DRGs 用于醫(yī)療費(fèi)用控制的研究進(jìn)展

張燦宏，田秀麗，王琨，，井國蘭

1.泰安市中心醫(yī)院分院院辦，山東泰安 271000；2.泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院護(hù)理系，山東泰安 271000；3.泰安市中心醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理科，山東泰安 271000

疾病診斷相關(guān)分組[1]（diagnosis related groups,DRGs）是一種基于疾病分類的管理類技術(shù)工具，主要以病例的診斷和（或）操作作為病例組合的基本依據(jù)，結(jié)合病例的個(gè)體特征如年齡、性別、并發(fā)癥和伴隨病等因素，將不同的病例按照臨床過程相同、資源消耗相近的原則分為若干診斷組，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績效及費(fèi)用的評價(jià)研究。以DRGs 為基礎(chǔ)的預(yù)付費(fèi)制度[2]（diagnosis related groups-prospective payment system，DRGs-PPS），是運(yùn)用統(tǒng)計(jì)控制理論為原理將醫(yī)療管理和支付制度相結(jié)合，根據(jù)病情相似程度把住院患者分成不同的DRGs 分組，并推算出每個(gè)組的定額標(biāo)準(zhǔn)，然后制定各組醫(yī)療服務(wù)定額價(jià)格。 DRGs-PPS 作為一種把疾病診斷分組和醫(yī)療資源消耗相結(jié)合的分類管理系統(tǒng)，意味著在結(jié)算患者醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用時(shí)并不以實(shí)際治療花費(fèi)為結(jié)算依據(jù)，而是按照患者疾病種類、嚴(yán)重程度、治療手段等條件所分入的DRGs組的定額標(biāo)準(zhǔn)作為報(bào)銷費(fèi)用依據(jù)。 推行按DRGs 付費(fèi)是國家醫(yī)改的重點(diǎn)舉措，也是提升醫(yī)院管理水平、降能增效的根本手段，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)?；穑瑴p輕群眾負(fù)擔(dān)。國家醫(yī)保局正積極推動DRGs-PPS 在全國范圍內(nèi)開展，傳統(tǒng)的付費(fèi)方式將逐步被DRGs 付費(fèi)方式代替。

1 DRGs 用于醫(yī)療控費(fèi)的實(shí)施效果

1.1 DRGs 在國外的實(shí)施效果

疾病診斷相關(guān)分組的概念最早是由耶魯大學(xué)于1976 年提出，用于單病種管理的研究。1983 年起，美國將DRGs 支付方式引入醫(yī)療成本核算，使得住院總費(fèi)用增長率（從1983 年的18.5%降至1990 年的5.7%）和手術(shù)費(fèi)用增長率（從1984 年的14.5%降至1992 年的6.6%）大幅度下降，醫(yī)院費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用比重由引入前1983年的39.4%下降到1995 年的33.2%， 醫(yī)療費(fèi)用控制取得了顯著成效[3]。 繼美國后，DRGs 已成為大多數(shù)發(fā)達(dá)國家改革醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制的主要舉措。英國于2003 年開始推行基于結(jié)果付費(fèi)（payment by results，PbR），PbR 根據(jù)醫(yī)療資源利用組，即服務(wù)單元制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。在2016/2017 版英國NHS 國家價(jià)格和收費(fèi)手冊中，共1 366 種醫(yī)療資源利用組制定了統(tǒng)一價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋了60%以上醫(yī)療服務(wù)[4]。引入PbR 支付方式之后，醫(yī)院費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用比重由引入前1999 財(cái)年的58.0%下降到2015 年的41.8%，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的集約利用，并提升了醫(yī)療服務(wù)績效。 德國在2004 年開發(fā)了G-DRGs，適用于除精神病醫(yī)院以外的所有公立和私立醫(yī)院，G-DRGs根據(jù)病種住院床日設(shè)定上限和下限，形成三段式付費(fèi)；有效地縮短了住院時(shí)間及降低了住院費(fèi)用。此后德國逐步推動醫(yī)院由“雙重籌資”向“一元籌資”方式轉(zhuǎn)變，并于2013 年起在精神病醫(yī)院中引進(jìn)了類似DRGs 的醫(yī)保支付模式[5]。韓國自1997 年開始試點(diǎn)DRGs 預(yù)付費(fèi)制改革，每個(gè)DRGs 組又根據(jù)患者住院時(shí)間長短分為三類：低于下限病例、正常病例、高于上限病例，并相應(yīng)制定診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。 超出標(biāo)準(zhǔn)病例的費(fèi)用由醫(yī)院和患者等多方共擔(dān)；實(shí)施DRGs 以后，醫(yī)療費(fèi)用減少了14%，住院天數(shù)縮短了5.7%[6]。

