針刺聯(lián)合人參歸脾丸治療失眠心脾兩虛證的臨床療效觀察

趙金榮，朱 祥，嚴(yán)心波，劉小曼，楊 穎

（蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215129）

失眠，是臨床常見的睡眠功能異常，表現(xiàn)為睡眠-覺醒時(shí)間比值減小，發(fā)作頻率≥3 d/周，并持續(xù)1 個(gè)月以上，中醫(yī)學(xué)稱之為“不寐”[1]。隨著社會生活的壓力增大、城市夜間光照增加，失眠的發(fā)病率在城市中逐年上升，患病率估計(jì)在30%～50%[2]。長期失眠往往會影響情緒、學(xué)習(xí)、記憶等，甚至造成意識混亂、抑郁癥發(fā)生等[3]。因此，如何減少失眠引起的負(fù)面影響，提高生活質(zhì)量，已成為急需解決的關(guān)鍵問題。

國外一項(xiàng)失眠相關(guān)指南提到，藥物治療仍是常用的治療方法，大多數(shù)有失眠適應(yīng)證的催眠藥已被批準(zhǔn)用于短期使用（＜4 周），然而，催眠藥物的副作用，如夜間意識混亂、跌倒、藥物耐受和依賴，是無法避免的客觀存在，尤其是老年人由于多藥使用，可能會加重病情。這些都限制了催眠藥物的廣泛使用[4]。針灸療法和中藥療法是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的治療方法，因其安全有效而在臨床上被廣泛用于失眠治療。特別指出的是，針刺和中藥的聯(lián)合使用，集針刺和藥物優(yōu)勢于一身，更是受到中醫(yī)師的推崇，但是究竟哪種療效更有優(yōu)勢，目前臨床尚缺乏較為深入的規(guī)范的研究。因此，我們使用多種中醫(yī)療法，對心脾兩虛證失眠患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)針?biāo)幗Y(jié)合療效明顯優(yōu)于單一針刺或中藥口服的治療方法。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年7月—2020年12月來診的失眠病人中，中醫(yī)四診合參診斷為心脾兩虛證的患者，隨機(jī)選取40 例入組治療。男性9 例，女性31 例；年齡36～68 歲，平均為(48.38±12.84)歲；病程：2 個(gè)月～10 年，平均為(31.08±36.79)月。所有入組患者均簽署入組治療知情同意書，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會通過后開始治療。在治療開始前1 周停用所有助眠藥物，藥物清洗期結(jié)束后入組治療。由于觀察時(shí)間為2 周，整個(gè)治療期間未出現(xiàn)脫落病例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照八年制教材第3版《精神病學(xué)》中失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：①排除軀體疾病和精神障礙導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠；②主訴入睡困難、難以維持睡眠和睡眠質(zhì)量差；②睡眠紊亂每周至少發(fā)生3 次并持續(xù)1 個(gè)月以上；③日夜專注于失眠，過分擔(dān)心失眠的后果；④睡眠量和（或）質(zhì)的不滿意引起了明顯的苦惱或影響了社會及職業(yè)功能。

1.2.2 中醫(yī)診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照周仲瑛主編的新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》心系病證不寐篇，心脾兩虛型：失眠多夢，失眠健忘，神疲體倦，食納減少，或食后腹脹，面色少華，大便溏稀，舌質(zhì)淡，舌體胖，苔薄白，脈細(xì)弱。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70 歲，性別不限；③自愿接受治療方案并嚴(yán)格執(zhí)行者。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①凡是具有全身性疾病或內(nèi)臟疾病者及腫瘤患者；②由外界環(huán)境干擾引起失眠者；③年齡在18～70歲以外者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤精神病患者；⑥凡未按規(guī)定用藥、無法判斷療效或資料不全等影響療效和安全性判斷者。

1.2.5 中止試驗(yàn)（脫落）標(biāo)準(zhǔn)[5]：①試驗(yàn)過程中自行退出或未完成整個(gè)療程而影響療效評價(jià)者；②臨床試驗(yàn)中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)該中止試驗(yàn)，如暈針及其他不能耐受針灸治療者；③因其他原因不能完成試驗(yàn)者。

