經(jīng)幕下小腦上入路切除兒童松果體區(qū)腫瘤的臨床效果分析

沈志鵬 張文博 石武杰 翁建彬 章培良 林 超 王 寧

松果體區(qū)腫瘤具有高度病理學(xué)異質(zhì)性及治療異質(zhì)性，隨著顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，尤其是隨著經(jīng)幕下小腦上入路、枕下小腦幕入路等術(shù)式的不斷改進(jìn)與成熟，外科手術(shù)在松果體區(qū)這一顱腔深處腫瘤的治療上逐漸占據(jù)重要地位，多數(shù)學(xué)者建議該區(qū)域腫瘤應(yīng)首選手術(shù)治療[1-3]。多學(xué)科、個(gè)體化的治療方案可使臨床結(jié)果不斷改善，安全有效的手術(shù)方案可使患者獲得最大精確度的病理學(xué)診斷[4]。但是兒童松果體區(qū)腫瘤患者的治療與成人不同，大劑量全腦、全脊髓放射治療會(huì)極大損傷兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響患者的生長(zhǎng)發(fā)育。因此，對(duì)于兒童松果體區(qū)腫瘤往往會(huì)減少放射劑量而聯(lián)合化學(xué)治療[3,5]。神經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)根據(jù)腫瘤位置的不同而選擇不同的手術(shù)入路，經(jīng)幕下小腦上入路作為經(jīng)典的手術(shù)入路，盡管為松果體區(qū)腫瘤提供了極佳的視野暴露，但天幕阻擋了上方與側(cè)面的視野，導(dǎo)致腫瘤上極難以切除，因此該入路有其對(duì)應(yīng)的解剖適應(yīng)證[6]。本文著眼于經(jīng)幕下小腦上入路手術(shù)治療的兒童松果體區(qū)腫瘤，探究這些患者的臨床效果與預(yù)后。

材料與方法

一、臨床資料

本研究符合赫爾辛基宣言，且經(jīng)過(guò)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。2015年1月至2020年1月共納入35例兒童松果體區(qū)腫瘤患者進(jìn)入研究。男性27例，平均年齡82.4個(gè)月；女性8例，平均年齡73.4個(gè)月。純生殖細(xì)胞瘤13例，平均腫瘤體積6.48 cm3；畸胎瘤10例(成熟畸胎瘤3例，未成熟畸胎瘤7例)，平均腫瘤體積11.81 cm3；松果體母細(xì)胞瘤6例，平均腫瘤體積8.08 m3；混合性腫瘤2例，平均腫瘤體積14.24 cm3；非典型畸胎瘤樣/橫紋肌樣瘤2例，平均腫瘤體積13.24 cm3；星型細(xì)胞瘤1例，腫瘤體積8.93 cm3；內(nèi)胚竇瘤1例，腫瘤體積20.20 cm3。詳見(jiàn)表1。

