加速康復(fù)外科模式在先天性脊柱側(cè)凸患者圍手術(shù)期治療中的應(yīng)用研究

劉昊楠 張學(xué)軍 李多依 趙夢奇 張瀚文 郭 東 白云松 祁新禹 石海霞

先天性脊柱側(cè)凸是兒童常見的脊柱畸形，主要由椎體發(fā)育異常所致，包括椎體形成不良、分節(jié)障礙和混合畸形等類型，發(fā)病率約為1/1 000[1]。先天性脊柱側(cè)凸由于存在較高的畸形進(jìn)展風(fēng)險，因此多數(shù)患者需盡早接受手術(shù)治療。脊柱后路截骨矯形植骨融合內(nèi)固定術(shù)是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)方式，該術(shù)式雖然能夠有效矯正畸形，重建脊柱力線，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中失血多，因而手術(shù)風(fēng)險也較高[2,3]。近年來為減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，提高患者手術(shù)耐受能力，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)技術(shù)的臨床應(yīng)用逐漸增多[4,5]。目前ERAS主要應(yīng)用于成人骨科領(lǐng)域，在小兒骨科尤其是脊柱畸形方面鮮有報道。本研究旨在探討ERAS在兒童先天性脊柱側(cè)凸患者圍術(shù)期的治療效果及臨床應(yīng)用的可行性。

材料與方法

一、病例收集標(biāo)準(zhǔn)

納入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院2020年7～10月期間接受治療的患者為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡2～18歲； ②主要診斷為先天性脊柱側(cè)凸； ③手術(shù)方式為脊柱后路截骨矯形植骨融合內(nèi)固定術(shù)； ④無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀； ⑤未合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①患者脊柱腫瘤或骨折； ②合并嚴(yán)重的椎管內(nèi)異常，需同期行手術(shù)治療； ③存在認(rèn)知功能障礙或無法交流、配合； ④既往曾行脊柱手術(shù)。納入研究的患者圍手術(shù)期均以ERAS模式進(jìn)行管理。按照上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入30例患者，其中3例因術(shù)后螺釘切割二次手術(shù)或胸腔積液剔除，因此本組共27例完成研究。

二、ERAS模式

(一)入院管理

①術(shù)前宣教：患者入院后由主管護(hù)士對患者家長進(jìn)行宣教，并向其說明需配合完成的工作如患者飲食飲水管理、一般狀況的記錄等； ②營養(yǎng)評估：采用STAMP量表評估患者營養(yǎng)狀態(tài)及營養(yǎng)風(fēng)險，所有患者給予高蛋白飲食[6]。

(二)術(shù)前措施

①術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前檢查，必要時請麻醉科、內(nèi)科等相關(guān)科室會診。②飲食、飲水管理：術(shù)前1日晚10點(diǎn)左右進(jìn)食，以碳水化合物和牛奶為主；口服含糖飲品(清質(zhì)、無渣)維持糖耐量，5～10 mL/kg，總量≤400 mL。所有患者術(shù)日晨6點(diǎn)口服含糖飲品(5 mL/kg，總量≤200 mL)之后不再進(jìn)食。開臺手術(shù)患者除抗生素外不再額外補(bǔ)液。非開臺手術(shù)患者若等待手術(shù)時間較長，可酌情每2 h口服含糖飲料一次(量同前)，術(shù)前2 h禁飲；若難以估算等待時間，則在術(shù)日晨8點(diǎn)再次口服含糖飲品后2 h靜脈補(bǔ)液。③術(shù)前給予抗生素輸注。

(三)入手術(shù)室后措施

①調(diào)高手術(shù)室室溫，注意患者保暖。②超前鎮(zhèn)痛：患者麻醉后肛門塞入布洛芬栓劑1～2支。③優(yōu)化麻醉措施：合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥及肌松藥，保證術(shù)后患者快速蘇醒，無麻醉殘留效應(yīng)。④優(yōu)化術(shù)中補(bǔ)液方案：實(shí)時監(jiān)測體液波動，及時調(diào)整補(bǔ)液，限制液體輸入。⑤鎮(zhèn)痛：術(shù)畢切口局部浸潤麻醉(利多卡因、羅哌卡因聯(lián)用)，并配以鎮(zhèn)痛泵。⑥減少傷口引流管的留置。

