螺內(nèi)酯對皮質(zhì)醇水平的影響

張微微，彭晶瑩，張尹棣，柳佳利

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院(重慶 400010)

2.重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校(重慶 401331)

皮質(zhì)醇分泌受下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)負(fù)反饋調(diào)控，在外周組織細(xì)胞中，與糖皮質(zhì)激素受體(GR)結(jié)合發(fā)揮作用。鹽皮質(zhì)激素受體(MR)與GR具有相似結(jié)構(gòu)，可與皮質(zhì)醇結(jié)合，對皮質(zhì)醇的親和力是GR的10倍[1]。但在外周組織細(xì)胞內(nèi)存在的2型11-β羥類固醇脫氫酶(11β-HSD2)可將皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化為無活性的可的松，從而避免MR暴露于皮質(zhì)醇被激活而產(chǎn)生過多鹽皮質(zhì)激素效應(yīng)，保證了皮質(zhì)醇與GR的特異性結(jié)合[2]。中樞MR主要局限于海馬區(qū)，而該區(qū)無11β-HSD2存在，故在海馬區(qū)皮質(zhì)醇可同時與GR和MR結(jié)合，共同參與HPA軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)[3]。動物研究中已發(fā)現(xiàn)海馬區(qū)MR被激活后，HPA軸被抑制，皮質(zhì)醇分泌水平下降[4]。螺內(nèi)酯是臨床應(yīng)用廣泛的MR拮抗劑，可競爭性抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管的醛固酮受體，拮抗醛固酮的排鉀和水鈉潴留效應(yīng)，發(fā)揮保鉀利尿作用，多用于水腫患者和低鉀患者治療。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的過度激活是慢性心力衰竭發(fā)生的機(jī)制之一，作為RAAS抑制劑，螺內(nèi)酯是慢性心衰患者的常用藥物。螺內(nèi)酯也是高血壓，尤其醛固酮增多癥致高血壓患者治療的經(jīng)典藥物。從理論上來說，螺內(nèi)酯分子量較小，具有脂溶性，口服后可通過血腦屏障，到達(dá)海馬區(qū)與皮質(zhì)醇競爭性結(jié)合MR，從而解除MR激活后對HPA軸的抑制效應(yīng)，致HPA軸活性增強(qiáng)，分泌更多的皮質(zhì)醇。在動物試驗中已證實螺內(nèi)酯可升高皮質(zhì)醇水平[5]，但在臨床上對于螺內(nèi)酯使用后皮質(zhì)醇水平的變化關(guān)注較少。鑒于臨床上螺內(nèi)酯對皮質(zhì)醇的影響尚無定論，本文通過檢索至2020年12月前已發(fā)表的相關(guān)臨床研究，采用Meta分析評價螺內(nèi)酯對皮質(zhì)醇水平的影響。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索在Pubmed、Embase、Web of Science、Ovid、Cochrane Library (CENTRAL)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬方(Wanfang Data)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。英文檢索設(shè)定自由詞或關(guān)鍵詞包括“spironolactone”“mineralocorticoid receptor antagonist”“aldactone”“antisterone”“cortisol”“hypothalamicpituitary-adrenal axis”。中文檢索設(shè)定自由詞或關(guān)鍵詞包括“螺內(nèi)酯”“安體舒通”“鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑”“皮質(zhì)醇”“下丘腦垂體腎上腺軸”“HPA軸”。限定研究類型為臨床研究，并追溯引文文獻(xiàn)和被引文獻(xiàn)。為保障文獻(xiàn)查全，檢索由3名研究組員分別獨立進(jìn)行查閱后匯總。

