利用會(huì)計(jì)檔案對(duì)醫(yī)療設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益論證的持續(xù)改進(jìn)

張麗華，劉春玲

泰安市中心醫(yī)院資產(chǎn)管理辦公室，山東泰安 271000

會(huì)計(jì)檔案在工作中具有不可替代的作用，會(huì)計(jì)檔案兼具風(fēng)險(xiǎn)控制、監(jiān)督管理、司法憑證、信息保障、財(cái)務(wù)歷史研究等諸多功能，其主要有以下用途：①制訂財(cái)務(wù)計(jì)劃的重要數(shù)據(jù)源；②推動(dòng)經(jīng)濟(jì)決策的資料源；③儲(chǔ)備會(huì)計(jì)工作經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、技術(shù)發(fā)展、智慧累積的知識(shí)寶庫；④單位發(fā)展歷史的記憶庫；⑤維護(hù)正常經(jīng)濟(jì)秩序的法定文書。

某三級(jí)甲等醫(yī)院通過對(duì)會(huì)計(jì)檔案的利用，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行專業(yè)分析和處理，充分挖掘數(shù)據(jù)的利用價(jià)值，進(jìn)一步發(fā)掘與其他文書資料關(guān)聯(lián)關(guān)系，同時(shí)結(jié)合運(yùn)用FOCUSPDCA 方法，通過4 年的跟蹤測(cè)算，持續(xù)改進(jìn)完善設(shè)備購置前經(jīng)濟(jì)效益論證工作。

經(jīng)濟(jì)效益預(yù)論證關(guān)系到從預(yù)算金額的確定、到效益跟蹤全壽命管理以及設(shè)備績(jī)效考核制度的落實(shí)，在醫(yī)院管理中產(chǎn)生的意義和影響越來越大，設(shè)定目標(biāo)最大限度地達(dá)到數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，物盡其用，確保醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度業(yè)務(wù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[1]。

1 情況分析

調(diào)取查閱的檔案資料：設(shè)備購置預(yù)算流程等文件；2015—2018 年各年度衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)；2015—2018 年各年計(jì)劃內(nèi)購置設(shè)備預(yù)算報(bào)表；2015—2018 年各年度購置前經(jīng)濟(jì)效益論證報(bào)告；2016—2019 年在用設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益分析報(bào)表。圍繞檔案記載設(shè)備購置前基礎(chǔ)數(shù)據(jù)核算論證與設(shè)備到位實(shí)際收益率指標(biāo)進(jìn)行全面核算對(duì)比。核算指標(biāo)包括預(yù)算價(jià)格、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、年度工作量、年收入、材料成本、人力成本、貸款利息、水電折舊其他雜費(fèi)、年凈收益、投資回收期、年收益率等[2]。 對(duì)設(shè)備購置前預(yù)算投資收益率與設(shè)備實(shí)際收益率進(jìn)行對(duì)比跟蹤，為進(jìn)一步規(guī)范設(shè)備購置前論證流程、論證方案、負(fù)偏差率提供了參考依據(jù)。

2 FOCUS—PDCA 程序管理方法

2.1 發(fā)現(xiàn)（Find）：確立主題

通過對(duì)核算指標(biāo)的分析對(duì)比，發(fā)現(xiàn)存在的問題：①核算指標(biāo)數(shù)據(jù)申請(qǐng)科室填報(bào)不實(shí)，導(dǎo)致購置前后偏差較大。②購置計(jì)劃制定時(shí)未全面考慮可能的主觀、 客觀因素，缺乏對(duì)環(huán)境變化的應(yīng)對(duì)素質(zhì)。 ③數(shù)據(jù)、信息來源和取用較狹窄，信息片面性導(dǎo)致結(jié)果偏差大。 ④科室購置熱情高設(shè)想偏樂觀，缺乏對(duì)擬購設(shè)備的使用規(guī)劃。 ⑤設(shè)備重復(fù)購置，缺乏統(tǒng)籌安排共享制度。

通過改進(jìn)購置前論證工作流程及完善相關(guān)部門職責(zé)權(quán)限，以及擴(kuò)大檔案資料利用范圍，提高檔案資料利用效率，以提高購置前論證核算各指標(biāo)的準(zhǔn)確性，降低購置前預(yù)算投資收益率與設(shè)備實(shí)際收益率對(duì)比的負(fù)偏差率作為改進(jìn)指標(biāo)，有效指導(dǎo)設(shè)備購置預(yù)算確認(rèn)工作，持續(xù)改進(jìn)管理活動(dòng)為主題。

