梔黃止痛散治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的療效及對(duì)損傷韌帶形態(tài)學(xué)的影響

齊秀春，孫楠，郭喜欽，韓崇濤，陳昕，程帥榜

(1.河南省中醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450000；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

急性踝關(guān)節(jié)扭傷是指72 h內(nèi)發(fā)生的踝關(guān)節(jié)扭傷，其中約80%為外側(cè)韌帶損傷，致傷原因多為運(yùn)動(dòng)損傷[1-2]。若治療不當(dāng)，輕者可能導(dǎo)致韌帶松弛，引發(fā)習(xí)慣性扭傷，重者易并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期腫痛，嚴(yán)重影響日常生活[3]。西醫(yī)治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷主要以患肢制動(dòng)、冰敷，口服或外用非甾體類抗炎藥物結(jié)合康復(fù)理療為主，但大多起效慢，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且長(zhǎng)期應(yīng)用非甾體抗炎藥有引發(fā)消化道和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性踝關(guān)節(jié)扭傷屬“傷筋”范疇，其病機(jī)為外力作用于踝關(guān)節(jié)局部，致經(jīng)脈受損，氣滯血瘀，不通則痛，表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙，治宜活血化瘀、消腫止痛[5]。中藥外敷治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷操作簡(jiǎn)單、療效較好，在臨床中應(yīng)用廣泛。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)活血化瘀中藥可減輕大鼠軟組織損傷局部炎癥[6]。

梔黃止痛散為河南省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，具有消腫止痛、活血化瘀、解毒涼血之效。外用敷貼藥物滲入腠理，貫通經(jīng)脈，較內(nèi)服藥物局部滲透更強(qiáng)。前期已被證實(shí)可有效減輕急性軟組織損傷患者局部疼痛和腫脹癥狀[7]，但對(duì)其治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷鮮有報(bào)道。本研究對(duì)急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者分別采用雙氯芬酸二乙胺軟乳膠劑及梔黃止痛散外敷，從療效、疼痛改善、損傷韌帶形態(tài)及功能等方面探究梔黃止痛散治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的可行性，以期為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年10月河南省中醫(yī)院門診收治且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的92例急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者作為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組46例。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究經(jīng)河南省中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理批件編號(hào)：1119-01)。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床骨傷科學(xué)》[9]中的急性踝關(guān)節(jié)扭傷標(biāo)準(zhǔn)確診：①有明確踝關(guān)節(jié)扭傷史；②局部腫脹、壓痛明顯，不能負(fù)重行走；③出現(xiàn)跛行、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙；④經(jīng)X線攝片檢查排除撕脫骨折、踝關(guān)節(jié)脫位。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中急性踝關(guān)節(jié)扭傷氣滯血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：局部壓痛，腫脹，痛有定處，伴青紫瘀斑，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；次癥：舌質(zhì)暗紫，有瘀斑，脈澀、弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合急性踝關(guān)節(jié)扭傷西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在22～43歲之間；③未應(yīng)用其他活血化瘀類藥物或止痛劑；④患者及家屬自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①需手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者；②患側(cè)有接觸性皮炎者；③嚴(yán)重心肝腎肺功能受損；④伴有嚴(yán)重心腦血管疾?。虎萑焉锘虿溉槠谂?；⑥伴有開放性損傷，凝血功能異常；⑦過敏體質(zhì)、皮膚破潰及不能耐受治療者。

2 方法

2.1 治療方法

2組均給予基礎(chǔ)對(duì)癥處理，參照《外踝韌帶損傷的中西醫(yī)結(jié)合治療專家共識(shí)》[11]，早期應(yīng)用非甾體類抗炎藥物，使用彈力繃帶纏繞足背至踝上，支具固定踝關(guān)節(jié)于功能位，配合功能性康復(fù)處理，強(qiáng)化平衡性訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)及踝關(guān)節(jié)周圍肌肉神經(jīng)控制訓(xùn)練。

對(duì)照組：在對(duì)癥處理基礎(chǔ)上，加用雙氯芬酸二乙胺軟乳膠劑(北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，50 g/支)，外涂于疼痛處，每次敷藥后輕柔按搓，促進(jìn)藥物滲透，3～4次/d，并抬高患肢。

觀察組：在對(duì)癥處理基礎(chǔ)上，加用梔黃止痛散外敷，梔黃止痛散組方：大黃30 g，天花粉20 g，黃柏20 g，梔子15 g，赤芍15 g，白芷15 g，赤小豆15 g，姜黃15 g，木香15 g，冰片10 g，研成細(xì)末，加適量蜂蜜調(diào)制成膏狀，涂于紗布上，外敷于患處，每3 d更換1次。

