理支持以及疼痛評分均較BR組降低(P<0.05)，自理能力評分兩組各時(shí)刻評分比較差異不明顯(P>0.05)，見表4。

2.4不同時(shí)刻VAS評分比較R組患者t2～t4時(shí)刻VAS評分較BR組高(P<0.05)；兩組患者t1～t5時(shí)刻VAS評分較t0降低(P<0.05)，見表5。

2.5兩組患者術(shù)后皮膚瘙癢和惡心嘔吐的發(fā)生情況比較術(shù)后兩組患者均無皮膚瘙癢和嗜睡發(fā)生。兩組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率無顯著差別(P>0.05)，R組患者術(shù)后DVT發(fā)生率較BR組高(P<0.05)，見表6。

表3 兩組患者不同時(shí)刻血壓、心率和氧飽和度變化比較

表4 兩組患者QoR-40評分比較

表5 兩組患者不同時(shí)刻VAS評分比較

表6 兩組患者術(shù)后皮膚瘙癢和惡心嘔吐的發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

老年患者各臟器的退行性改變，機(jī)能細(xì)胞減少或萎縮，貯備能力和代償應(yīng)激能力低下，加上疾病本身以及可能同時(shí)伴發(fā)的其他疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病和慢性支氣管炎，對麻醉和手術(shù)的耐受力減弱，風(fēng)險(xiǎn)增大。因此采用對患者影響相對較小的局部麻醉，對老年患者來說是最佳選擇[6]。由于過去采用體表定位“盲目”狀態(tài)下行神經(jīng)阻滯，常導(dǎo)致阻滯效果不理想。近年來由于超聲可視化引導(dǎo)技術(shù)逐漸應(yīng)用到臨床麻醉中，大大提高了神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性，使得神經(jīng)阻滯效果完全可以滿足手術(shù)需求[7]。本研究中有85例患者神經(jīng)阻滯成功，神經(jīng)阻滯成功率為94.4%。顯示超聲引導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用可顯著提高神經(jīng)阻滯的效果。

本組結(jié)果發(fā)現(xiàn)20 μg/kg布托啡諾加入到局部麻醉藥羅哌卡因中，可顯著縮短神經(jīng)阻滯起效時(shí)間，減少術(shù)中丙泊酚和芬太尼追加量；同時(shí)增加患者術(shù)后QoR-40評分，降低患者術(shù)后不同時(shí)刻靜態(tài)和動態(tài)VAS評分，促進(jìn)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期康復(fù)。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)布托啡諾可以延長羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)間，并降低術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評分[4]，與本研究結(jié)果基本一致。動物實(shí)驗(yàn)表明芬太尼和舒芬太尼可降低周圍神經(jīng)動作電位的幅度，表明阿片類藥物對外周神經(jīng)具有一定的麻醉作用[8]。DAMIEN等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在外周神經(jīng)元和免疫細(xì)胞的表面均存在阿片受體。布托啡諾是一種混合型阿片受體激動-拮抗劑，激動κ-阿片肽受體，對μ-受體則具激動和拮抗雙重作用。因此，布托啡諾可直接作用于外周神經(jīng)阿片受體，同時(shí)通過外周神經(jīng)膜后被阿片結(jié)合蛋白結(jié)合后轉(zhuǎn)運(yùn)至脊髓背角發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；亦或藥物浸潤至椎管內(nèi)激活阿片受體對羅哌卡因神經(jīng)阻滯產(chǎn)生增效作用[10]。

老年患者全髖置換術(shù)后深靜脈血栓形成可導(dǎo)致肺栓塞，從而威脅患者的生命。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)老年患者全髖置換術(shù)后DVT發(fā)生率為16.3%[11]，而國內(nèi)臨床研究表明全髖置換術(shù)后1～7 d深靜脈血栓發(fā)生率為7.7%[12]，與本研究R組術(shù)后DVT發(fā)生率基本一致。靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是DVT形成的三大危險(xiǎn)因素。目前研究表明麻醉也是影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT形成的關(guān)鍵因素，同時(shí)術(shù)后患者早期運(yùn)動可減少DVT的發(fā)生[13]。本實(shí)驗(yàn)中，R組患者術(shù)后靜態(tài)和VAS評分均較BR組高，導(dǎo)致該組患者術(shù)后患側(cè)下肢運(yùn)動減少，促使DVT的發(fā)生率較BR組高。最近研究發(fā)現(xiàn)免疫細(xì)胞和炎癥過程參與了DVT的啟動，局部炎癥在血栓形成起始階段起著尤為重要的作用[14]。VACHON P等[15]研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)大鼠在皮下注射2 mg/kg布托啡諾，可以減輕卡拉膠注射后的足爪炎癥。KIBSI TA等[16]研究也發(fā)現(xiàn)布托啡諾治療降低了福爾馬林誘發(fā)的顳下頜關(guān)節(jié)炎癥的嚴(yán)重程度，改善了顳下頜關(guān)節(jié)的組織病理學(xué)結(jié)構(gòu)。上述研究表明布托啡諾具有一定的抗炎作用。本研究中未觀察布托啡諾用于腰叢和骶叢神經(jīng)阻滯時(shí)對機(jī)體免疫細(xì)胞和炎癥的影響，因此布托啡諾用于輔助局部神經(jīng)阻滯對機(jī)體免疫功能影響情況尚不清楚，有待下一步研究。

本研究中兩組患者術(shù)后均無皮膚瘙癢和嗜睡發(fā)生，表明布托啡諾神經(jīng)阻滯時(shí)不會導(dǎo)致患者皮膚瘙癢和嗜睡。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)布托啡諾可抑制組胺誘導(dǎo)的瘙癢，使牛皮瘙癢強(qiáng)度降低約35%，主要與激活伏隔核、隔核、橫向梅納特基底核，和相鄰扣帶回區(qū)域有關(guān)[17]。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)布托啡諾可以減少硬膜外嗎啡導(dǎo)致的皮膚瘙癢，其機(jī)制是布托啡諾部分拮抗了μ受體，導(dǎo)致嗎啡對μ受體作用減弱，從而減少嗎啡激動μ受體引起的皮膚瘙癢[18]。

兩組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率分別為4.6%和7.1%。國內(nèi)學(xué)者將布托啡諾應(yīng)用到老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者惡心嘔吐發(fā)生率為10%[19]，與本研究基本一致。顯示出布托啡諾導(dǎo)致患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率低。

綜上所述，老年全髖置換術(shù)患者采用布托啡諾復(fù)合羅哌卡因行腰叢和骶叢神經(jīng)阻滯，可有效縮短神經(jīng)阻滯起效時(shí)間，提高羅哌卡因的神經(jīng)阻滯效果，降低患者術(shù)后靜態(tài)和動態(tài)VAS評分，降低術(shù)后DVT發(fā)生率，促進(jìn)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期康復(fù)。