(四)術(shù)后措施

①飲食、飲水管理：術(shù)后清醒、無惡心嘔吐即可進(jìn)水，飲水量每30 min不超過20 mL，若患者耐受可則2 h后進(jìn)少量流食；術(shù)后6 h后增加飲食、飲水量，次日增加蛋白質(zhì)攝入量，術(shù)后每日由家長估算進(jìn)食量(占正常飲食的百分比)； ②術(shù)后補(bǔ)液：限制液體輸入，根據(jù)術(shù)前及術(shù)中出入量估算輸液量，可根據(jù)患者病情酌情調(diào)整； ③手術(shù)次日盡早拔除尿管； ④鎮(zhèn)痛：術(shù)后常規(guī)口服布洛芬3～4天(Q8h)，小年齡患者難以口服，可改用栓劑塞肛，醫(yī)護(hù)人員定期評估患者疼痛程度，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛時可酌情使用曲馬多。

三、手術(shù)方法

患者均采用脊柱后路截骨、椎體間及后外側(cè)植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合的手術(shù)方式，術(shù)中全程體感及運(yùn)動誘發(fā)電位監(jiān)測，常規(guī)行自體血回收。手術(shù)創(chuàng)傷小的患者(如單節(jié)段半椎體切除)術(shù)畢均未放置引流管，手術(shù)創(chuàng)傷較大者則留置引流管。術(shù)后予抗炎治療，血色素偏低者予輸血治療。術(shù)后3～5天復(fù)查全脊柱X線片。

四、評價指標(biāo)

由醫(yī)護(hù)人員共同評價治療效果?；颊呷胧中g(shù)室后測血糖1次，術(shù)后3天內(nèi)定時(Tid)測量血糖。術(shù)后5天定時(Tid)評估患者疼痛，≤7歲者采用FALCC評分，>7歲者采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)，記錄患者疼痛評分的最高值和平均值[7]。記錄患者圍手術(shù)期補(bǔ)液量、術(shù)后5天體溫、術(shù)后3天C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)和白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)等指標(biāo)。統(tǒng)計患者肛門排氣時間、飲食恢復(fù)情況、住院時間及并發(fā)癥。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

住院期間無一例發(fā)生心腦血管意外、呼吸衰竭、神經(jīng)損傷、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。6例行腰椎截骨，21例行胸椎截骨?；颊咂骄中g(shù)時間(252.6±126.6)min，手術(shù)節(jié)段3(2，6)個，置入螺釘4(4，12)枚，術(shù)中平均失血量(524.8±607.3)mL，約占總血容量的27.6%?；颊咝g(shù)后平均Cobb角(9.8±12.1)°，側(cè)彎矯正率77.9%，術(shù)后無一例輸血。患者平均住院時間(12±2.3)天，術(shù)后住院時間(6.3±1.0)天。

二、飲食和液體管理

術(shù)前夜間各有2例拒絕飲食或口服含糖飲品，術(shù)日當(dāng)天患者均口服含糖飲品，平均(175±118.8)mL，術(shù)前患者平均補(bǔ)液量(121.4±67.0)mL。患者均在術(shù)后2 h內(nèi)飲水，平均(152.4±90.6)mL，22例(81.5%)術(shù)后早期進(jìn)食，但有5例拒絕飲食。手術(shù)當(dāng)天患者飲食量約占正常飲食的11.1%，術(shù)后第5天增加至88.5%，見表1?；颊咝g(shù)后當(dāng)日補(bǔ)液量(748.1±187.8)mL，術(shù)后第3天26例(96.3%)患者除抗生素外不需額外補(bǔ)液。圍手術(shù)期患者禁食水時間為(9.0±3.5)h，5例(18.7%)術(shù)后當(dāng)日肛門排氣，14例(51.9%)術(shù)后第1天肛門排氣。

三、疼痛評分

患者術(shù)后疼痛程度均較低，術(shù)后3天內(nèi)平均疼痛評分明顯低于最大疼痛評分(P<0.05)，說明3天內(nèi)患者疼痛程度有一定波動，3天后則較為穩(wěn)定。通過兩兩比較發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后第1天、第2天以及術(shù)后第2天、第3天疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后第3天疼痛評分明顯低于術(shù)后第1天(P<0.05)，說明通過多模式鎮(zhèn)痛可以逐步、穩(wěn)定緩解患者疼痛，并能有效防止去除止痛泵(術(shù)后2天)后引起的疼痛加劇。本組無一例因爆發(fā)性疼痛使用曲馬多。見表1。