1.2 DRGs 在國內(nèi)的實(shí)施效果

1.2.1 分組標(biāo)準(zhǔn)研究進(jìn)展 我國北京市最早于上世紀(jì)80年代開始關(guān)注DRGs，采用自行設(shè)計(jì)的分組軟件，按照美版AP-DRGs 的分組標(biāo)準(zhǔn)對北京地區(qū)10 家醫(yī)院近10 萬份有效的出院病例進(jìn)行了分組、配對研究，結(jié)果表明其分組設(shè)計(jì)具有可行性；2008 年底，北京研究團(tuán)隊(duì)初步完成了DRGs 分組方案，開發(fā)完成分組器，命名為BJ-DRGs，并向全國推廣[7]。 彭偉彬等[8]在ICD-10 國際疾病編碼的基礎(chǔ)上，對深圳市某三級甲等醫(yī)院2013—2016 年1 470例異位妊娠手術(shù)患者病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行分組，用決策樹模型修正的交互卡方自動檢驗(yàn)（E-CHAID），結(jié)果顯示決策樹分類方法用于DRGs 分組可行且有效。 王喆等[9]針對精神科疾病，引入年齡、治療方式作為分組依據(jù)，針對原分組方式過于簡單、組間不均衡、組內(nèi)疾病差異明顯和診斷編碼不合理等問題對個(gè)別分組內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)一步完善診斷編碼，有效提升了分組準(zhǔn)確度。 張晨等[10]依照美國AP-DRG18.0 的分組軸線，對22 214 例急性腦梗死出院病例進(jìn)行分組，再以國際疾病編碼ICD-1 和手術(shù)操作編碼ICD-9-CM3 作為分類節(jié)點(diǎn)，對分組結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。結(jié)果顯示節(jié)點(diǎn)調(diào)整后的疾病DRGs，組內(nèi)同質(zhì)性更好、組間異質(zhì)性更強(qiáng)。 姜德超等[11]基于R 語言操作環(huán)境， 利用Wilcoson 秩和檢驗(yàn)和遍歷思想對廣東省157 202 例住院患者的并發(fā)癥與合并癥總體水平進(jìn)行分級分析，并利用校驗(yàn)樣本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)果表明分級目錄科學(xué)合理，為DRGs 分組方案的本地化調(diào)整提供思路。許巖等[12]基于澳大利亞版AR-DRGs 的方法和參數(shù)，以醫(yī)聯(lián)平臺為依托，采集病案首頁疾病診斷信息數(shù)據(jù)，分析、剔除部分藥品、材料費(fèi)用，突出勞務(wù)和技術(shù)價(jià)值，建立上海市級醫(yī)院基于危重度的病種分組器系統(tǒng)，結(jié)果顯示本土化疾病診斷分組系統(tǒng)的的適宜性和一致性較好。