1.3 治療方法 40 例心脾兩虛證失眠患者，采用隨機(jī)分組方法。按SPSS 25.0將40 個(gè)數(shù)字隨機(jī)分配到4個(gè)組，每組10例，并將分組數(shù)字分別貼到相應(yīng)組別的文件袋上。按患者入選順序號依次按相應(yīng)組別入組治療。

1.3.1 針刺組：選穴：神門、百會。刺激方法：采用0.25 mm×40 mm毫針，捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，神門用補(bǔ)法，百會用平補(bǔ)平瀉法；留針20 min，中間行針2 次，每次1～2 min。穴位選擇及手法參照石學(xué)敏主編的普通高等教育十五國家級規(guī)劃教材《針灸學(xué)》。每日針刺 1 次，每周休息 1 d。

1.3.2 中藥組：口服人參歸脾丸（北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠生產(chǎn)）：每次1 丸，每日2 次。

1.3.3 針?biāo)幗M：針刺基礎(chǔ)上口服人參歸脾丸。

1.3.4 對照組：艾司唑侖片（常州四藥制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格1 mg×20 片，1 板/盒），每次1 mg，每日睡前服1 次。

四組均治療連續(xù)2 周后評價(jià)其臨床療效。

1.4 觀察量表 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburg sleep quality index, PSQI），睡眠障礙-失眠量表，睡眠質(zhì)量量表（sleep quality scale, SQS），漢密爾頓抑郁量表，漢密爾頓焦慮量表。

1.5 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中藥新藥治療失眠的臨床研究指導(dǎo)原則的療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：睡眠時(shí)間恢復(fù)正?；蛞归g睡眠時(shí)間在6 h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛；顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間增加3 h以上，睡眠深度增加；有效：癥狀減輕，睡眠時(shí)間較前增加不足3 h；無效：治療后失眠無明顯改善或反加重者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，量表評分組間比較采用單因方差分析檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前四組在年齡、病程方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。四組治療前后各量表評分及差值見表1、表2。

表1 四組治療前后各量表評分比較（分，±s，n＝10）

表1 四組治療前后各量表評分比較（分，±s，n＝10）

組別 治療前治療后PSQI 失眠量表 SQS 抑郁量表 焦慮量表 PSQI 失眠量表 SQS 抑郁量表 焦慮量表對照組 17.1±1.3 16.2±2.3 74.0±3.1 15.6±3.1 10.1±1.8 8.5±1.6 8.7±1.1 57.4±3.4 7.3±2.1 5.2±1.3針刺組 16.8±0.8 15.8±1.4 70.7±2.6 16.1±1.4 11.0±1.5 8.1±1.7 8.2±1.2 55.8±3.9 6.3±1.3 5.7±1.5中藥組 17.1±1.3 15.9±1.6 72.3±4.7 15.4±2.0 9.7±2.0 8.0±2.1 8.6±1.4 56.8±2.0 6.6±1.2 5.8±1.2針?biāo)幗M 16.7±1.2 16.1±1.4 72.7±2.6 15.1±2.6 10.5±2.0 6.0±1.5 5.1±1.2 44.9±2.5 5.7±1.7 4.4±0.8 F 0.322 0.114 1.615 0.323 0.916 4.412 19.947 37.497 1.718 2.645 P 0.809 0.951 0.203 0.808 0.443 0.012 0.000 0.000 0.181 0.064

表2 四組治療前后各量表評分差值比較（分，±s，n＝10）

表2 四組治療前后各量表評分差值比較（分，±s，n＝10）

組別 PSQI 失眠量表 SQS 抑郁量表 焦慮量表對照組 8.6±1.8 7.5±2.8 16.6±3.6 8.3±3.6 4.9±2.3針刺組 8.7±1.6 7.6±1.5 14.9±3.3 9.8±1.9 5.3±2.5中藥組 9.1±1.9 7.3±1.6 15.5±4.6 8.8±2.4 3.9±2.2針?biāo)幗M 10.7±2.0 11.0±2.1 27.8±2.7 9.4±3.0 6.1±2.4 F 2.767 7.380 28.485 0.553 1.500 P 0.056 0.001 0.000 0.649 0.231