1.2文獻(xiàn)納入及排除納入標(biāo)準(zhǔn)：①隨機(jī)對照研究(RCT)、對照組研究或自身對照研究；②研究人群樣本數(shù)明確；③螺內(nèi)酯使用劑量與時間明確；④有服用螺內(nèi)酯后皮質(zhì)醇水平準(zhǔn)確統(tǒng)計數(shù)據(jù)。其中，若有針對同一人群研究多篇發(fā)表的文獻(xiàn)，僅納入發(fā)表時間最近或數(shù)據(jù)最全的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；②納入文獻(xiàn)有效數(shù)據(jù)不全，嘗試與原作者聯(lián)系獲取，仍無法獲取者；③研究設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)，如樣本資料或試驗方法敘述不清。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價RCT研究采用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具評估。其包括選擇偏倚(隨機(jī)序列生成和分配隱藏)、實施偏倚(參與人員盲法)、測量偏倚(結(jié)局檢測盲法)、隨訪偏倚(結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性)、報告偏倚(選擇性報告)及其他偏倚(其他偏倚來源)，共6方面，總計7條目。對每個條目判定為“低風(fēng)險偏倚”“高風(fēng)險偏倚”或“不清楚”。對研究質(zhì)量判定為：A級，低度偏倚，即包含4個及以上的低風(fēng)險條目，發(fā)生偏倚的可能性??；B級，中度偏倚，即包含2或3個低風(fēng)險條目，發(fā)生偏倚有中度可能性；C級，高度偏倚，即包括1個及以上的高風(fēng)險條目，或只有1個甚至無低風(fēng)險條目，發(fā)生偏倚有高度可能性。非RCT研究采用MINORS評價標(biāo)準(zhǔn)(MINORS)評價。包含評價指標(biāo)共12條，每一條記分為0～2分。0分表示未報道；1分表示有報道但信息不充分；2分表示有報道且提供充分信息。前8條適合無對照組研究，最高分16分；后4條聯(lián)合前8條適合有對照組研究，最高分24分。

1.4數(shù)據(jù)提取從納入文獻(xiàn)中提取如下信息：研究類型、發(fā)表時間、第一作者、國家、研究人群、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時間，干預(yù)前后皮質(zhì)醇水平，以及研究對象的年齡、基礎(chǔ)血壓、BMI數(shù)據(jù)。對納入文獻(xiàn)的皮質(zhì)醇水平，統(tǒng)一換算為常用單位nmol/L。上述數(shù)據(jù)信息的提取由2名研究者獨立完成，再進(jìn)行交叉核對。若出現(xiàn)分歧，交由第3位研究者協(xié)助解決。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法根據(jù)納入文獻(xiàn)皮質(zhì)醇檢測標(biāo)本的不同，進(jìn)行分組分析。當(dāng)納入文獻(xiàn)數(shù)≤3篇時，不行統(tǒng)計分析，只做描述性分析。若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(Mean±SD)表示，若不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)(四分位間距)表示。當(dāng)納入文獻(xiàn)數(shù)≥4篇，采用Stata 12.0軟件進(jìn)行Meta分析，并根據(jù)研究性質(zhì)不同行亞組分析。效應(yīng)統(tǒng)計量為標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD),設(shè)定95%置信區(qū)間(Confidence interval，CI)。異質(zhì)性檢驗采用Q檢驗及I2分析雙側(cè)檢驗：若P>0.10且I2<50%則認(rèn)為納入的各項研究間無異質(zhì)性，行固定效應(yīng)模型Meta分析；反之，則認(rèn)為納入各項研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。用Begg秩相關(guān)檢驗和Egger直線回歸法檢測有無發(fā)表偏倚。采用逐一剔除每項研究后對效應(yīng)量的影響來進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)情況按檢索策略共檢索出113篇文獻(xiàn)，詳細(xì)閱讀后篩選出18篇文獻(xiàn)納入。其中有德國學(xué)者Heuser于2000年分別發(fā)表的兩篇研究[6-7]，主旨均為探究MR與HPA軸關(guān)系，但兩篇文獻(xiàn)中的研究對象和研究方法均不同，故視為非同一研究共同納入分析。納入的所有文獻(xiàn)中，單涉及血漿皮質(zhì)醇結(jié)果13篇[8-20]，同時涉及血漿皮質(zhì)醇、唾液皮質(zhì)醇結(jié)果2篇[6，18]，單涉及唾液皮質(zhì)醇結(jié)果2篇[21-22]，單涉及24 h尿游離皮質(zhì)醇結(jié)果1篇[23]。