表1 松果體區(qū)腫瘤患者基線數(shù)據(jù)Table 1 Baseline data of patients with pineal tumors患者月齡(月)性別腫瘤類(lèi)型臨床表現(xiàn)腫瘤體積(cm3)腦積水轉(zhuǎn)移隨訪時(shí)長(zhǎng)及結(jié)局1135女生殖細(xì)胞瘤頭痛,嘔吐2.84無(wú)無(wú)4年4個(gè)月,生存249男未成熟畸胎瘤頭痛,嘔吐7.80無(wú)無(wú)4年,生存348男松果體母細(xì)胞瘤頭痛,嘔吐,視通路障礙15.75有無(wú)2年2個(gè)月,生存443男未成熟畸胎瘤嘔吐,視通路障礙10.70有無(wú)4年8個(gè)月,生存58男生殖細(xì)胞瘤嘔吐11.89有無(wú)1年8個(gè)月,生存660男未成熟畸胎瘤頭痛,嘔吐,意識(shí)障礙9.18有無(wú)3年,生存774男成熟畸胎瘤頭痛,肢體運(yùn)動(dòng)障礙9.30有無(wú)3年5月,生存860女松果體母細(xì)胞瘤頭痛,肢體運(yùn)動(dòng)障礙7.13有有隨訪至第13個(gè)月死亡923男AT/RT意識(shí)障礙,肢體運(yùn)動(dòng)障礙11.60有無(wú)隨訪至第6個(gè)月死亡1040男未成熟畸胎瘤頭痛3.20無(wú)無(wú)2年5個(gè)月,生存11125男生殖細(xì)胞瘤頭痛,嘔吐1.05有無(wú)1年6個(gè)月,生存12113男生殖細(xì)胞瘤頭痛,肢體運(yùn)動(dòng)障礙4.60有無(wú)11個(gè)月,生存13140男生殖細(xì)胞瘤嘔吐5.60有無(wú)4年9個(gè)月,生存1461男成熟畸胎瘤性早熟4.08無(wú)無(wú)3年,生存1510男松果體母細(xì)胞瘤意識(shí)障礙1.34有無(wú)2年2個(gè)月,生存16182男生殖細(xì)胞瘤頭痛16.63有無(wú)1年,生存1795男生殖細(xì)胞瘤+畸胎瘤頭痛,嘔吐,視通路障礙28.20有無(wú)1年6個(gè)月,生存18100男松果體母細(xì)胞瘤頭痛,嘔吐1.26有無(wú)8個(gè)月,生存1940女星型細(xì)胞瘤視通路障礙,肢體運(yùn)動(dòng)障礙8.93有無(wú)2個(gè)月,生存2026女AT/RT意識(shí)障礙14.88有無(wú)隨訪至第3個(gè)月死亡2112男未成熟畸胎瘤意識(shí)障礙,視通路障礙6.86有無(wú)1年7個(gè)月,生存22108男生殖細(xì)胞瘤+畸胎瘤意外發(fā)現(xiàn)0.28無(wú)無(wú)1年4個(gè)月,生存2354男內(nèi)胚竇瘤頭痛,嘔吐20.20有有隨訪至第12個(gè)月死亡24126男生殖細(xì)胞瘤嘔吐,視通路障礙9.83有無(wú)9個(gè)月,生存25211男生殖細(xì)胞瘤頭痛,嘔吐,視通路障礙2.03無(wú)無(wú)5個(gè)月,生存26110男未成熟畸胎瘤嘔吐,視通路障礙22.72有無(wú)2年,生存2783女松果體母細(xì)胞瘤頭痛,嘔吐12.00有無(wú)10個(gè)月,生存28118男生殖細(xì)胞瘤視通路障礙10.16有無(wú)1年2個(gè)月,生存2912男生殖細(xì)胞瘤頭痛,嘔吐,視通路障礙2.51無(wú)無(wú)5個(gè)月,生存30102男未成熟畸胎瘤嘔吐,視通路障礙21.18有無(wú)2年2個(gè)月,生存3126女松果體母細(xì)胞瘤頭痛,嘔吐11.00有無(wú)11個(gè)月,生存3281男成熟畸胎瘤視通路障礙,肢體運(yùn)動(dòng)障礙23.06有無(wú)6個(gè)月,生存33120男生殖細(xì)胞瘤嘔吐6.15有無(wú)4年,生存3481女生殖細(xì)胞瘤頭痛,肢體運(yùn)動(dòng)障礙5.05有無(wú)1年9個(gè)月,生存35136女生殖細(xì)胞瘤頭痛5.95有無(wú)3年5個(gè)月,生存 注 AT/RT:非典型畸胎瘤樣/橫收肌樣瘤

患者首發(fā)癥狀：頭痛或嘔吐19例；視力障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙或?qū)夥瓷洚惓?2例；以意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀5例；肢體運(yùn)動(dòng)障礙7例；性早熟1例；檢查中無(wú)意發(fā)現(xiàn)1例。35例中28例入院影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大。5例因意識(shí)障礙急診入院的患者均發(fā)現(xiàn)急性腦積水，急診予腦室-腹腔分流術(shù)后，二期切除腫瘤。