2組均治療2周。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 疼痛程度評(píng)估 治療前、治療3 d、治療1周、治療2周均采用視覺模擬評(píng)分表(Visual analogue scale，VAS)[12]評(píng)估2組患者患側(cè)疼痛程度的變化，VAS表評(píng)分范圍為0～10分，0分代表無(wú)痛，10分表示劇痛，用以描述患者自覺疼痛程度，分?jǐn)?shù)越高，代表患者自覺疼痛越明顯。

2.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前、治療3 d、治療1周、治療2周均采集外周肘靜脈血測(cè)定血超氧化物歧化酶(Superoxde dismutase，SOD)、丙二醛(Malondialdehyde，MDA)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-2(Fibroblast growth factors-2，F(xiàn)GF-2)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(Transforming growth factor-β1，TGF-β1)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(Matrix metalloproteinase-9，MMP-9)和白介素-1β(Interleukin-1β，IL-1β)。SOD活性水平采用鄰苯三酚自氧化法測(cè)定，MDA測(cè)定采用硫代巴比妥酸法測(cè)定，F(xiàn)GF-2、TGF-β1、MMP-9、IL-1β采用ELISA測(cè)定，檢測(cè)儀器為美國(guó)Awareness Stat Fax?2600全自動(dòng)酶標(biāo)儀，F(xiàn)GF-2、TGF-β1試劑盒購(gòu)自美國(guó)Sigma公司，MMP-9試劑盒購(gòu)自武漢博士德生物工程有限公司，IL-1β試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D公司，均嚴(yán)格按試劑使用說明操作。

2.2.3 踝關(guān)節(jié)功能、形態(tài)及皮膚不良反應(yīng) ①外踝尖踝關(guān)節(jié)周徑。治療前后均測(cè)定外踝尖踝關(guān)節(jié)周徑；赤腳足尖下垂，足背向小腿前面遠(yuǎn)離測(cè)定踝關(guān)節(jié)跖屈活動(dòng)度，足尖上抬，足背向小腿前面靠攏測(cè)定背伸活動(dòng)度，重復(fù)測(cè)定3次取均值。采用磁共振成像儀(德國(guó)西門子公司，AVANTO 1.5 T型)，8通道踝關(guān)節(jié)線圈，掃描患側(cè)踝關(guān)節(jié)，測(cè)定首診、治療3 d、治療1周及2周患側(cè)距腓前韌帶厚度與跟腓韌帶厚度[13]。②恢復(fù)情況。統(tǒng)計(jì)2組疼痛緩解時(shí)間及關(guān)節(jié)腫脹恢復(fù)時(shí)間。③踝關(guān)節(jié)功能。治療前后采用美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(American orthopedic foot ankle society，AOFAS)踝與后足功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者踝關(guān)節(jié)功能的變化[14]，量表包括疼痛(40分)、功能(50分)、對(duì)線(10分)等維度，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，表示踝關(guān)節(jié)功能改善越明顯。④皮膚不良反應(yīng)。記錄2組用藥期間皮膚不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[15]于療程結(jié)束依據(jù)急性踝關(guān)節(jié)扭傷氣滯血瘀證候改善情況評(píng)定療效，包括局部壓痛、腫脹、疼痛、紫青瘀血斑和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限5個(gè)方面，按嚴(yán)重程度分為0～4分，0分無(wú)，1分輕度，2分中度，3分重度，4分極重度，積分越高，表示癥狀越嚴(yán)重，并按治療前后癥狀積分變化評(píng)估療效，以尼莫地平法計(jì)算，即：(治療前癥狀積分-治療后癥狀積分)÷治療前癥狀積分×100%。顯效：局部壓痛、腫脹、疼痛及紫青瘀血斑消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限基本解除，積分值減少≥95%；有效：局部壓痛、腫脹、疼痛及紫青瘀血斑明顯減輕，踝關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有所改善，50%≤積分值減少<95%；無(wú)效：局部壓痛、腫脹、疼痛及紫青瘀血斑等癥狀及體征無(wú)明顯改善或有加重，踝關(guān)節(jié)功能無(wú)變化，積分值減少<50%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

3 結(jié)果

3.1 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分及療效比較

結(jié)果見表2～3。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

表3 2組患者臨床療效比較(n=46)

3.2 2組患者治療不同時(shí)間VAS評(píng)分比較

結(jié)果見圖1。

注：組內(nèi)比較，與治療前比較，**P<0.01，與治療3 d比較，△△P<0.01；與對(duì)照組比較，

3.3 2組患者治療不同時(shí)間實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

結(jié)果見圖2。

3.4 2組患者治療前后踝關(guān)節(jié)周徑及活動(dòng)度比較

結(jié)果見表4。

注：組內(nèi)比較，與治療前比較，**P<0.01，與治療3 d比較，△△P<0.01；與對(duì)照組比較，

表4 2組患者治療前后踝關(guān)節(jié)周徑及活動(dòng)度比較

3.5 2組患者治療前后不同時(shí)間踝關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)參數(shù)比較

