醫(yī)用生物膠治療青光眼術(shù)后濾過(guò)泡滲漏1例

董照陽(yáng) 魏偉

(1.南京市江寧中醫(yī)院眼科 南京 211100；2.江蘇省中醫(yī)院眼科 南京 210000)

資料患者男性，68歲。因“右眼發(fā)作性脹痛伴視物模糊1個(gè)月”入院，門診曾聯(lián)合應(yīng)用降眼壓藥物治療，眼壓控制不穩(wěn)定。患者有高血壓病史10多年。?？茩z查如下。右眼視力0.3，結(jié)膜混合充血，角膜尚透明，前房淺，瞳孔欠圓，直徑約5.5 mm，對(duì)光反應(yīng)消失，虹膜紋理可見節(jié)段性萎縮，晶狀體輕度混濁，眼底朦朧欠清，隱約見視盤邊界清，色偏淡，杯盤(C/D)為0.5，A/V為1:2，中心反光不清，眼壓為45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。左眼視力為0.5，除前房稍偏淺外，其他無(wú)明顯異常，眼壓為10 mmHg。前房角鏡下：右眼動(dòng)態(tài)下房角關(guān)閉超過(guò)1/2，左眼窄Ⅰ～Ⅱ。入院后經(jīng)藥物治療，右眼壓控制在20 mmHg左右。隨后以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，做小梁切除聯(lián)合虹膜根部切除術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后檢查右眼見結(jié)膜濾過(guò)泡扁平，前房淺。術(shù)后第4天行熒光素染色見溪流征(+)，位于2個(gè)結(jié)膜線結(jié)之間，滲漏點(diǎn)遠(yuǎn)離角膜緣，在球結(jié)膜瓣側(cè)切口處。相繼給予阿托品擴(kuò)瞳、棉片加壓包扎、黏彈劑前房成形、局部縫合治療均無(wú)效。

患者右眼經(jīng)B超檢查排除視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜脫離，眼壓為6 mmHg左右。于術(shù)后第10天，行醫(yī)用生物膠(北京康派特醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為噴涂型：0.3 mL/支。主要成分為α-氰基丙烯酸正丁酯，含有少量穩(wěn)定劑對(duì)苯二酚、甲苯黃酸、二氧化硫。用于手術(shù)切口接近皮膚表面邊緣的封閉，包括微創(chuàng)介入手術(shù)穿刺的封閉等)治療。操作在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，具體步驟：表面麻醉3次，常規(guī)消毒處理，開瞼器打開眼瞼，沖洗結(jié)膜囊，暴露滲漏點(diǎn)于最高位，減少滲漏點(diǎn)張力，將吸管頭連接醫(yī)用膠瓶體上，用棉簽蘸干滲漏點(diǎn)球結(jié)膜組織，快速均勻涂抹少許醫(yī)用膠，查看膠水分布、厚薄良好，滲漏點(diǎn)位于膠片中央，膠片和球結(jié)膜、縫線黏合緊密。膠片凝固后，涂妥布霉素地塞米松眼膏，加壓包扎術(shù)眼。圖1為用膠粘合后第3天的情況，前房加深，未見房水滲漏，溪流征(-)。

隨后查房發(fā)現(xiàn)右眼前房逐漸加深，濾過(guò)泡隆起，眼壓恢復(fù)在9～10 mmHg之間，膠片黏合良好，熒光素染色未見房水滲漏，溪流征(-)?；颊咴谛g(shù)后第15天出院。出院后第3天門診第1次復(fù)查，右眼前房稍淺，濾過(guò)泡隆起，眼壓為10 mmHg，發(fā)現(xiàn)膠片部分脫落，部分膠片黏合在線結(jié)上，與球結(jié)膜已分離，再次行熒光素染色未見房水滲漏，溪流征(-)，拆除球結(jié)膜縫線和膠片。于術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查，熒光素染色溪流征(-)，濾過(guò)泡良好，眼壓維持正常。圖2為拆除膠片和結(jié)膜縫線當(dāng)天，查看球結(jié)膜瓣愈合良好，染色未見房水滲漏。