四、體溫和血糖

患者術(shù)后2天的平均體溫明顯高于術(shù)后3～5天(P<0.05)，其中3例術(shù)后2天內(nèi)體溫超過38.5℃。患者入室后平均血糖(6.6±1.7)mmol/L，44.4%(12/27)出現(xiàn)高血糖(>6.1 mmol/L)。術(shù)前和術(shù)后3天的平均血糖差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，圍手術(shù)期血糖相對平穩(wěn)。開臺手術(shù)與非開臺手術(shù)患者術(shù)前發(fā)生高血糖的比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(33.3%vs.26.6%，P>0.05)。

五、應(yīng)激和炎癥指標(biāo)

患者術(shù)后第1天和第3天的IL-6水平分別為102.2 pg/mL和18.5 pg/mL，CRP水平分別為20.7 mg/L和36.2 mg/L。相關(guān)性分析顯示患者IL-6水平與術(shù)前血糖(P=0.034)、術(shù)后當(dāng)日疼痛評分(P=0.05)、術(shù)后進(jìn)食量(P=0.039)相關(guān)；CRP水平與STAMP評分(P=0.027)、術(shù)后補(bǔ)液量(P=0.04)、術(shù)后平均體溫(P=0.019)和最高體溫(P=0.01)相關(guān)。

表1 患者手術(shù)后一般情況(x±s)Table 1 General postoperative profiles(x±s)飲食量(%)a平均疼痛評分(分)最大疼痛評分(分)平均體溫(℃)平均血糖(mmol/L)術(shù)后第1天30.8±17.22.2±1.53.1±1.637.2±0.356.9±1.1術(shù)后第2天45.5±16.71.4±1.32.2±1.637.2±0.407.2±1.1術(shù)后第3天67.9±19.90.9±0.91.3±1.036.9±0.367.1±0.5術(shù)后第4天77.3±22.70.5±0.60.9±0.836.8±0.32-術(shù)后第5天88.5±13.50.2±0.40.3±0.536.7±0.30- 注 a:由家長估算術(shù)后每日飲食量占患者正常飲食量的百分比

六、并發(fā)癥

術(shù)后共7例(8人次)出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后當(dāng)日2例出現(xiàn)輕度腹痛或腹脹，1例同時發(fā)生腹痛、腹脹，1例出現(xiàn)惡心，均未給予特殊處理，次日均好轉(zhuǎn)。1例手術(shù)次日出現(xiàn)顏面水腫，對癥治療后好轉(zhuǎn)。無一例發(fā)生嗆咳、誤吸、傷口感染、嘔吐等并發(fā)癥。

討 論

ERAS的基本理念是圍手術(shù)期采取一系列優(yōu)化措施，聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作，減少手術(shù)患者生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的。其具體內(nèi)容包括：術(shù)前宣教和評估；優(yōu)化麻醉和圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛；應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)；減少圍手術(shù)期禁食水時間；合理營養(yǎng)支持；減少不必要的置管；強(qiáng)化術(shù)后早期活動和腸內(nèi)營養(yǎng)等[8]。骨科領(lǐng)域ERAS最早應(yīng)用于關(guān)節(jié)外科，近年來脊柱外科、創(chuàng)傷骨科的相關(guān)研究也逐年增多[4,9,10]。