二、手術(shù)方式

手術(shù)采用常規(guī)經(jīng)幕下小腦上入路。通常認(rèn)為腫瘤主體位于直竇延長(zhǎng)線以下，且直竇屬于低角度型或正常角度型的情況下更適合該入路[7]。若腫瘤主體位于直竇延長(zhǎng)線以上，那么天幕將會(huì)阻擋手術(shù)視野，導(dǎo)致腫瘤上極難以切除，這種情況我們采用Poppen入路；若腫瘤主體向兩側(cè)擴(kuò)張過(guò)多，則選擇幕上幕下聯(lián)合入路[8]。本次納入的患者均符合經(jīng)幕下小腦上入路的解剖學(xué)指征。根據(jù)具體情況我們采用半坐位或俯臥位、側(cè)俯臥位。皮膚切口范圍從枕外隆突上2～3 cm至C2水平，切口保持在中線直至枕骨，以有效減少出血。開(kāi)顱應(yīng)暴露兩側(cè)橫竇，兩側(cè)骨窗充足暴露，分離骨瓣和硬腦膜時(shí)用剝離子輕柔操作。開(kāi)顱后常規(guī)止血、懸吊硬腦膜。平行于橫竇剪開(kāi)硬腦膜，若切口橫跨中線，結(jié)扎枕竇予以足夠的暴露空間。電凝切斷一側(cè)或雙側(cè)阻擋術(shù)野引流量小的橋靜脈，借助重力作用，讓小腦自然下垂，暴露天幕與小腦之間的間隙，可見(jiàn)大腦大靜脈位于視野上方。打開(kāi)四疊體池分塊切除腫瘤，術(shù)畢可見(jiàn)三腦室后壁及側(cè)壁結(jié)構(gòu)。

結(jié) 果

一、基本情況

所有患者手術(shù)順利，均于復(fù)蘇室恢復(fù)意識(shí)。腫瘤全部切除28例(80.0%)，次全切除5例(14.3%)，活檢2例(5.7%)。術(shù)后所有患者顱內(nèi)高壓癥狀緩解，頭痛、嘔吐癥狀消失。12例累及視覺(jué)通路的患者中，7例對(duì)光反射異常，其中累及雙側(cè)瞳孔3例，單側(cè)4例，術(shù)后4例仍存在對(duì)光反射異常。眼球運(yùn)動(dòng)障礙8例，術(shù)后均較前恢復(fù)，僅2例存留眼球上視功能障礙。視力視野障礙4例，術(shù)后均恢復(fù)正常。1例存在尿崩，術(shù)后持續(xù)未緩解，口服“彌凝”控制尿量。

二、隨訪結(jié)果

通過(guò)電話或者門(mén)診復(fù)查進(jìn)行隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間10～57個(gè)月。隨訪過(guò)程中4例死亡，2例復(fù)發(fā)。4例死亡患者中，2例為非典型畸胎瘤樣/橫紋肌瘤樣瘤，1例為內(nèi)胚竇瘤，1例為松果體母細(xì)胞瘤。2例非典型畸胎樣/橫紋肌樣肉瘤中，1例為23月齡男性患者，腫瘤大小為32 mm×25 mm×29 mm，因左側(cè)肢體乏力、嗜睡入院，急診行腦室-腹腔分流術(shù)，待病情平穩(wěn)后予經(jīng)幕下小腦上入路切除腫瘤，腫瘤大部分切除，于術(shù)后6個(gè)月死亡；另一例為26月齡女性患者，因嗜睡、輕偏癱、嘔吐入院，腫瘤大小為31 mm×32 mm×30 mm，術(shù)后患者家屬拒絕放化療，于隨訪第3個(gè)月死亡。內(nèi)胚竇瘤患者為一54月齡男性，腫瘤體積26 mm×37 mm×42 mm，術(shù)后逐漸出現(xiàn)缺氧缺血性腦病，呼吸衰竭、休克、肝功能損害、肺部感染、貧血、十二指腸潰瘍、惡病質(zhì)，于隨訪第12個(gè)月時(shí)死亡。而松果體母細(xì)胞瘤患者為一60月齡女性，術(shù)后對(duì)光反射遲鈍，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，于術(shù)后第13個(gè)月死亡。2例復(fù)發(fā)，一例在術(shù)后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)大腦半球、腦干、左側(cè)小腦、頸髓多發(fā)轉(zhuǎn)移，另一例出現(xiàn)頸胸腰髓多發(fā)轉(zhuǎn)移。