結(jié)果見圖3。

注：組內(nèi)比較，與治療前比較，**P<0.01，與治療3 d比較，△△P<0.01；與對(duì)照組比較，

3.6 2組患者恢復(fù)情況比較

結(jié)果見表5。

表5 2組患者疼痛緩解時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹恢復(fù)時(shí)間比較

3.7 2組患者治療前后AOFAS評(píng)分比較

結(jié)果見表6。

表6 2組患者治療前后AOFAS評(píng)分比較

3.8 2組患者治療期間皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組出現(xiàn)皮膚瘙癢1例，皮疹1例；對(duì)照組皮膚瘙癢2例，皮膚發(fā)紅1例，2組皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(2=0.212，P>0.05)。

4 討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)將急性踝關(guān)節(jié)扭傷歸屬于“傷筋”范疇?！端貑枴の迮K生成篇》載：“筋者，皆屬節(jié)……宗筋束而利關(guān)節(jié)?！盵16]認(rèn)為筋為連接骨骼有形之物，是協(xié)助肢體完成各項(xiàng)活動(dòng)的基礎(chǔ)?！夺t(yī)宗金鑒》云：“跌打損傷之證，應(yīng)從血論，皮不破而內(nèi)損，多瘀血聚?！盵17]認(rèn)為跌打損傷之證，多累及氣血，氣滯血瘀、脈絡(luò)阻滯為其關(guān)鍵病機(jī)，治宜疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、散瘀止痛。中藥外敷是中醫(yī)治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷常用手段，姜仁建等[18]應(yīng)用中藥外敷治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷效果肯定，吳樂彬等[19]發(fā)現(xiàn)膏藥貼敷治療急性軟組織損傷較常規(guī)扶他林軟膏外敷更具優(yōu)勢(shì)。梔黃止痛散為我院院內(nèi)制劑，方中梔子、黃柏、姜黃、大黃為君藥，有涼血解毒，行氣活血之效；赤芍、赤小豆、天花粉、白芷為臣藥，可消腫散瘀止痛；木香為佐藥，可行氣通滯，助氣行血行；冰片為使藥，芳香開竅，助藥物滲透，通經(jīng)滲內(nèi)，直達(dá)病所，全方相輔相成，共奏消腫止痛、活血化瘀之效。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、踝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，而對(duì)照組仍有15.22%的患者療程結(jié)束后，踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀無(wú)明顯改善，踝關(guān)節(jié)功能未恢復(fù)正常。同時(shí)觀察組血抗氧化因子SOD活性上升，氧化應(yīng)激產(chǎn)物MDA降低，炎癥因子IL-1β水平下降，且改善情況優(yōu)于對(duì)照組，表明梔黃止痛散更能激活機(jī)體抗氧化活性，清除氧自由基，減輕脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，改善關(guān)節(jié)炎癥。現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，梔子有效成分有抗氧化、抗炎解熱、抑制血栓形成等功效，同時(shí)可促進(jìn)血管內(nèi)膜修復(fù)[20]；冰片可止痛、殺菌，提升藥物滲透力[21]；白芷揮發(fā)油可抑制皮膚過敏反應(yīng)[22]。以上藥物有效成分皆可減輕急性踝關(guān)節(jié)扭傷后患者的疼痛程度，促進(jìn)局部腫脹消退，進(jìn)而優(yōu)化療效，改善病情。

通常踝關(guān)節(jié)扭傷后受機(jī)械應(yīng)力較大的韌帶區(qū)域厚度增加、膠原纖維細(xì)胞數(shù)量增加，彈性纖維降低，氧自由基釋放增多，線粒體負(fù)荷增加，細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)及功能破壞，進(jìn)一步破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞及功能，造成彈性纖維降解、膠原纖維增加，導(dǎo)致FGF-2、TGF-β1、MMP-9過表達(dá)，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)合成，導(dǎo)致扭傷區(qū)域韌帶病理進(jìn)展，造成韌帶肥厚、鈣鹽沉積。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組距腓前韌帶厚度、跟腓韌帶厚度均降低，觀察組損傷韌帶厚度降低幅度、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)功能改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，F(xiàn)GF-2、TGF-β1、MMP-9因子水平較對(duì)照組明顯下降，表明梔黃止痛散外敷更利于急性踝關(guān)節(jié)損傷患者韌帶修復(fù)，其機(jī)理可能與調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、分化、細(xì)胞外基質(zhì)合成相關(guān)。

綜上所述，梔黃止痛散治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的療效肯定，可拮抗損傷局部過氧化反應(yīng)，減輕機(jī)體膠原纖維損傷及炎癥反應(yīng)，改善損傷韌帶形態(tài)學(xué)，縮短疼痛及腫脹恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但本研究樣本數(shù)量有限，且納入病例均為Ⅰ～Ⅱ度急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者，尚存在一定的局限性，后期需進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量進(jìn)行大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照研究。