圖1 膠片與縫線結(jié)膜黏合良好

圖2 拆除膠片與縫線染色陰性

討論青光眼術(shù)后濾過(guò)泡滲漏分為早期和晚期[1]，晚期滲漏[2]一般指的是6個(gè)月以后開始發(fā)生的。以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣早期滲漏高于以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，前者表現(xiàn)在3個(gè)方面：首先，是角膜邊緣處切口；其次，位于結(jié)膜瓣側(cè)切口處；再次，位于局部麻醉針孔和上直肌吊線針孔處。早期滲漏治療方法有局部加壓包扎、結(jié)膜縫合、黏彈劑前房成形、戴角膜接觸鏡、醫(yī)用膠水黏合等。賴飛明等[3]使用黏彈劑治療術(shù)后淺前房25例，其中結(jié)膜瓣滲漏有17例，總有效率為88%。馬英慧等[4]報(bào)道治療用繃帶鏡對(duì)早期結(jié)膜瓣滲漏有很好療效。錢莉等[5]用軟性角膜接觸鏡治療角膜緣處切口滲漏34例，較傳統(tǒng)棉片加壓包扎具有明顯優(yōu)勢(shì)。楊冬梅[6]報(bào)道用醫(yī)用膠治療術(shù)后早期滲漏1例取得成功。結(jié)合本例經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)用生物膠治療早期結(jié)膜瓣側(cè)切口濾過(guò)泡滲漏有明顯優(yōu)勢(shì)，但類似報(bào)道數(shù)量少，需要進(jìn)一步觀察療效。晚期滲漏主要表現(xiàn)為濾過(guò)泡菲薄易破損，或鞏膜瓣溶解壞死，多與局部使用抗代謝藥物有關(guān)。有報(bào)道自體結(jié)膜瓣修補(bǔ)術(shù)治療晚期菲薄蒼白濾過(guò)泡滲漏療效良好[7]，但遠(yuǎn)期容易發(fā)生高眼壓[8]，需要滴用減少房水生成的降眼壓藥物[9]。有學(xué)者做濾過(guò)泡切除結(jié)合結(jié)膜前移術(shù)[10]、羊膜移植術(shù)[11]和自體板層鞏膜瓣修補(bǔ)術(shù)[12]治療晚期經(jīng)保守治療無(wú)效的濾過(guò)泡滲漏，均取得較好效果。田強(qiáng)[13]使用氰基丙烯酸膠保守治療3例晚期薄壁囊狀濾過(guò)泡滲漏，均取得成功。但馮光強(qiáng)等[14]認(rèn)為，對(duì)于晚期無(wú)血管的濾過(guò)泡滲漏，應(yīng)用丙烯氰胺組織膠時(shí)要注意，有引起新的滲漏口風(fēng)險(xiǎn)，不推薦使用。

本例為術(shù)后早期濾過(guò)泡滲漏，發(fā)生在術(shù)后第4天，使用黏彈劑前房成形后失敗，再次縫合滲漏點(diǎn)也失敗。原因是球結(jié)膜水腫，組織脆弱，縫合處裂開，同時(shí)又增加了新的損傷。隨后嘗試醫(yī)用生物膠粘合結(jié)膜側(cè)切口滲漏處，觀察發(fā)現(xiàn)效果良好，一次性成功?；颊叱休p度異物感外，無(wú)其他副作用。該滲漏點(diǎn)遠(yuǎn)離角膜邊緣，角膜接觸鏡覆蓋不到滲漏區(qū)域，相比而言生物膠具有明顯優(yōu)勢(shì)。醫(yī)用生物膠可以快速粘合滲漏口，操作簡(jiǎn)單、方便無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉、容易成功，但需要今后更多樣本進(jìn)一步證實(shí)。晚期滲漏需要處理的濾過(guò)泡大多表現(xiàn)為無(wú)血管、菲薄、易破損，文獻(xiàn)報(bào)道使用醫(yī)用膠治療成功案例數(shù)量少，選擇手術(shù)方法的報(bào)道很多。此外，康派特形成的膠片偏硬，有增加醫(yī)源性滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)需要謹(jǐn)慎。