水筋針在強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變治療中的應(yīng)用 ①

陳志煌,韋 嵩,徐 偉,李曉昊,張嫻嫻,劉丹丹,李 慧

(1.中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，廣東 廣州 510010；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510403)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS) 是風(fēng)濕免疫病科常見的一種慢性進行性疾病，其病變部位主要在骶髂關(guān)節(jié)、脊椎、四肢關(guān)節(jié)及其周圍軟組織[1]。四肢關(guān)節(jié)病變中常見的是髖關(guān)節(jié)病變，晚期可以出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)強直，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失，是患者殘疾的重要原因。有研究報道外國強直性脊柱炎患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)病變?yōu)?7%～36%[2]，我國的比例大約在60%[3]。目前傳統(tǒng)的治療方法主要是藥物治療，新的生物制劑(腫瘤壞死因子拮抗劑)可以阻止髖關(guān)節(jié)病變的發(fā)展[4]，但臨床上仍存在有不少的強直性脊柱炎患者累及髖關(guān)節(jié)病變經(jīng)藥物治療后臨床療效不明顯，預(yù)后比較差。目前針對強直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)病變的治療除藥物外其他手段比較缺乏。本研究采用自主研發(fā)技術(shù)水筋針治療強直性脊柱炎合并髖關(guān)節(jié)病變患者，療程12周，觀察治療前后BASDAI、疼痛VAS評分、Harris評分、髖關(guān)節(jié)屈曲和外展角度、BASFI、ESR、CRP等指標，探討水筋針治療強直性脊柱炎合并髖關(guān)節(jié)病變的臨床治療效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集80例在南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院住院及門診的強直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)病變患者，按隨機數(shù)字法1:1分為兩組，治療組40例，對照組40例，治療組男36例，女4例，年齡18～39歲，平均(27±4.6)歲，病程2月～8年， 中位數(shù)2.8年，髖關(guān)節(jié)受累的時間1～12個月，平均(6±4)個月；入組時患者出現(xiàn)雙側(cè)或單側(cè)髖關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或活動功能受限。對照組男35例，女5例，年齡19～40歲，平均(28±5.0)歲，病程1.5月～8年，中位數(shù)3.1年，髖關(guān)節(jié)受累的時間在2～13個月，平均(6±5)個月；入組時患者出現(xiàn)雙側(cè)或單側(cè)髖關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或活動功能受限。在性別、年齡、病程等方面兩組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.1 診斷標準: 按照美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)在1984 年制定的紐約診斷標準[5]。

1.1.2 入組標準: 符合強直性脊柱炎西醫(yī)診斷標準，Harries評分<70分，且髖關(guān)節(jié)X 線指數(shù)分級為Ⅰ～Ⅳ級破壞，AS病情是在活動期，即疾病活動度評分>3.5分，髖關(guān)節(jié)活動有輕度影響，但沒有發(fā)生強直，X線檢查顯示仍有關(guān)節(jié)間隙。

1.1.3 排除標準: 髖關(guān)節(jié)沒有關(guān)節(jié)間隙，發(fā)生骨性強直患者；合并有腦、心、腎等基礎(chǔ)病變患者；年齡<18歲或者>40 歲患者；妊娠患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法[6]治療組：患者行水筋針治療，取仰臥位，雙側(cè)大粗隆尖部連線與髖關(guān)節(jié)病變側(cè)髂前上棘垂直線交點為水筋針治療入路點，用1%的利多卡因局部浸潤麻醉，持取疏導(dǎo)水筋針在標記結(jié)點(入路)處垂直皮膚刺入，分層次疏通松解，剝離、松解增生肥厚的滑膜，清除增生骨贅、取出游離軟骨瓣及關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，修整關(guān)節(jié)軟骨面，治療深度可達骨面。解除卡壓，拔出疏導(dǎo)水筋針，置入灌沖水筋針。連接正負壓數(shù)控系統(tǒng)，通過輸注液容器的正壓將灌洗液輸入機體內(nèi)進行灌洗治療，通過負壓吸引將灌洗后的廢液從病變部位吸出，灌洗和抽吸過程通過手柄控制器進行操作，同時應(yīng)用鈍性剝離水筋針對經(jīng)筋節(jié)點和組織通道進行疏通，將關(guān)節(jié)及軟組織中的滲出液進行清理。水筋針治療操作完畢，拔出水筋針器械，用無菌紗布覆蓋，彈力繃帶包扎。在術(shù)后第2天改為黏貼式敷料，術(shù)后第2天可下地行走，給予適當?shù)募∪饬α垮憻?，并教?dǎo)患者多行髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)等活動，同時積極進行抗風(fēng)濕藥物治療。對照組：采用小針刀治療，患者取仰臥位，