關(guān)于血漿皮質(zhì)醇的15篇文獻(xiàn)中，有RCT研究5篇[8-12]，非RCT研究10篇(對照組研究5篇[6，13-16]，自身對照研究5篇[7，17-20])，所有研究的基本特征見表1。根據(jù)上述研究性質(zhì)的不同，對納入的血漿皮質(zhì)醇文獻(xiàn)結(jié)果行RCT研究、對照組研究和自身對照研究的3個亞組Meta分析。4篇與唾液皮質(zhì)醇相關(guān)的文獻(xiàn)中，RCT研究[21-22]和自身對照研究各2篇[6，18]。與24 h尿游離皮質(zhì)醇相關(guān)的1篇文獻(xiàn)為RCT研究[23]。因涉及唾液皮質(zhì)醇和尿游離皮質(zhì)醇的研究文獻(xiàn)較少，僅做描述性分析。

上述共計納入的8篇RCT研究采用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具評估均為A級，提示發(fā)生偏倚的可能性小。共納入的10篇非RCT研究中，有7篇為自身對照，適用于MINORS評價標(biāo)準(zhǔn)的前8條，評分在10～15分；有5篇設(shè)置了對照組，適用于MINORS評價標(biāo)準(zhǔn)的所有條目，評分在18～22分。根據(jù)MINORS評價標(biāo)準(zhǔn)評分結(jié)果，納入的10篇非RCT研究文獻(xiàn)均為高質(zhì)量研究。

表1 螺內(nèi)酯影響血漿皮質(zhì)醇水平臨床研究的基本特征

2.2血漿皮質(zhì)醇研究的亞組Meta分析5篇RCT研究分別在骨關(guān)節(jié)炎[8]、原發(fā)性醛固酮增多癥[9]、輕度心衰[10]、2型糖尿病[12]、2型糖尿病且高血壓控制不佳[11]共計203例患者中給予了長期小劑量螺內(nèi)酯治療，劑量25～75 mg/d，治療時間4周～4月不等。有3篇研究為安慰劑對照[8，11-12]，有2篇研究分別給予50 mg和100 mg依普利酮作為對照[9-10]，對照組共計237例患者。所有研究之間無異質(zhì)性(I2=13.5%,P=0.328)，螺內(nèi)酯組的血漿皮質(zhì)醇水平較對照組明顯升高(SMD=0.59，95%CI：0.39～0.78)，差異顯著(P<0.001)，見圖1。

圖1 螺內(nèi)酯對血漿皮質(zhì)醇影響的RCT研究森林圖

5篇對照組研究均涉及短期大劑量螺內(nèi)酯口服后血漿皮質(zhì)醇水平的變化。其中實驗組給予螺內(nèi)酯劑量為200 mg或300 mg，服藥時間為1～8 d。除ABSHAGEN的研究中使用氨苯蝶啶對照外[16]，其余研究均為安慰劑對照。KELLNER的研究同時納入了健康受試者和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者，均予口服螺內(nèi)酯或安慰劑干預(yù)，形成了四個亞組，兩兩對照[14]，見表1。故將KELLNER研究中的健康受試者(螺內(nèi)酯組、安慰劑)和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者(螺內(nèi)酯組、安慰劑組)視為兩組研究共同納入分析，在森林圖分別記為Kellner和Kellner#，見圖2。共計螺內(nèi)酯組和對照組各54例受試者。各研究間無異質(zhì)性(I2=1.2%,P=0.409)，螺內(nèi)酯組較對照組血漿皮質(zhì)醇水平升高明顯(SMD=0.55，95%CI：0.16～0.94)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005)(圖2)。

圖2 螺內(nèi)酯對血漿皮質(zhì)醇影響的對照組研究森林圖

5篇研究形成螺內(nèi)酯干預(yù)前后自身對照。ARMANINI的研究納入多囊卵巢綜合征患者為受試對象[17]，余研究均納入健康受試者，共42例。所有受試者接受短期大劑量螺內(nèi)酯口服干預(yù)：100～400 mg，3～12 d。納入研究無明顯異質(zhì)性(I2=31.4%,P=0.212)，口服螺內(nèi)酯后，血漿皮質(zhì)醇較前升高(SMD=0.37，95%CI：-0.07～0.81)，但差異不顯著(P=0.097)，見圖3。

