華法林抗凝治療在預防動靜脈內(nèi)瘺早期失功的應用價值

孔媛媛 薛志強 王珊 蔣重和 曾石養(yǎng)

血液透析治療是慢性腎衰竭患者賴以生存的重要途徑。自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）具有長期使用通暢率高、無排斥反應、使用方便等優(yōu)點，目前已成為血液透析患者永久性血管通路的首選［1］。研究顯示，血液透析治療患者自體AVF 的早期失功率較高，可達21.1%［2］，主要原因是血栓形成。如何減少血栓形成降低動靜脈內(nèi)瘺早期失功率成為研究的熱點，本研究探討早期小劑量華法林抗凝對動靜脈內(nèi)瘺早期失功的影響，現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資 料 選取2018 年8 月至2020 年5 月在我院腎內(nèi)科首次行AVF 造瘺且術后在本院血液透析中心使用自體動靜脈內(nèi)瘺規(guī)范血液透析治療的病人100 例，排除標準：①腦出血、應用降壓藥物后血壓仍＞160/100 mmHg；②合并惡性腫瘤；③肝??；④活動性消化性潰瘍、女性經(jīng)血過多、血液??；⑤大面積腦梗死的患者。按隨機數(shù)字表法分為對照組及實驗組各50 例。對照組男26 例，女性24；平均年齡（61.7±13.1）歲。實驗組男27 例，女23 例；平均年齡（61.5±13.2）歲。兩組年齡、性別、基礎疾病、透析時間、基本用藥等無明顯差異（P＞0.05），資料具有可比性。

1.2 方法 （1）內(nèi)瘺手術及使用：術前患者均通過物理檢查結合血管彩色多普勒評價來篩選外周造瘺血管。均采用橈動脈?頭靜脈端側吻合內(nèi)瘺術式，由我院腎內(nèi)科醫(yī)生實施。造瘺術后內(nèi)瘺成熟（術后8 周）后開始使用內(nèi)瘺。（2）內(nèi)瘺穿刺方法：采用繩梯式穿刺方法，每次更換動、靜脈穿刺點，由上而下或由下而上交替進行，每個穿刺點間隔＞2 cm。（3）血液透析方法：兩組患者均使用型號4008S 血液透析機（德國費森尤斯公司生產(chǎn)），碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 ml/min，一次性使用醋酸纖維膜，膜透析器（面積1.7 m2）。血流量200-300 ml/min，每周透析2-3 次，每次4 h。（4）華法林用法：華法林鈉（3 mg×100，芬蘭奧立安藥廠）口服，內(nèi)瘺首次使用第1 天 用量3 mg，第2天改為口服2.25 mg/d，如年齡＞70 歲服1.5 mg/d，用藥前常規(guī)測定國際標準化比值（INR），第3 日，第7 天復查INR，如INR＞1.5，華法林鈉每天減少0.375-0.75 mg。此后每周測INR 1 次，至少3 次，INR 連續(xù)兩周穩(wěn)定，并在1.2-1.8 之間，1 個月監(jiān)測1 次。若并發(fā)消化道出血、腦出血、經(jīng)血過多、尿血停華法林鈉，注射維生素K 對抗及其它相應治療。 輕微皮膚黏膜出血，停服華法林鈉3-7 天，出血停止后重新依據(jù)INR 調(diào)整劑量，使INR 較出血前降低0.2-0.4。對照組按常規(guī)透析，實驗組在對照組基礎上加用華法林。

1.3 觀察指標 （1）INR：分別在使用內(nèi)瘺做血液透析第1、3、7 天，第2、3、4 周最后一天，第2、3 月最后一天抽血測定。（2）造瘺血管內(nèi)徑：分別于患者使用內(nèi)瘺做血液透析第1 天，第1、3 月最后一天，彩超檢測吻合口靜脈管徑，如患者發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺早期失功，則以發(fā)生失功當天為終點。（3）透析時血流量：患者每次行血液透析均需登記透析時血流量。（4）內(nèi)瘺早期失功：內(nèi)瘺首次使用后3個月內(nèi)出現(xiàn)下列情況之一：①透析時體外血流量持續(xù)＜200 ml/min 且超聲檢測吻合口靜脈管徑≤0.4 cm；②透析血流量消失。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（±s）表示，采用組間t 檢驗，率的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組不同時點INR 比較 使用AVF 透析3 天后實驗組INR 未達目標抗凝強度16 例。7 天時INR 達目標抗凝強度及以上的達標率為100%。詳見表1。