就均值而言，針?biāo)幗M每個(gè)量表的改善程度都高于其他組（P＜0.05），而改善抑郁、焦慮方面針刺組及針?biāo)幗M更有優(yōu)勢，高于中藥組和對照組（P＜0.05）。

PSQI在四組間比較無差異，P＝0.056，接近于設(shè)定值0.05，推測樣本量不足，增大樣本量可能會出現(xiàn)遠(yuǎn)離0.05的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，總之，四組治療方式對PSQI改善無差別。失眠量表及SQS在四組間均有可比性，其中針?biāo)幗M均優(yōu)于其他各組，說明四組治療方式均能改善睡眠質(zhì)量，而針?biāo)幗M改善幅度更大。在改善抑郁、焦慮方面四組比較P＞0.05，臨床無可比性。

3 討論

3.1 針?biāo)幹委煴葐我恢嗅t(yī)方法治療更能改善失眠癥狀，提高睡眠質(zhì)量 失眠癥，病位在心，與脾、胃、肝、膽、腎相關(guān)?！鞍俨〗杂衅⑽杆ザ病?，故中老年人，氣虛血不行，加之社會壓力過大，思慮太過，氣血運(yùn)行更加不暢，而形成心脾兩虛證，可見失眠心脾兩虛病證的患者在中老年人群中多見。脾胃為氣血生化之源，氣血充，則心有所主；心脾又為母子關(guān)系，脾胃生化無源，子病及母，心血虧虛，心失所養(yǎng)，遂發(fā)為不寐。氣血不行，久病絡(luò)瘀，故虛中有瘀，治當(dāng)補(bǔ)益心脾，活血化瘀。

本文所論針?biāo)幗Y(jié)合是同時(shí)施以針刺和中藥的治療同一患者病證的方法，中國自古便用這種治療方法來治療復(fù)雜疾病。針?biāo)幗Y(jié)合可起雙重疊加作用，既可通過刺激體表腧穴來調(diào)暢氣機(jī)、通經(jīng)活絡(luò)而發(fā)揮外治作用，又可通過中藥內(nèi)服以滋補(bǔ)臟腑、化生氣血來發(fā)揮內(nèi)治作用，內(nèi)外同治，提高療效[6]。針?biāo)幝?lián)合治療比單獨(dú)針灸或單獨(dú)藥物治療更有效，這可能與針?biāo)幗Y(jié)合增效和協(xié)同原則有關(guān)，我們的研究驗(yàn)證了這一點(diǎn)。連續(xù)長時(shí)間針刺會使針刺效應(yīng)降低，而針?biāo)幝?lián)合運(yùn)用治療失眠，較單一藥物或單一針刺，療效更顯著，且副反應(yīng)、依賴性不明顯，臨床切實(shí)可行。

針?biāo)幗Y(jié)合的增效原則體現(xiàn)在針對本虛標(biāo)實(shí)的復(fù)雜證候?！凹苍谀c胃，非藥餌不能以濟(jì)，在血脈，非針刺不能以及”，失眠心脾兩虛證，氣血陰陽俱虛，理論上需甘藥緩圖，不能施針，而血脈淤滯，需針刺行血，故單純中藥治療補(bǔ)益心脾，氣血不活；單純針刺治療，氣血可活，但虛未能補(bǔ)。盡管隨著治療療程的延長，單純針刺后，通過活血通絡(luò)，絡(luò)通氣血行，心脾得以恢復(fù)或單純中藥治療后心脾兩臟氣血恢復(fù)，氣旺血行，最終心脾兩虛證候得以糾正，但所需時(shí)間和療程遠(yuǎn)比針?biāo)幗Y(jié)合治療方法要長得多，至少我們在2 周的治療周期內(nèi)沒發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象。