目前兒科ERAS的開展遠(yuǎn)滯后于成人，主要與兒童病情評估困難、依從性差、難以配合圍手術(shù)期管理、解剖差異大、麻醉及有創(chuàng)操作困難以及藥物使用受限等因素有關(guān)[11]。近年來隨著ERAS理念的推廣，小兒外科相關(guān)研究也逐年增多[12]。相比于成人，以往兒童ERAS的應(yīng)用措施相對較少，2015年Shinnick等[13]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)兒童ERAS平均納入5.6項(xiàng)措施，遠(yuǎn)低于成人的23.8項(xiàng)。考慮到以往研究的缺陷，2018年Short[14]參考成人ERAS措施后制定了兒童腸道手術(shù)的ERAS專家指南，主要措施包括19項(xiàng)，是目前證據(jù)等級較高的兒童ERAS研究。然而，不同病種的ERAS納入項(xiàng)目并不完全一致。脊柱畸形手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多，患者圍手術(shù)期處于較強(qiáng)的應(yīng)激狀態(tài)，因此，我們對各項(xiàng)納入措施進(jìn)行了一定的修改。本研究共納入15項(xiàng)措施，與Short等[14]的研究相比有11項(xiàng)相似，如減少禁食水時間、早期拔出尿管等；但其他項(xiàng)目有所不同，如Short等[14]推薦患者早期下地活動，而本組患者早期需臥床休息，以免發(fā)生內(nèi)固定切割、斷裂等并發(fā)癥。與成人脊柱外科相比，兒童脊柱畸形患者圍手術(shù)期ERAS的具體措施存在一定差異，成人ERAS術(shù)前宣教主要針對的是患者及其家屬，目的在于緩解緊張情緒，提高依從性[9]。由于兒童年齡小，認(rèn)知能力差，住院期間的護(hù)理主要由家長承擔(dān)，因此宣教對象主要是患者家長。Jawahar等[15]認(rèn)為兒童ERAS的療效與術(shù)前宣教密切相關(guān)，因此尤其強(qiáng)調(diào)對患者家長的入院教育。此外，多數(shù)成人脊柱外科患者營養(yǎng)狀態(tài)良好，但許多先天性脊柱側(cè)凸患者可能存在發(fā)育障礙、營養(yǎng)狀態(tài)差等情況，因此我們在入院時對患者營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)約80%的患者存在不同程度的營養(yǎng)風(fēng)險。由于脊柱矯形手術(shù)創(chuàng)傷較大，即便患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)正常，術(shù)后也可能出現(xiàn)低蛋白血癥，因此本組患者術(shù)前均給予高蛋白飲食以減少營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。

優(yōu)化圍手術(shù)期飲食管理、減少禁食水時間是ERAS的主要內(nèi)容之一。近年來多項(xiàng)研究結(jié)果提示兒童和成人術(shù)前2 h可口服清飲料，術(shù)前6 h可進(jìn)食淀粉類固體食物[16]。目前成人術(shù)前飲食管理已基本達(dá)成共識：術(shù)前10 h飲用800 mL飲料，術(shù)前2 h飲用≤400 mL飲料[16]。由于兒童存在個體差異，因此需按體重進(jìn)飲。由于清水不能提供能量，對機(jī)體代謝無明顯影響，因此我們術(shù)前囑患者口服含糖飲品。文獻(xiàn)報道術(shù)前口服含糖飲品可改善患者代謝狀態(tài)，有助于減少口渴、饑餓等不適感及蛋白質(zhì)丟失，改善肌肉功能受損，減輕炎癥反應(yīng)等。本研究應(yīng)用的含糖飲品主要為運(yùn)動飲料，多數(shù)患者依從性較好，但有2例拒絕飲用。實(shí)際上ERAS對術(shù)前飲品要求為清飲料即可，包括清水、糖水、無渣果汁、碳酸類飲料等，因此醫(yī)生可根據(jù)患者喜好選擇適宜的飲品，以提高其依從性[16]。此外，術(shù)前飲食我們主要選擇易消化的碳水化合物和牛奶，油脂類食物由于胃排空時間較長，因此不推薦應(yīng)用。值得注意的是，由于部分兒童機(jī)體發(fā)育不完全、體質(zhì)差，術(shù)前容易發(fā)生呼吸道感染、過敏、發(fā)熱等情況，因此為方便手術(shù)順序安排，我們沒有安排患者術(shù)日晨起進(jìn)食，而是通過含糖飲品補(bǔ)充能量。通過上述方法，患者術(shù)前補(bǔ)液量可明顯減少，多數(shù)患者除抗生素外僅需少量補(bǔ)液。