討 論

松果體區(qū)腫瘤的切除已經(jīng)被廣為探究，但是少有研究單獨(dú)關(guān)注兒童患者。隨著顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，治療理念和手術(shù)效果可能會(huì)有改變。既往研究著重關(guān)注整個(gè)松果體區(qū)腫瘤的總體預(yù)后，而未探究單獨(dú)某種入路的具體臨床效果，本文著重于分享這方面的治療經(jīng)驗(yàn)。

成人松果體區(qū)腫瘤占所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的0.4%，而19歲以下兒童中這一比例達(dá)2.8%[9]。松果體區(qū)腫瘤位于深部顱腔中心，毗鄰各種重要結(jié)構(gòu)。大多數(shù)松果體區(qū)腫瘤位于小腦幕之下，且位于大腦深部靜脈腹側(cè)。經(jīng)幕下小腦上入路對(duì)松果體區(qū)、三腦室后部及中腦后部占位提供了極佳的暴露。該入路遠(yuǎn)離大靜脈，手術(shù)安全性更高，但是不適用于小腦幕角度較小的患者。其他手術(shù)入路包括經(jīng)縱裂胼胝體后部入路、側(cè)腦室后部入路、枕部小腦幕入路、幕上下聯(lián)合入路等。

松果體區(qū)腫瘤可能來(lái)源于3種細(xì)胞：松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞，松果體周?chē)窠?jīng)膠質(zhì)組織以及在胚胎發(fā)生過(guò)程中遷移到該區(qū)域的全能生殖細(xì)胞。生殖細(xì)胞瘤占所有松果體腫瘤的50%～75%[10]，占所有顱內(nèi)腫瘤的4.5%左右[11]。松果體實(shí)質(zhì)性腫瘤占所有松果體腫瘤的15%～27%，包括松果體細(xì)胞瘤、中間分化的實(shí)質(zhì)性腫瘤、松果體母細(xì)胞瘤和松果體區(qū)乳頭狀瘤[12]。其他松果體腫瘤包括神經(jīng)膠質(zhì)瘤，室管膜瘤和非典型畸胎瘤樣/橫紋肌樣肉瘤[12]。盡管手術(shù)已成為腦腫瘤的主要治療方法，但松果體區(qū)腫瘤的手術(shù)治療卻具有較高的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率[13,14]。當(dāng)腫瘤增大，出現(xiàn)占位效應(yīng)，壓迫頂蓋前方的中腦導(dǎo)水管時(shí)，可出現(xiàn)梗阻性腦積水；或向下壓迫上丘，可表現(xiàn)為Parinaud綜合征；或侵及小腦出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)等。