選取兩側(cè)髂前下棘股直肌起點處的壓痛點、髂前下棘與恥骨聯(lián)合連線中點垂直向下外2cm的痛點、髂前上棘沿恥骨方向的腹股溝韌帶上的痛點、恥骨肌的起點、髂前上棘縫匠肌的起點為治療點，用1%的利多卡因局部浸潤麻醉，于定點處進入小針刀，刀口線與下肢縱軸方向或者肌纖維方向保持相同，經(jīng)過皮膚、皮下組織、肌肉后到達關(guān)節(jié)囊、韌帶或者骨面，切割2～3刀，感覺有松動感時拔出針刀，術(shù)畢用無菌敷料覆蓋，術(shù)后第2天可下地行走，給予適當?shù)募∪饬α垮憻?，并教?dǎo)患者多行髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)等活動，同時積極進行抗風(fēng)濕藥物治療。

1.2.2 療效標準: 治療前后12周采用數(shù)字評分法(NRS)對髖關(guān)節(jié)功能評分(Harris評分)、Bath AS疾病活動指數(shù)(BASDAI)、Bath AS功能指數(shù)(BASFI)、疼痛VAS評分，記錄治療前后12周髖關(guān)節(jié)屈曲和外展角度，記錄治療前后12周分別采用Westergren法檢測紅細胞沉降率(ESR)、免疫透射比濁法檢測C-反應(yīng)蛋白(CRP) ，并記錄其數(shù)值變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

治療后兩組Harris髖關(guān)節(jié)評分、BASDAI 和BASFI 評分、疼痛VAS評分、髖關(guān)節(jié)屈曲和外展角度，CRP、ESR數(shù)值均較治療前有所下降(P<0.05) ，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05) 。在整個治療過程中，兩組均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。見表1～4。

表1 兩組治療前后Harris、BASDAI、BASFI評分比較分)

表2 兩組患者治療前后髖關(guān)節(jié)疼痛VAS評分的變化

表3 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)屈曲、外展角度比較

表4 兩組治療前后ESR、CRP指標變化比較

3 討論

強直性脊柱炎是一種病因不明確，主要累及骶髂關(guān)節(jié)、脊椎、四肢關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的慢性免疫性疾病，其中外周關(guān)節(jié)受累以髖關(guān)節(jié)病變最常累及[7]。病變髖關(guān)節(jié)早期常常會出現(xiàn)腫脹、疼痛，慢慢發(fā)展為關(guān)節(jié)功能受影響、活動受限、最后出現(xiàn)骨性強直，從而導(dǎo)致殘疾[8]。因此，為了更好維持AS患者髖關(guān)節(jié)活動功能、提高其生活質(zhì)量，需要盡早地抑制AS髖關(guān)節(jié)病變發(fā)展。目前AS的治療主要是藥物治療，包括慢作用抗風(fēng)濕藥、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥及生物制劑等，但藥物治療過程中會出現(xiàn)肝腎功能的損害、胃腸道反應(yīng)、感染等風(fēng)險[9]。同時單純藥物治療有時并不能很好地改善髖關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀，病變髖關(guān)節(jié)會出現(xiàn)不同程度的滑膜增生、腫脹及關(guān)節(jié)積液，最后逐漸進展為骨性強直。外治法如針刺、艾灸、火針[10,11]、推拿[12]、中藥熏蒸等治療強直性脊柱炎，可緩解部分患者臨床癥狀，特別是對于脊柱病變?yōu)橹鞯闹休S型強直性脊柱炎，督灸[13,14]是一種臨床行之有效的治療方法，但因髖關(guān)節(jié)部位深在，常規(guī)外治法療效較局限。