3.2 針刺治療可能比藥物治療更能改善抑郁焦慮情緒 失眠與抑郁、焦慮相互影響[7]：長期失眠易致焦慮、抑郁等精神障礙，而當(dāng)身體長期處于緊張和焦慮狀態(tài)時(shí)，又導(dǎo)致入睡困難、易醒或早醒。我們所選患者也均存在不同程度的焦慮和抑郁表現(xiàn)。針刺能夠改善抑郁焦慮狀態(tài)，緩解緊張情緒，許多研究[8-9]已經(jīng)證實(shí)針灸治療失眠伴抑郁和焦慮的有效性。百會穴為陰陽氣血之會，表里臟腑之會，有清熱開竅、健腦寧神、回陽升氣，平肝熄風(fēng)等作用。百會與大腦相連，針刺后能夠鎮(zhèn)靜安神、活血通經(jīng)。百會能安神補(bǔ)腦、寧心安神，為治療精神疾病的主要穴位，因此能改善抑郁焦慮狀態(tài)；神門為心經(jīng)所主，可調(diào)補(bǔ)心氣、舒暢神志，刺激神門穴能使神有所依，從而改善情志疾病。因此，我們針刺組選取百會、神門進(jìn)行針刺，結(jié)果顯示，在改善抑郁焦慮等精神神志方面，優(yōu)于中藥組。利用靜息態(tài)功能磁共振（rs-fMRI）評估，表明針刺可以調(diào)控情緒、改善腦區(qū)的功能活動以及增強(qiáng)腦功能網(wǎng)絡(luò)的功能連接[8]。

盡管通過均值比較，針刺似乎更能改善焦慮抑郁情緒，但單因素方差分析比較后，四組在改善抑郁、焦慮情緒方面差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與選取的病例數(shù)較少，量表評分存在主觀性差異相關(guān)。

3.3 PSQI量表評估四種干預(yù)方法，結(jié)果差異性不大 在失眠研究常用的評定量表中，PSQI是在失眠標(biāo)準(zhǔn)研究評估方案中推薦的全球睡眠和失眠癥狀的測量方法。PSQI評分反映了對一般睡眠質(zhì)量的主觀感知，由于地區(qū)人種及文化的不同，可能影響我們的結(jié)果的普遍性[10]。另外，盡管量表本身的使用對象是患者本人，但研究中仍需醫(yī)生來評定，違背了量表盲法原則，這些都直接影響結(jié)果的有效性評價(jià)。對PSQI評分影響最大的變量是HADS測量的抑郁和焦慮癥狀，即PSQI與心理癥狀，特別是抑郁和焦慮密切相關(guān)[10]，也就是說，如果患者存在抑郁或焦慮，那么用PSQI量表篩查失眠程度不夠準(zhǔn)確。因此，單一使用PSQI量表評估并不能真實(shí)反映失眠程度變化情況。

總之，我們經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，針?biāo)幹委煴葐渭兯幬锘騿渭冡槾讨委煾芨纳剖甙Y狀，提高睡眠質(zhì)量，原因可能是失眠受外界環(huán)境影響較大，綜合治療更能舒緩情緒，針刺治療比藥物治療更能改善抑郁焦慮情緒。研究中使用的PSQI量表無法做出四種干預(yù)方法的差別性結(jié)果，以后評估中尋求更客觀實(shí)用的量表成為一種需求。

本研究雖然通過常用的睡眠相關(guān)量表來評判針?biāo)幝?lián)合治療效果，獲得了一些可靠的結(jié)果，但由于存在病例數(shù)不足，未來尚需進(jìn)一步增加樣本量，并增加客觀的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)作為依據(jù)，進(jìn)一步研究針?biāo)幝?lián)合治療失眠的可靠性，及針?biāo)幝?lián)合治療失眠其他證型的臨床效果。