在陳建良[15]的調(diào)查研究中，經(jīng)幕下小腦上入路治療的13例患者中，頭痛12例，嘔吐6例，上視不能8例，視力下降 9例，內(nèi)聚困難4例，性早熟4例，合并腦積水7例。蔡博文等[8]在研究中發(fā)現(xiàn)，48例松果體區(qū)占位的患者中，Parinaud綜合癥8例；出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂癥狀7例，包括性早熟，少數(shù)表現(xiàn)為性發(fā)育停滯或不發(fā)育；聽(tīng)力減退5例；視力減退4例；復(fù)視2例；視物變形2例；共濟(jì)失調(diào)5例[9]。漆松濤等[16]對(duì)62例松果體區(qū)腫瘤的患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，頭痛45例，視力減退、視物模糊20例，復(fù)視8例，眩暈12例，嗜睡、淡漠5例，癲癇發(fā)作2例；上視困難15例，性早熟1例，輕偏癱8例。在我們單純行經(jīng)幕下小腦上入路的35例患者中，頭痛、嘔吐均為19例；視力障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙或?qū)夥瓷洚惓５幕颊?2例；意識(shí)障礙5例；肢體運(yùn)動(dòng)障礙7例；性早熟1例。各機(jī)構(gòu)報(bào)道的各癥狀所占比例有所不同，這可能與病例數(shù)較少有關(guān)，但總體而言，松果體區(qū)腫瘤以顱高壓癥狀最為常見(jiàn)(多伴有梗阻性腦積水)，其次是視覺(jué)障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙。

相當(dāng)一部分患者因急性梗阻性腦積水入院，因此在切除腫瘤前行腦室-腹腔分流術(shù)是有必要的。但對(duì)于輕度或者無(wú)癥狀的腦積水患者，則不需要分流，腫瘤切除后，腦積水將自行緩解。據(jù)報(bào)道，生殖細(xì)胞瘤病例的存活率為90%，而非生殖細(xì)胞生殖細(xì)胞瘤病例的存活率降至30%～50%，這與放射敏感性直接相關(guān)，而非生殖細(xì)胞腫瘤是相對(duì)抗輻射的。單純內(nèi)胚竇瘤和胚胎性癌病例的5年總生存率為7%，而混合生殖細(xì)胞腫瘤病例的5年總生存率為70%[17]。陳利鋒等[18]對(duì)23例松果體區(qū)腫瘤進(jìn)行手術(shù)切除，隨訪6個(gè)月至5年，其中2例死亡。蔡博文等[8]隨訪的48例患者中，術(shù)后復(fù)發(fā)2例，2例惡性生殖細(xì)胞瘤分別于術(shù)后1年和術(shù)后1.8年死亡。與上述研究不同，本次研究著重于分析經(jīng)幕上小腦下入路患者的臨床效果，且將年齡限定于19周歲之下，而非單純探究松果體區(qū)腫瘤切除效果。經(jīng)過(guò)10～57個(gè)月的隨訪，4例死亡(包括2例轉(zhuǎn)移)，其中生殖細(xì)胞瘤患者術(shù)后經(jīng)過(guò)放化療全部存活(包括2例混合型腫瘤)，非生殖細(xì)胞瘤患者總體生存率為81.8%。我們的研究結(jié)果和陳利鋒、蔡博文等更為接近，而與國(guó)外的研究有較大出入，可能與以下因素相關(guān)：第一，病例數(shù)太少，導(dǎo)致腫瘤類(lèi)型波動(dòng)較大，在國(guó)外的研究中，非生殖細(xì)胞瘤占比更高。第二，隨訪時(shí)間過(guò)短，盡管病例的隨訪時(shí)間從6個(gè)月到5年不等，但是有相當(dāng)一部分患者隨訪時(shí)間不到5年，導(dǎo)致生存率的統(tǒng)計(jì)結(jié)果有較大差異。

綜上，松果體區(qū)腫瘤的最佳治療取決于準(zhǔn)確的組織學(xué)診斷，以針對(duì)特定病理而采取細(xì)化定制的治療。作為第一步，必須通過(guò)手術(shù)干預(yù)，以獲得用于病理檢查的組織。經(jīng)幕下小腦上入路創(chuàng)傷相對(duì)較小，可滿足多數(shù)松果體區(qū)腫瘤的切除，是較為理想的手術(shù)入路。在兒童患者中，生殖細(xì)胞瘤預(yù)后較好，由于放療敏感性差，非生殖細(xì)胞瘤患者預(yù)后往往不佳，在盡量切除腫瘤的情況下，我們需要結(jié)合輔助化療方案，為這些患者制定更加個(gè)性化的治療，以改善預(yù)后。