2.2 組織(Organize)：成立持續(xù)改進(jìn)CQI 小組

由具有豐富資產(chǎn)管理工作經(jīng)驗(yàn)的資產(chǎn)管理辦公室成立了CQI 小組。

2.3 澄清（Clarify）：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范

CQI 小組采取了科室訪談，醫(yī)院檔案歷史醫(yī)療數(shù)據(jù)抽取核實(shí)，通過對(duì)市場(chǎng)環(huán)境、物價(jià)、同級(jí)單位交流借鑒等方法對(duì)購置前設(shè)備效益論證情況進(jìn)行全面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)年度計(jì)劃內(nèi)購置設(shè)備申請(qǐng)流程存在問題以及核算指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)不明確，導(dǎo)致不能充分發(fā)揮相關(guān)部門職能。 原問題流程圖見圖1。

2.4 理解（Understand）：?jiǎn)栴}的根本原因分析

經(jīng)過上述調(diào)研，CQI 小組總結(jié)匯總，申報(bào)科室過于樂觀的工作量、未按收費(fèi)項(xiàng)目填報(bào)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不實(shí)、預(yù)算價(jià)格等填報(bào)數(shù)據(jù)偏差；科室缺乏詳細(xì)的新設(shè)備使用規(guī)劃；缺乏對(duì)環(huán)境變化的應(yīng)對(duì)素質(zhì)。相關(guān)職能科室在流程中位置不當(dāng)，流程中有關(guān)科室的分工不明確，未能充分發(fā)揮科室職能；流程中出現(xiàn)重復(fù)審核的步驟等。

2.5 選擇（Select）：選擇改進(jìn)流程的方案

CQI 小組通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，科室座談，開展專題討論，征求專家意見，查閱文獻(xiàn)，收集資料，調(diào)閱檔案歷史數(shù)據(jù)核算匯總分析、會(huì)計(jì)測(cè)算，針對(duì)表現(xiàn)出來的問題，突出關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重新規(guī)劃調(diào)整流程，制定了一套設(shè)備購置論證的改進(jìn)方案。

2.6 計(jì)劃（Plan）：制定提升設(shè)備購置計(jì)劃預(yù)算收益率準(zhǔn)確性計(jì)劃

①重新調(diào)整設(shè)備申請(qǐng)流程順序，細(xì)化各相關(guān)部門職能，刪除重復(fù)審核工作環(huán)節(jié)。②挖掘利用檔案數(shù)據(jù)，細(xì)化數(shù)據(jù)來源渠道，提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性擴(kuò)大數(shù)據(jù)應(yīng)用范圍發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)之間的聯(lián)系，消除數(shù)據(jù)孤立使用現(xiàn)象。 ③進(jìn)一步細(xì)化完善設(shè)備績(jī)效考核制度，改變申請(qǐng)科室主觀設(shè)置收益目標(biāo)而倒擠填報(bào)數(shù)據(jù)現(xiàn)象。④探索建立共享制度，推動(dòng)開放設(shè)備共享使用，作為設(shè)備購置的重要參考因素，提高利用率。

圖1 原因問題流程

圖2 重新修改工作流程

2.7 實(shí)施（Do）

2.7.1 重新修改工作流程 見圖2，切實(shí)履行各部門的職能。 設(shè)備科論證調(diào)整到資產(chǎn)管理辦公室論證之前，設(shè)備科作為專用設(shè)備的實(shí)物管理責(zé)任人論證審核設(shè)備的需求度、完成設(shè)備配置、參數(shù)、質(zhì)量層次等方面的技術(shù)論證、根據(jù)技術(shù)型號(hào)參數(shù)完成對(duì)科室填報(bào)價(jià)格的第一次篩選審核，為下一步工作有效縮減范圍；設(shè)備科審核后轉(zhuǎn)資產(chǎn)管理辦進(jìn)行經(jīng)濟(jì)效益、回收期論證，資產(chǎn)辦論證反映設(shè)備工作量狀況和成本效益的各指標(biāo)，對(duì)科室申請(qǐng)數(shù)據(jù)等進(jìn)行核實(shí)及測(cè)算，完成設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益分析；設(shè)備管理委員會(huì)意見后刪除總會(huì)計(jì)師審批重復(fù)環(huán)節(jié)，總會(huì)計(jì)師已經(jīng)作為設(shè)備管理委員會(huì)成員參與了審批。

