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    桑菊飲加減治療慢性免疫性血小板減少癥1例

    2021-05-26 03:48:58何東燕吳玉華
    中國醫(yī)藥科學(xué) 2021年8期
    關(guān)鍵詞:外感涼血扶正

    何東燕 彭 哲 陳 茂 吳玉華▲

    1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,湖南長沙 410208;2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腫瘤科,湖南長沙 410006

    血小板減少癥通常是在實(shí)驗(yàn)室被偶然檢查出的,臨床上癥狀多見為皮膚及黏膜下出血、月經(jīng)量增多,在成人中更加傾向于隱匿發(fā)病和慢性病程,因其臨床表現(xiàn)又被稱為紫癜病。目前慢性免疫性血小板減少癥(ITP)的治療效果具有一定的治療局限性,使得患者病程遷延、復(fù)發(fā)率高,長期的治療易誘發(fā)骨質(zhì)疏松等藥物不良反應(yīng),而中醫(yī)藥治療ITP有明顯的優(yōu)勢[1-2]。不同醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)有所不同,致使難以統(tǒng)一其治法治則以及方藥,無法保證穩(wěn)定的臨床療效。結(jié)合研究現(xiàn)狀,吳玉華教授認(rèn)為血小板減少癥患者因其患病日久、精氣虧虛、衛(wèi)氣不固,易受風(fēng)熱之邪侵襲。在就診過程中,運(yùn)用扶正和祛邪的理念,選方桑菊飲,治以清熱解毒涼血,配合補(bǔ)脾氣益腎陰之法,能夠穩(wěn)定患者病情,并且無特殊不良反應(yīng)。

    1 病歷摘要

    患者周某,男,30歲,2018年12月24日初次門診就診?;颊咦栽V于兩年前因出現(xiàn)皮下瘀斑曾經(jīng)就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,進(jìn)行了相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查后,結(jié)合臨床及醫(yī)檢報(bào)告檢查結(jié)果,診斷為血小板減少癥。經(jīng)過相關(guān)的對(duì)癥治療后,病情好轉(zhuǎn)(具體治療未詳述),但出院后皮下黏膜瘀斑等癥狀頻繁反復(fù)出現(xiàn),血小板計(jì)數(shù)較低。2016—2018年輾轉(zhuǎn)多地就診,長期服用中藥治療,未見明顯療效,病情時(shí)有反復(fù)。1周前出現(xiàn)牙齦出血,經(jīng)病友介紹,特來門診求診。現(xiàn)癥見:牙齦充血滲血,色紫,全身乏力,無惡心嘔吐等不適,無頭暈,偶腹痛,大便后即緩解,大便次數(shù)一天1~2次、質(zhì)地偏稀、顏色偏黃,小便色黃,飲食食欲和夜間睡眠無明顯異常。查體:神志清楚,精神尚可,面容正常,沒有較明顯的貧血特征,心肺未見異常,全身皮膚可見多處瘀斑、瘀點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,牙齦根部顏色偏紫、可見充血紅腫、稍滲血,唇周干燥可見白色皮屑。舌質(zhì)紅絳,舌底瘀斑,舌苔薄白而干,脈細(xì)。輔助檢查提示:(2018年12月24日)血常規(guī)PLT 12×109/L↓,PCT 49.3%↑,余正常;尿常規(guī)提示隱血弱陽性;腹部彩超示右肝前葉可見一實(shí)質(zhì)性光團(tuán),考慮血管瘤(8 mm×7 mm);結(jié)合舌苔脈象辨證為陰虛火旺證,在治療過程中要采用六味地黃丸合茜根散加減,具體中藥為:熟地黃30 g,生地黃30 g,山藥15 g,山茱萸10 g,茯苓10 g,仙鶴草30 g,側(cè)柏葉10 g,茜草10 g,藕節(jié)10 g,紫草10 g,雞血藤30 g,黃精10 g,黃芪30 g,西洋參5 g,白芍10 g,白術(shù)10 g,甘草3 g,共服7劑。