1.2.2 DRGs 在國內(nèi)的應(yīng)用效果研究 楊莉[13]研究發(fā)現(xiàn)首都醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院在實(shí)施DRGs 后， 藥占比、住院收入比重、成本收益率等相關(guān)指標(biāo)顯著改善，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入增長17.7%，患者滿意度提升3.6%。 郭慧君等[14]同樣發(fā)現(xiàn)北醫(yī)三院實(shí)施DRGs 后，實(shí)際經(jīng)濟(jì)利益增加的同時(shí)，醫(yī)保費(fèi)用次均支付額并未增長。 2017 年廣西柳州市實(shí)施了以DRGs 點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)為主的醫(yī)保付費(fèi)方式。王琨等[15]采用回顧性方法分析某市二級以上綜合醫(yī)院2015—2017 年腦缺血性疾病、剖宮產(chǎn)等10 個(gè)DRGs 組實(shí)施臨床路徑后住院費(fèi)用及離散度的變化趨勢，結(jié)果顯示實(shí)施臨床路徑后各DRGs 組的住院費(fèi)用及離散度均出現(xiàn)集中和下降趨勢。藍(lán)志成等[16]研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施DRGs付費(fèi)之后，2017 年該市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院費(fèi)用比上年度增長1.82%，遠(yuǎn)小于國家醫(yī)改要求的10.00%。 相應(yīng)地，患者的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用也得到了有效控制，2014—2016年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)平均個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別為26.56%、25.22%、24.82%，2017 年實(shí)施DRGs 付費(fèi)之后降低至21.34%。何思長等[17]人通過對北京某三甲醫(yī)院開展DRGs付費(fèi)試點(diǎn)工作前后的臨床路徑相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)DRGs 付費(fèi)試點(diǎn)工作與臨床路徑管理在加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理和減少資源浪費(fèi)，提高醫(yī)療資源使用效益方面基本一致，而且大部分的DRGs 付費(fèi)病例處于盈利狀態(tài)。劉宏洋等[18]以腦卒中患者針灸治療費(fèi)用作為研究對象，通過多元線性逐步回歸分析、綜合單因素分析等方法比較發(fā)現(xiàn)，不同付費(fèi)方法對該治療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比例有顯著影響，按病種分值付費(fèi)組腦卒中患者的實(shí)際報(bào)銷比明顯高于非按病種分值付費(fèi)組，且每年呈遞增趨勢。 張娟等[19]研究某醫(yī)院住院績效的DRGs 時(shí)發(fā)現(xiàn)其組數(shù)逐年增多，費(fèi)用消耗指數(shù)逐年降低，CMI 整體變化不大，說明該院診療范圍逐漸增大、診療能力增強(qiáng)的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療資源使用效率提高。

2 DRGs 在醫(yī)療控費(fèi)中存在的問題

2.1 分組規(guī)則有待完善

DRGs 在美國實(shí)施近40 年來，美版AP-DRGs 共細(xì)分了480～500 個(gè)組，而我國各地的DRGs 組數(shù)相對較多，由900 個(gè)組到1 400 個(gè)不等。 如設(shè)置DRGs 組少，平均每個(gè)組涵蓋范圍則相對較大，組間相對差異大。 如設(shè)置DRGs 組多，平均每個(gè)組涵蓋范圍則相對較小，組間相對差異小，然而易衍生出其他問題，如制定付費(fèi)方案復(fù)雜； 還有分組過細(xì)， 可能導(dǎo)致部分醫(yī)院的個(gè)別DRGs組病例數(shù)少，甚至為零，不利于區(qū)域性的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用管理；再者，分組標(biāo)準(zhǔn)過細(xì)，容易導(dǎo)致病例退出率升高。DRGs 作為一個(gè)大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，當(dāng)原始數(shù)據(jù)中因?yàn)椴l(fā)癥和病種難度等差異存在大量異常數(shù)據(jù)時(shí)，其分組結(jié)果常常無法用于醫(yī)保付費(fèi)和醫(yī)院管理[20]。 由于DRGs數(shù)據(jù)完全依賴病案首頁，病案首頁數(shù)據(jù)采集的質(zhì)量直接影響到DRGs 的分組結(jié)果準(zhǔn)確性及后期使用效果，為了更好地與后期開展的DRGs-PPS 定額預(yù)付費(fèi)制度相銜接， 須進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁報(bào)送數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性，以保證分組正確。而病案首頁編碼員常常缺乏完備的?？漆t(yī)學(xué)知識，導(dǎo)致一些利用分組器規(guī)則致使DRGs 數(shù)據(jù)偏差的情況難以避免。王珊等[21]發(fā)現(xiàn)CN-DRGs（2015 版）系統(tǒng)中將部分涉及消化內(nèi)鏡下活檢術(shù)的病歷分入手術(shù)DRG 組，導(dǎo)致其病組權(quán)重異常增高，對DRGs 數(shù)據(jù)整體的客觀性產(chǎn)生了一定影響。