圖3 螺內(nèi)酯對血漿皮質(zhì)醇影響的自身對照研究森林圖

2.3唾液皮質(zhì)醇和24 h尿游離皮質(zhì)醇研究的描述性分析DEUSCHLE的研究中10名健康青年男性受試者，經(jīng)過8 d，200 mg/d螺內(nèi)酯口服后，前后唾液皮質(zhì)醇水平分別為(6.9±1.8)nmol/L、(7.14±1.4)nmol/L，差異不顯著[18]；HEUSER同樣對6名健康青年男性給予12 d，200 mg/d的螺內(nèi)酯，唾液皮質(zhì)醇水平由(6.6±2.6)nmol/L上升至(7.7±2.1)nmol/L，差異不顯著[6]。值得注意的是，上述兩項自身對照研究還同時測定了服用螺內(nèi)酯前后血漿皮質(zhì)醇水平，螺內(nèi)酯干預(yù)后的血漿皮質(zhì)醇水平均顯著高于干預(yù)前水平。

2篇唾液皮質(zhì)醇相關(guān)的RCT研究，均為螺內(nèi)酯干預(yù)后唾液皮質(zhì)醇的AUC(Area Under Curve，曲線下面積)分析：CORNELISSE的研究中，64名健康青年男性被隨機(jī)分配至400 mg螺內(nèi)酯組或安慰劑組，服藥1.5 h后隨機(jī)抽取各組中一半受試者行社會壓力試驗，所有受試者在45 min內(nèi)于不同時間點測4次唾液皮質(zhì)醇水平，以服藥前唾液皮質(zhì)醇水平為基線值，計算45 min內(nèi)唾液皮質(zhì)醇AUC，結(jié)果在社會壓力測試的受試者中，螺內(nèi)酯組的唾液皮質(zhì)醇AUC顯著高于安慰劑組[(572.2±91.9) vs (310.5±4.7)nmol/(min·L)，P<0.05]，未接受社會壓力測試的受試者中，螺內(nèi)酯組的唾液皮質(zhì)醇AUC較安慰劑組升高不顯著[(80.3±49.4) vs (-21.3±41.5)，P>0.10][21]；Juruena的研究中，配對的12名健康受試者和12名難治性抑郁癥患者被隨機(jī)分配至200 mg螺內(nèi)酯組或安慰劑組，均夜間22:00服藥，測次日9點至15:00間每個整點的唾液皮質(zhì)醇水平，無論是健康受試者還是難治性抑郁癥患者，均有螺內(nèi)酯組唾液皮質(zhì)醇AUC顯著高于安慰劑組[(36.7±2.4) vs (23.1±1.7)nmol/(h·L)，P<0.001；(61.9±6.0) vs (54.8±11.4)nmol/(h·L)，P<0.001][22]。

24 h尿游離皮質(zhì)醇相關(guān)的RCT研究1篇。該研究納入122名2～3期慢性腎臟病患者，隨機(jī)分配至25 mg/d的螺內(nèi)酯或安慰劑治療，36周螺內(nèi)酯治療前后的24 h尿游離皮質(zhì)醇水平分別為6 108(3 928，8 663)μg/24 d、6 024(4 040,8 218) g/24 d，無明顯差異[23]。

2.4發(fā)表偏倚及敏感性分析對納入有關(guān)血漿皮質(zhì)醇的5篇RCT研究、5篇對照組研究和5篇自身對照研究文獻(xiàn)分別進(jìn)行亞組發(fā)表偏倚評估及敏感性分析。Begg秩相關(guān)檢驗和Egger直線回歸法均未發(fā)現(xiàn)納入Meta分析的所有文獻(xiàn)有發(fā)表偏倚。敏感性分析采用逐一剔除每項研究后合并效應(yīng)量的變化情況判定，結(jié)果顯示，5篇RCT研究、5篇對照組研究的Meta分析結(jié)果均有良好的穩(wěn)定性，可信度高。5篇自身對照研究的Meta分析結(jié)果為SMD=0.37，95%CI：-0.07～0.81，P=0.097，但在敏感性分析中發(fā)現(xiàn)，剔除Millar的研究[19]后，結(jié)果變?yōu)镾MD=0.54，95%CI：0.07～1.00，P=0.023，見表2，提示結(jié)果不穩(wěn)定，需謹(jǐn)慎對待。