    服藥已盡后復(fù)診兩次,原方隨癥加減?;颊咴V服藥后牙齦出血好轉(zhuǎn),牙齦由紫轉(zhuǎn)偏紅,唇周有皮屑。根據(jù)血常規(guī)提示,可以看到患者的血小板計(jì)數(shù)有了明顯的上升。于2019年1月17日診,患者近日受涼感冒,精神可,唇周干較前好轉(zhuǎn),下肢乏力不適,大便質(zhì)稀不成形,查體:牙齦根部呈現(xiàn)鮮紅色。舌質(zhì)偏紅,舌苔少,脈細(xì)。血常規(guī)PLT 30×109/L↓。中藥原方加忍冬藤清熱解毒抗感染。服藥后患者感冒癥狀減輕,病情好轉(zhuǎn)。血常規(guī)提示血小板計(jì)數(shù)再次緩慢上升。3周后于2月13日診,患者復(fù)又受涼感冒血常規(guī)提示PLT 26×109/L↓,PCT 0.031%↓,NEU% 81.8%↑,LYM% 11.7%↑。中藥原方去山茱萸、熟地黃等,加中藥防風(fēng)、藿香、桑葉、紫蘇葉、連翹、銀花等?;颊叻?劑后,癥狀明顯好轉(zhuǎn),輔助檢查提示血小板緩慢上升。原方加絞股藍(lán)補(bǔ)虛清熱解毒增加免疫力續(xù)服一周鞏固。患者外感遷延不愈,癥狀反復(fù),多次復(fù)診提示血小板計(jì)數(shù)反復(fù)下降,病情不穩(wěn)定。于2月28日診,可見患者精神狀態(tài)尚可,咳嗽咯痰較多,且痰色黃,量多,自覺身發(fā)熱,稍覺乏力,流清涕,咽干癢疼痛,口干喜飲,大便稀。查:血常規(guī)PLT 22×109/L↓??紤]患者外感實(shí)邪,邪氣旺盛,留滯機(jī)體,難以發(fā)散,病情反復(fù)。改方桑菊飲加減,以疏風(fēng)清熱解毒涼血為主,輔以補(bǔ)腎健脾,具體組方如下:桑葉10 g,菊花10 g,薄荷10 g,連翹10 g,桔梗10 g,杏仁10 g,甘草6 g,蘆根10 g,牡丹皮10 g,仙鶴草20 g,牛蒡子10 g,木蝴蝶5 g,荊芥15 g,枇杷葉15 g,野蕎麥根10 g,柴胡10 g,黃芪15 g,薏苡仁15 g,共服5劑。服藥后患者癥狀較前好轉(zhuǎn),由輔助檢查提示血小板持續(xù)上升。繼續(xù)隨癥加減藥物服用至今,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)趨于正常(見圖1),近期病情持續(xù)穩(wěn)定。

    圖1 患者就診過程中血小板計(jì)數(shù)值的變化

    2 討論

    免疫性血小板減少癥主要表現(xiàn)的特點(diǎn)是血小板減少單獨(dú)呈現(xiàn)下降趨勢(血小板計(jì)數(shù)<100×109/L),這也是臨床上出血性疾病研究的重要部分之一[3]。由血小板減少所引發(fā)出血性疾病的患者一般會(huì)表現(xiàn)為皮膚黏膜出現(xiàn)紫斑,或者是無明顯誘因出現(xiàn)齒衄、肌衄、鼻衄甚至崩漏等相關(guān)現(xiàn)象。因我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中沒有此類病名的記載,經(jīng)現(xiàn)代專家討論,根據(jù)所表現(xiàn)的癥狀,中醫(yī)辨病歸屬血證病的范疇,定名為“紫癜病”[4]。古代醫(yī)家也對(duì)出血性疾病多有論述:張仲景認(rèn)為其治療原則為祛邪扶正、祛瘀生新,患者久病不愈必然耗傷氣血,慢性虛弱性的疾病發(fā)展至嚴(yán)重階段可見臟腑氣血不足、陰陽失衡,這種表現(xiàn)類似于中醫(yī)“虛勞”;《黃帝內(nèi)經(jīng)》中指出虛勞病的治療原則為“虛則補(bǔ)之”,平調(diào)陰陽;金元醫(yī)家李杲提倡扶正尤以補(bǔ)益脾胃為先,提出補(bǔ)中益氣湯等方劑?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》將出血的病機(jī)概括為三大方面“氣虛不攝、熱盛血溢和瘀血內(nèi)阻”,根據(jù)其出血的性質(zhì)提出了治療原則為補(bǔ)氣、涼血清熱瀉火或化瘀止血?,F(xiàn)如今大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,此病屬本虛標(biāo)實(shí),急性期多以實(shí)、熱,慢性期多以虛瘀為主[5-7]。故此現(xiàn)代的眾多學(xué)者多將紫癜病的中醫(yī)證型歸納為:虛證——陰虛火旺證、氣不攝血證,實(shí)證——瘀血阻絡(luò)證、血熱妄行證,治法分別為滋陰降火,補(bǔ)氣攝血,化瘀活血,解毒清熱[8-12]。