2.2 支付標(biāo)準(zhǔn)和權(quán)重指標(biāo)有待細(xì)化

DRGs-PPS 的原理是基于區(qū)域內(nèi)某一特定時(shí)間段各DRGs 組的歷史費(fèi)用為基礎(chǔ)，進(jìn)行病組權(quán)重和費(fèi)率測算，目前尚無法直接基于診療成本進(jìn)行病組權(quán)重和費(fèi)率測算，因此存在兩方面缺陷：①無法反映真實(shí)資源消耗，各地在制定改革過渡方案中，多依據(jù)各DRGs 組歷史費(fèi)用制定支付標(biāo)準(zhǔn)，未充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、物價(jià)上漲等因素，故支付標(biāo)準(zhǔn)相對模糊，且應(yīng)“就高”還是“就低”存在爭議。 ②無法反映突破性的技術(shù)創(chuàng)新。 病種危重度測評要充分發(fā)揮其實(shí)際作用，則需在績效考核中適當(dāng)增加病種難度指標(biāo)，并實(shí)現(xiàn)各病種價(jià)格的權(quán)重隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展而動態(tài)調(diào)整。 DRGs 組的權(quán)重是基于特定時(shí)代條件（包括技術(shù)水平及地域水平）下所確定的，能相對準(zhǔn)確地體現(xiàn)當(dāng)時(shí)環(huán)境下的診療成本。但當(dāng)在某個(gè)專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)出現(xiàn)了具有突破性的新技術(shù)時(shí)，需要在DRGs 系統(tǒng)中對新技術(shù)所體現(xiàn)的診療成本進(jìn)行補(bǔ)償或修正。而這種滯后性的補(bǔ)償和修正將可能影響到診療成本核算的準(zhǔn)確性及新技術(shù)的推廣。長期來看，DRGs-PPS 要真實(shí)反映診療成本，還需要不斷建立健全診療服務(wù)成本核算及動態(tài)調(diào)整體系。

2.3 其他方面存在的問題

DRGs-PPS 主要通過改變醫(yī)療服務(wù)供方的行為激勵(lì)機(jī)制來引導(dǎo)和調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為，以實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的目的。 然而在具體實(shí)踐中，醫(yī)保和行政管理部門如偏重醫(yī)療費(fèi)用管控，而對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制欠缺，就易造成醫(yī)療服務(wù)供方拆分住院、挑揀患者及推諉重癥患者、減少醫(yī)療服務(wù)供給、創(chuàng)造非必要的住院等行為，例如將一次住院拆分為多次住院，拒絕或少支付補(bǔ)償少的DRGs 組患者，誘導(dǎo)或迫使未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者出院，轉(zhuǎn)移收費(fèi)（將住院診療項(xiàng)目轉(zhuǎn)入門診、康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目）等。 表面上看，控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長，但實(shí)際上，是減少了醫(yī)療服務(wù)供給，降低了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這種應(yīng)對將最終傷害到廣大患者的利益。 另外，應(yīng)該看到，在按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的體系中，低工資高（績效）獎(jiǎng)金會催生醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度服務(wù)[22]，在DRGs 實(shí)施過程中，管理者應(yīng)注意規(guī)避過度使用經(jīng)濟(jì)杠桿，以高績效獎(jiǎng)勵(lì)來補(bǔ)償?shù)凸べY，以減少不合理機(jī)制誘導(dǎo)產(chǎn)生的創(chuàng)收行為，使DRGs 收費(fèi)制度改革更好地造福于廣大患者。最后，DRGs 的推行還要依靠強(qiáng)大的信息平臺支撐[23]。DRGs 分組須從規(guī)范的病案首頁采集提取數(shù)據(jù)，對病案首頁報(bào)送質(zhì)量的要求較高，須進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁報(bào)送標(biāo)準(zhǔn)及健全信息管理系統(tǒng)。 DRGs-PPS 的順利推行需要醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)務(wù)、醫(yī)技、財(cái)務(wù)、信息等多部門密切協(xié)作，還需要醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)等專業(yè)學(xué)科的支撐。

3 討論

綜上所述，國內(nèi)外的應(yīng)用及研究實(shí)踐證明，DRGs 通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，有利于促進(jìn)診療行為的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化、規(guī)范化。 有助于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于費(fèi)用控制。DRGs 的應(yīng)用價(jià)值在于醫(yī)保支付，一旦與支付方式掛鉤，將形成新的激勵(lì)約束機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生的積極性，大大加快其推進(jìn)進(jìn)程。

DRGs 在實(shí)際應(yīng)用過程中還存在分組標(biāo)準(zhǔn)不完善、成本核算指標(biāo)不統(tǒng)一、支付標(biāo)準(zhǔn)不確定、激勵(lì)約束機(jī)制不健全等問題，需要在今后的實(shí)踐中不斷健全和完善。