2.7.2 擴(kuò)大參考使用數(shù)據(jù)、信息范圍，提高醫(yī)院檔案資料利用效率 在原使用會(huì)計(jì)檔案資料基礎(chǔ)上，擴(kuò)大了檔案使用范圍，如近3 年的各年度門診工作量報(bào)表、各年度科室疾病順位統(tǒng)計(jì)報(bào)表、各科室工作量報(bào)表、各科室工作量同期比報(bào)表等。 對(duì)大量檔案數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析、分類整合、趨勢(shì)預(yù)測(cè)分析、偏差測(cè)算等工作，有效驗(yàn)證和修正科室填報(bào)工作量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等數(shù)據(jù)，提高核算數(shù)字準(zhǔn)確性。

2.7.3 加強(qiáng)管理督導(dǎo)反饋，提高科室持續(xù)改進(jìn)意識(shí) 對(duì)已入庫設(shè)備采用趨勢(shì)分析法、投資收益率法的分析方法進(jìn)行全生命期經(jīng)濟(jì)效益跟蹤。 大型設(shè)備的使用周期較長(zhǎng)，對(duì)于期間出現(xiàn)的各種新情況，如政策的調(diào)整、績(jī)效考核的變化等導(dǎo)致的差異首先要通過對(duì)前后期采集數(shù)據(jù)、核算口徑等進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)整，確保采用同口徑、同方法開展設(shè)備效益分析[3-4]。 通過復(fù)核、科室座談等多種方式查找偏差原因，制定修正方案，在后續(xù)運(yùn)營中及時(shí)整改。召開經(jīng)濟(jì)效益分析會(huì)；發(fā)布效益報(bào)告；發(fā)放督導(dǎo)意見書，回收科室整改情況說明書；多部門聯(lián)合如與績(jī)效管理科室、醫(yī)保管理科室整合數(shù)據(jù)匯集，能夠有效避免孤立地運(yùn)用效益分析結(jié)果[5]。

2.7.4 進(jìn)一步完善細(xì)化設(shè)備效益考核制度 對(duì)購置到位在用設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益使用狀況進(jìn)行跟蹤考核，采取設(shè)備收益率與設(shè)備價(jià)值組合計(jì)分，同時(shí)組合設(shè)備購置前預(yù)算投資收益率與設(shè)備實(shí)際收益率進(jìn)行對(duì)比跟蹤， 按偏離程度，加強(qiáng)績(jī)效考核監(jiān)督力度，細(xì)化了考核細(xì)則，改進(jìn)了考核方法采取多指標(biāo)組合計(jì)分彈性考核方式，增大了考核力度，設(shè)備考核分值從資產(chǎn)管理考核總分值占比20%提高到80%，提高醫(yī)院對(duì)醫(yī)療設(shè)備的全生命周期動(dòng)態(tài)管控水平，提高科室重視程度，不僅有利于建全績(jī)效考核制，而且對(duì)設(shè)備預(yù)算合理安排提供依據(jù)，進(jìn)一步增強(qiáng)科室設(shè)備申購謹(jǐn)慎意識(shí)。

2.7.5 設(shè)備共享租賃中心 通過共享設(shè)備有償使用，即節(jié)約了設(shè)備重復(fù)購置的巨大投入，還省去各科室設(shè)備管理和維護(hù)的成本[6]，更重要的是提高了設(shè)備利用率。

2.8 檢查（Check）

隨著整改措施持續(xù)改進(jìn)并實(shí)施，逐年對(duì)計(jì)劃內(nèi)購置設(shè)備申請(qǐng)工作， 按照持續(xù)改進(jìn)的流程， 明確分工職能，CQI 小組通過對(duì)申請(qǐng)表隨機(jī)抽查、對(duì)比往年資料數(shù)據(jù)等方式進(jìn)行檢查并總結(jié)。

①新的工作流程有效提高了工作效率。設(shè)備科的技術(shù)論證在前，通過篩選整合信息，本步目標(biāo)解決了適用性、技術(shù)先進(jìn)性等問題，為流程的下一步經(jīng)濟(jì)效益論證工作有效規(guī)范和縮減了范圍；資產(chǎn)管理辦公室的經(jīng)濟(jì)效益論證注重解決的是經(jīng)濟(jì)上合理的問題。通過以上兩步有效解決了設(shè)備適用性、技術(shù)先進(jìn)性、經(jīng)濟(jì)合理性三者的協(xié)調(diào)平衡[7-8]。 同時(shí)審批流程步驟減少縮減了審批周期。

②擴(kuò)大參考使用檔案。數(shù)據(jù)、信息范圍，提高醫(yī)院檔案資料利用效率。讓檔案真正活起來，讓檔案更好地服務(wù)于工作，同時(shí)也進(jìn)一步加強(qiáng)了檔案信息化管理工作。