近年來術(shù)后盡早恢復(fù)患者進(jìn)食水已成為共識，文獻(xiàn)報道早期恢復(fù)進(jìn)食不會增加患者不良事件的發(fā)生風(fēng)險，且有助于促進(jìn)早期康復(fù)[17]。臨床工作中判斷患者能否進(jìn)食水存在一定困難，我們采取的措施包括： ①優(yōu)化麻醉措施，減少術(shù)后麻醉遺留效應(yīng)，患者出手術(shù)室前盡量保持相對清醒狀態(tài)； ②回到病房后主管醫(yī)師根據(jù)Steward蘇醒評分表判斷患者清醒情況[18]； ③如評分不符合，以大年齡患者能夠回答簡單的問題(如算數(shù)測試)，小年齡患者無明顯惡心嘔吐、可辨識父母，有飲水要求。通過上述方法本研究多數(shù)患者在術(shù)后當(dāng)日即可進(jìn)食水，有效促進(jìn)了胃腸道功能的恢復(fù)，本組中有19例(70.4%)的患者術(shù)后1 d即恢復(fù)排氣，無一例因早期進(jìn)食水發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，說明該措施安全、有效。此外，由于ERAS模式減少了患者禁食水時間，因此我們術(shù)后采用限制性補(bǔ)液的方法，有效減少了患者的補(bǔ)液量，且血糖維持在相對穩(wěn)定水平，患者沒有因應(yīng)激反應(yīng)或過度輸液導(dǎo)致明顯血糖升高或波動。

多模式鎮(zhèn)痛是ERAS的重要內(nèi)容，其主要依賴于不同藥物的協(xié)同作用，包括非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs)、阿片類藥物、神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物、椎管內(nèi)阻滯和局部擴(kuò)大麻醉等，其中NSAIDs藥物是圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的主要藥物[19]。由于兒童用藥限制，能夠使用的藥物患者群體十分有限，布洛芬是少數(shù)不良反應(yīng)少、安全證據(jù)多的兒童用藥之一。研究表明疼痛能夠影響患者的凝血和免疫功能，加重炎性反應(yīng)，改變睡眠節(jié)律并影響激素的分泌，因此有效的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛十分重要[20]。本研究采用的多模式鎮(zhèn)痛包括超前鎮(zhèn)痛(布洛芬)、術(shù)中局麻藥局部浸潤、術(shù)后NSAIDs(布洛芬)及阿片類藥物(鎮(zhèn)痛泵)聯(lián)合應(yīng)用，術(shù)后患者疼痛基本維持在較低的水平，尤其在去除止痛泵后，患者未出現(xiàn)疼痛加重或爆發(fā)性疼痛。良好的鎮(zhèn)痛效果可能與以下因素相關(guān)： ①NSAIDS藥物減少了炎癥因子對外周神經(jīng)的刺激； ②阿片類藥物抑制了中樞性疼痛； ③局麻藥浸潤可維持10～12小時的止痛效果； ④超前鎮(zhèn)痛可有效減少周圍性和中樞性痛覺過敏，降低脊髓的痛覺敏化。此外，布洛芬外還具有解熱效果，因此患者術(shù)后體溫穩(wěn)定，僅3例出現(xiàn)體溫升高。

ERAS的核心內(nèi)容是減少患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，IL-6和CRP是反映應(yīng)激水平的主要指標(biāo)[21]。本研究發(fā)現(xiàn)患者IL-6水平主要與術(shù)前血糖、術(shù)后疼痛評分和進(jìn)食量相關(guān)；CRP水平則與STAMP評分、術(shù)后補(bǔ)液量和體溫相關(guān)。兩者均與手術(shù)節(jié)段、出血量、手術(shù)時間無關(guān)，說明通過ERAS模式緩解疼痛、促進(jìn)早期進(jìn)食、減少補(bǔ)液、維持血糖和體溫穩(wěn)定等能夠有效緩解患者應(yīng)激反應(yīng)。臨床工作中ERAS的各項(xiàng)措施實(shí)際上是相輔相成的整體，每一項(xiàng)措施都會對整體療效產(chǎn)生影響。如良好的鎮(zhèn)痛能夠減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，有助于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進(jìn)患者飲食；反之，早期進(jìn)食水又能夠減少患者因煩躁、不適等情緒導(dǎo)致的主觀性疼痛。Gustafsson等[22]發(fā)現(xiàn)ERAS項(xiàng)目完成越多，患者依從性越好，則治療效果越好。因此，我們認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)協(xié)同配合，根據(jù)患者具體情況制定個體化的治療方案，盡量完成ERAS所包含的各項(xiàng)措施，以提高圍手術(shù)期管理水平。

綜上所述，兒童脊柱畸形手術(shù)患者應(yīng)用ERAS模式能夠改善圍手術(shù)期管理水平、提高治療效果，是安全有效的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。兒童ERAS的基本原則雖然與成人類似，但部分措施存在一定差異，需根據(jù)患者的具體情況制定個體化的方案，才能更好地為患者服務(wù)。