表2 螺內(nèi)酯對血漿皮質(zhì)醇影響的自身對照研究敏感性分析

3 討論

皮質(zhì)醇由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌入血后，主要與皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白(CBG)或白蛋白結(jié)合以結(jié)合態(tài)存在，僅3%～5%呈游離態(tài)[24]。在人體內(nèi)發(fā)揮生理活性的是游離態(tài)皮質(zhì)醇，其可通過腎臟濾過，在尿中以游離皮質(zhì)醇形式存在；也可以自由擴(kuò)散方式經(jīng)唾液腺腺泡細(xì)胞進(jìn)入唾液，形成唾液游離皮質(zhì)醇。在臨床工作中，血漿皮質(zhì)醇同時測定了血中結(jié)合態(tài)和游離態(tài)皮質(zhì)醇，顯示血中總皮質(zhì)醇水平，是最常用的皮質(zhì)醇水平檢測指標(biāo)。尿皮質(zhì)醇檢測24 h尿游離皮質(zhì)醇，體現(xiàn)全天皮質(zhì)醇分泌總量，但其結(jié)果受尿量、腎功等影響波動較大，常需連續(xù)非同日檢測2次以上[25]。唾液皮質(zhì)醇測定的是唾液中游離皮質(zhì)醇，反映體內(nèi)生理活性的游離皮質(zhì)醇水平，但因唾液中的游離皮質(zhì)醇水平較低，測量結(jié)果易受干擾[26]。

本文Meta分析結(jié)果均顯示使用螺內(nèi)酯后，血漿皮質(zhì)醇水平顯著升高。在5篇自身對照研究中，雖螺內(nèi)酯使用前后的血漿皮質(zhì)醇水平差異不顯著，但仍提示螺內(nèi)酯使用后皮質(zhì)醇水平有升高的趨勢。雖在進(jìn)行敏感性分析時，剔除Millar的研究[19]后血漿皮質(zhì)醇水平差異顯著，但納入的自身對照研究數(shù)和樣本量較少，尚需未來納入更多相關(guān)研究以獲得更穩(wěn)定可靠的結(jié)論。在循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證據(jù)等級中，RCT研究最高，對照組研究次之，自身對照研究較弱，故綜合本文RCT研究和對照組研究Meta分析結(jié)果，我們認(rèn)為：長期小劑量及短期大劑量口服螺內(nèi)酯可使血漿皮質(zhì)醇水平升高。

在本文納入的描述性分析的2篇唾液皮質(zhì)醇AUC的RCT研究中，除Cornelisse的研究[21]中有一亞組在螺內(nèi)酯干預(yù)后唾液皮質(zhì)醇AUC升高不顯著外，其余亞組的唾液皮質(zhì)醇AUC均顯著升高。另2篇唾液皮質(zhì)醇相關(guān)的自身對照試驗中，螺內(nèi)酯使用后的唾液皮質(zhì)醇水平升高不顯著，但血漿皮質(zhì)醇水平升高顯著[6，18]。出現(xiàn)上述差異，不排除是因唾液中游離皮質(zhì)醇濃度較低，故單個時間點的唾液皮質(zhì)醇水平差異不如同時間點的血漿皮質(zhì)醇水平差異明顯，不能達(dá)到有效的統(tǒng)計學(xué)差異，而當(dāng)以反映連續(xù)多個時間點唾液皮質(zhì)醇水平累計量的唾液皮質(zhì)醇AUC為統(tǒng)計分析指標(biāo)時，就顯示出顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。納入的1篇24 h尿游離皮質(zhì)醇相關(guān)的RCT研究中，使用螺內(nèi)酯后24 h尿游離皮質(zhì)醇水平較安慰劑組無明顯差異，考慮單次的24 h尿游離皮質(zhì)醇檢測波動較大，該研究尚缺乏足夠的說服力。未來亟需更多相關(guān)臨床研究揭示螺內(nèi)酯對唾液皮質(zhì)醇水平和24h尿游離皮質(zhì)醇水平的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)長期小劑量及短期大劑量口服螺內(nèi)酯可升高血漿皮質(zhì)醇水平，警示臨床上在給予患者螺內(nèi)酯等MR拮抗劑治療時，應(yīng)關(guān)注MR拮抗劑對皮質(zhì)醇水平的影響，以及可能出現(xiàn)的因皮質(zhì)醇水平升高而增加的糖脂代謝、骨代謝異常等風(fēng)險。