表1 兩組不同時點INR 的比較（n=50，±s）

表1 兩組不同時點INR 的比較（n=50，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別對照組實驗組1 d 1.02±0.58 1.00±0.57 3 d 7 d 2 w 3 w 4 w 2 m 3 m 1.04±0.55 1.61±0.42 2.12±0.51 1.84±0.25 1.76±0.21 1.72±0.18 1.68±0.151.69±0.17*

2.2 兩組不同時點吻合口靜脈管徑比較 見表2。

表2 兩組不同時點吻合口靜脈管徑比較（n=50，±s，mm）

表2 兩組不同時點吻合口靜脈管徑比較（n=50，±s，mm）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

3 m 4.91±1.15 5.35±0.96*組別對照組實驗組1 d 5.52±1.04 5.50±1.02 4 w 5.43±1.13 5.44±1.10

2.3 兩組不同時點透析血流量比較 見表3。

表3 兩組不同時點透析血流量比較（n=50，±s，ml/min）

表3 兩組不同時點透析血流量比較（n=50，±s，ml/min）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別對照組實驗組1 d 270.98±13.45 271.43±13.12 4 w 270.35±15.21 270.51±15.10 3 m 263.81±20.12 268.69±18.26

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生情況比較（n=50，例）

3 討 論

血管通路是終末期腎?。‥SRD）血液透析（HD）患者的生存通道。NKF/KDOQI 指南推薦終末期腎病患者血管通路首選自體血管動靜脈內(nèi)瘺，次選移植物血管，最后選擇為中心靜脈導管。血管通路的功能直接影響HD 患者的生存質(zhì)量，通路功能障礙一直是困擾患者及腎臟科醫(yī)師的重要臨床問題［3］。

血栓形成和血管狹窄是導致所有類型血管通路功能障礙的最常見原因，AVF 吻合口根部靜脈內(nèi)側壁、吻合口旁靜脈內(nèi)側壁是血流紊亂、低剪切力區(qū)域，尤其容易形成血栓，也是內(nèi)膜異常增生的部位［4］。

華法林是一種傳統(tǒng)的抗凝藥物。物美價廉、使用方便、療效確切。為香豆類抗凝劑的一種，主要通過干擾依賴于維生素K 的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）從而達到抗凝作用，該藥以原形藥經(jīng)腎臟排出甚少，主要在肝內(nèi)代謝，適合尿毒癥患者使用，且它的半衰期較長，抑制凝血的作用也較為穩(wěn)定，每日只需服用1 次?？诜A法林后12-18 h開始起效，7d 時達最大藥效［5］，臨床上多用于肺栓塞、心房纖顫及下肢靜脈血栓。大量研究證明，使用中心靜脈導管（central venous catheters，TCC）進行血液透析的尿毒癥患者，在嚴密監(jiān)測國際標準化比值（INR 在1.5-2.0）的情況下，應用華法林可以有效預防TCC 的纖維鞘和血栓形成，延長導管的使用壽命［6］。

本研究通過小劑量華法林的早期抗凝干預觀察對動靜脈內(nèi)瘺早期失功的發(fā)生率的影響，通過實驗發(fā)現(xiàn)，使用華法林3 月后兩組內(nèi)瘺吻合口靜脈管徑改變比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；目前無相關研究顯示華法林能阻止血管內(nèi)膜的增生，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)華法林治療實驗組未出現(xiàn)內(nèi)瘺吻合口靜脈管徑的狹窄情況，目前機制不明。有待以后進一步研究。使用動靜脈內(nèi)瘺透析3 月時兩組出現(xiàn)內(nèi)瘺早期失功率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？紤]主要與其能降低血栓形成有關。

綜上所述，小劑量華法林的早期抗凝能降低動靜脈內(nèi)瘺早期失功的發(fā)生率，可能減緩內(nèi)瘺吻合口靜脈管徑的狹窄進程。值得臨床推廣。