水筋針技術(shù)是以西醫(yī)解剖、手術(shù)操作為基礎(chǔ)，根據(jù)中醫(yī)經(jīng)筋理論，利用水筋針治療系統(tǒng)及相關(guān)經(jīng)筋器械，疏通關(guān)節(jié)內(nèi)外經(jīng)筋，運行氣血，祛除關(guān)節(jié)內(nèi)外的橫絡(luò)病變，同時進行關(guān)節(jié)及軟組織灌洗，清除滑液中大量的炎性滲出因子，修復(fù)關(guān)節(jié)面及軟組織， 消除炎癥，解除黏連，恢復(fù)關(guān)節(jié)及軟組織功能。該技術(shù)具有起效快、切口小(無需縫合)、操作簡化、安全、恢復(fù)快等特點，適用于軟組織、肌肉、肌腱、韌帶、骨關(guān)節(jié)的急性及慢性損傷[15]。人體的經(jīng)絡(luò)組織間隙是組織液賴以流動的空間，受多種因素的干擾，是最易發(fā)生堵塞的地方。目前疾病的常規(guī)治療通過外力疏通可一時性地改善經(jīng)絡(luò)通道的組織液流通，但由于勞損、心理、環(huán)境和飲食等多種因素的作用，組織間隙會慢慢地重新瘀滯和黏連，經(jīng)絡(luò)通道再次堵塞。同時因炎癥細胞因子仍然繼續(xù)堆積在機體病變部位，所以即使臨床治療有一定的效果，病情仍然容易繼續(xù)進展。水筋針的研發(fā)應(yīng)用，可以在充分地進行疏通剝離松解的情況下清除機體病變部位的炎癥細胞因子，有效地解決這個治療難題。水筋針在利用鈍性剝離針進行有效的經(jīng)筋松解、組織疏通的同時，應(yīng)用灌洗液體的壓力作用進行震蕩沖洗，達到柔性松解剝離的目的。這種柔性剝離松解比原來的機械性剝離松解更精細，松解的組織范圍更廣，對機體的損傷更小。這種震蕩沖洗也可以疏通機體內(nèi)被代謝廢物瘀塞的微小組織液通道，再利用負壓吸引方式將機體內(nèi)病變部位的炎癥物質(zhì)直接清理出體外，可以快速地打通瘀塞的經(jīng)絡(luò)。

中醫(yī)學(xué)將強直性脊柱炎歸于痹證、腰痛、歷節(jié)、大僂等范疇，認為主要是風(fēng)寒濕三氣雜至之邪引動伏邪而致痰凝血瘀、經(jīng)脈痹阻、骨損筋攣、關(guān)節(jié)變形、肢體僵曲不能自由活動，我們應(yīng)用水筋針治療可以有效地清除關(guān)節(jié)內(nèi)的“痰凝血瘀”病理產(chǎn)物，疏通關(guān)節(jié)內(nèi)的“橫絡(luò)”。本研究中40例AS髖關(guān)節(jié)病變患者進行水筋針治療，在治療過程中松解、剝離關(guān)節(jié)內(nèi)增生水腫的滑膜組織、清理炎癥細胞因子、疏通關(guān)節(jié)囊、修復(fù)破壞的關(guān)節(jié)軟骨，治療后患者BASDAI評分、疼痛VAS 評分、Harris評分、髖關(guān)節(jié)屈曲和外展角度均顯著優(yōu)于水筋針治療前，表明強直性脊柱炎合并髖關(guān)節(jié)病變行水筋針治療損傷小、安全、有效、恢復(fù)快，髖關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動范圍均明顯改善。

綜上所述，應(yīng)用水筋針治療強直性脊柱炎的髖關(guān)節(jié)病變能明顯緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)活動功能，控制病情發(fā)展，值得臨床推廣應(yīng)用。