③每季度設(shè)備效益分析加大了對(duì)效益差的設(shè)備的通報(bào)監(jiān)管力度，每半年對(duì)設(shè)備所屬科室進(jìn)行督導(dǎo)反饋。有針對(duì)性地解決問題。

④由于相關(guān)醫(yī)療政策的變化， 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，使得部分設(shè)備收益率下降幅度較大，可通過共享租賃方式盤活資源。不僅能夠節(jié)約資源，提高資金利用率，更有利于引進(jìn)更先進(jìn)的設(shè)備。

2.9 處理(Act)

針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，CQI 小組及時(shí)進(jìn)行分析， 制定解決方案，持續(xù)改進(jìn)納入下一個(gè)質(zhì)量改進(jìn)流程。

按照FOCUS-PDCA 循環(huán)管理進(jìn)行的設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益論證跟蹤工作，涵蓋范圍廣、計(jì)劃細(xì)致詳盡、結(jié)果證明有效，保證了設(shè)備利用率和預(yù)期效果的實(shí)現(xiàn)[9]，但目前仍需改進(jìn)以下幾個(gè)方面。

①購置前后對(duì)比分析跟蹤時(shí)間跨度大，涉及數(shù)據(jù)廣，工作要求具有較高的銜接度，但在相關(guān)法規(guī)政策、專業(yè)人員、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行環(huán)境、核算管理方法改變等諸多情況的變動(dòng)影響下，存在著核算、論證口徑不同等問題。遵循謹(jǐn)慎性、一致性、有效性和可比性等會(huì)計(jì)原則，數(shù)據(jù)采集保持相對(duì)穩(wěn)定，數(shù)據(jù)調(diào)整前后期應(yīng)盡量一致。 必須按照會(huì)計(jì)相關(guān)的法規(guī)或財(cái)務(wù)制度的要求采取變更和附注說明，同時(shí)要求專業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)相匹配，人員相對(duì)穩(wěn)定配置[9]。

②目前，科室提交的設(shè)備申請(qǐng)報(bào)告質(zhì)量在謹(jǐn)慎原則方面尚有欠缺，為達(dá)到購買目的忽略客觀因素，人為設(shè)立目標(biāo)采取“倒擠式湊數(shù)”，現(xiàn)有的監(jiān)督與考核尚需進(jìn)一步完善，形成強(qiáng)有效的考核、監(jiān)督約束機(jī)制。注重信息的傳達(dá)與溝通,多方位探索如何通過宣傳，增強(qiáng)員工知曉深度、提高主客觀重視程度。 明確科室設(shè)備績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，明確目標(biāo)切實(shí)做到有的放矢。

③計(jì)劃購置設(shè)備的原則應(yīng)全面關(guān)注與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、人力資源水平、醫(yī)療進(jìn)步水平、投資回報(bào)率、利用率、設(shè)備的先進(jìn)性與適用性的平衡，以及性價(jià)比綜合評(píng)價(jià)相結(jié)合。

④避免孤立單純地運(yùn)用數(shù)據(jù)，發(fā)掘關(guān)聯(lián)關(guān)系，建立多部門數(shù)據(jù)連通，將設(shè)備效益分析數(shù)據(jù)融入科室的全面運(yùn)營分析中[10]，以科室整體目標(biāo)的優(yōu)化為標(biāo)準(zhǔn)，并且要把經(jīng)濟(jì)效益同社會(huì)效益結(jié)合起來，到大環(huán)境的整體中去權(quán)衡，以整體總目標(biāo)來協(xié)調(diào)各個(gè)小目標(biāo)。

3 整改效果

2016 年以來數(shù)據(jù)對(duì)比，4 年的持續(xù)跟蹤分析結(jié)果顯示，購置前經(jīng)濟(jì)效益分析與實(shí)際使用經(jīng)濟(jì)效益分析的負(fù)偏差率大于20 個(gè)百分點(diǎn)的設(shè)備分別占比37.5%、22.2%、16.7%、14.0%呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，見圖3。

圖3 實(shí)際收效益與預(yù)算收效益負(fù)偏差在于20%占比設(shè)備

以上結(jié)果初步顯示，應(yīng)用FOCUS—PDCA 法提高對(duì)會(huì)計(jì)檔案有效利用可以有效改進(jìn)設(shè)備購置前論證的準(zhǔn)確性，在設(shè)備購置預(yù)算制定工作中充分發(fā)揮決定性指導(dǎo)作用，同時(shí)推進(jìn)了會(huì)計(jì)檔案的信息化工作，讓檔案“活”起來。