    本案病例患者,患病日久遷延不愈,火瘀不解必然暗耗氣陰,因“脾為氣之源”“腎藏元陰”,則累及脾腎兩臟,終見臟腑氣血陰陽失調(diào)。治療上須健脾補(bǔ)腎以固氣陰之根本,徐徐補(bǔ)之。因患者氣虛不攝血,在一定程度上會(huì)增加大出血的風(fēng)險(xiǎn)幾率,故在治療過程中配合涼血止血之法,這樣做可以提升血小板計(jì)數(shù)。但血小板減少患者久病氣陰虧虛,虛而不耐外邪,極易受外感風(fēng)熱之邪,而引起病情反復(fù)、經(jīng)久不愈。參照風(fēng)熱血證的診治,可選桑杏湯、銀翹散等中藥方劑清熱解毒,祛邪外出[13]。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為,治療時(shí)“急則治標(biāo)”“緩則治其本”。若患者邪盛正虛,則以祛邪為主、扶正輔之,后續(xù)治療需在外感邪氣祛除后再加以扶正鞏固腎本。近年來,血小板減少的中醫(yī)藥治療在臨床中已經(jīng)有了廣泛的應(yīng)用。由于不同醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)有所不同、在用藥的過程中多數(shù)采用自擬方藥,無法保證臨床療效的重現(xiàn)性,所以在臨床中并不能將其統(tǒng)一,臨床上治療用藥較混亂。并且患者久病致虛,易感染外邪,病情時(shí)有反復(fù),臨床上療效一般難以達(dá)到滿意的效果。

    吳玉華教授認(rèn)為,中醫(yī)治療血小板減少多從“火、虛、瘀”論治?;颊叱跏佳“逵?jì)數(shù)低,因病情遷延,正氣已虛,故首方用藥上以體現(xiàn)治“虛”為主,兼以治療“火瘀”之邪。藥物選用黃芪、白術(shù)、山藥等益脾氣,山茱萸、地黃、黃精等補(bǔ)腎陰,達(dá)到補(bǔ)虛而不助熱,抑火而不伐正的目的。運(yùn)用補(bǔ)益類中藥,通過助長正氣和祛除邪氣的配合,同比相似于ITP患者自身機(jī)體免疫因子水平異常以及細(xì)胞免疫失衡的病理機(jī)制[14-15]。此治法可恢復(fù)患者的免疫功能,改善患者因疾病所致的乏力等癥狀,實(shí)現(xiàn)滿意的療效。與此同時(shí),要配合雞血藤,側(cè)柏葉,紫草,茜草,藕節(jié)炭等涼血活血、化瘀生血,這樣做能夠避免再次傷及陰血。但血小板減少患者素體已虛,血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)極其艱難,患者在治療期間極易外感,感染風(fēng)熱之邪,致使病情反復(fù)。因此,需要引起足夠的臨床重視。對(duì)于慢性血小板減少病情反復(fù)的患者,其素體陽盛陰衰,外感六淫邪氣后極易入里化熱、迫血妄行。吳玉華教授采用清熱解毒、滋陰涼血為法,使中藥清熱解毒更能因勢利導(dǎo),發(fā)揮引邪外出的效果;兼以扶正,以提高局部組織細(xì)胞免疫力。藥物多選用絞股藍(lán)、忍冬藤、防風(fēng)、荊芥、連翹、銀花、大青葉等。慢性免疫性血小板減少癥中醫(yī)藥治以清熱解毒涼血、補(bǔ)脾氣益腎陰,可以調(diào)節(jié)陰陽、補(bǔ)虛祛邪,恢復(fù)患者免疫功能,減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),改善患者臨床癥狀,提高患者的生存質(zhì)量。

    中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理念強(qiáng)調(diào)整體觀念,主張通過辨證論治,通過辨證得當(dāng),隨法選方。目前認(rèn)為血小板減少的病機(jī)以虛、瘀、火三者為主,因患者多屬病情經(jīng)久不愈、氣陰虧虛,易感外邪,入里化熱,致使患者陰虛血熱外感、虛實(shí)夾雜,治療以清熱解毒涼血、補(bǔ)虛益氣滋陰,運(yùn)用扶正、祛邪的方法,改善癥狀,穩(wěn)定病情。中醫(yī)藥治療難以統(tǒng)一方藥治法,選用經(jīng)方典方規(guī)范治療,一方面展現(xiàn)中醫(yī)中藥治療的特色和優(yōu)勢,可以明顯得到滿意的臨床療效,另一方面為中醫(yī)藥的深入研究提供研究數(shù)據(jù)。

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