醫(yī)師職業(yè)核心素養(yǎng)視閾下的醫(yī)患溝通障礙分析

陳孝春，陳先建，趙淑珍，林欣欣，呂一軍

溫州醫(yī)科大學，浙江 溫州 325035，1.第二臨床醫(yī)學院；2.公共衛(wèi)生與管理學院；3.馬克思主義學院

醫(yī)患關系是最重要的人際關系之一，有效溝通是良好醫(yī)患關系的基礎，醫(yī)患溝通障礙是影響醫(yī)患關系的關鍵要素[1]。有研究更是將醫(yī)患溝通障礙的深層次誘因歸結為雙方的認知與期待的差異[2]。醫(yī)師是實現醫(yī)療服務質量提升的關鍵人物[3]，以合格醫(yī)師應具備的關鍵職業(yè)能力和綜合解決問題的能力為視角，探討醫(yī)患溝通障礙成因和對策將利于指導和激勵醫(yī)師能力培養(yǎng)，改善與之相關社會醫(yī)療支持系統(tǒng)。

根據唐小俊[4]的研究，職業(yè)核心素養(yǎng)是關鍵的職業(yè)能力和必備的職業(yè)情操與人格品性，是綜合運用跨學科、跨領域知識、技能、方法以及調動各種情感態(tài)度價值觀綜合解決問題的能力。很大程度 上，醫(yī)患雙方對合格醫(yī)師職業(yè)核心素養(yǎng)認知和期待的差異反映了二者對于合格醫(yī)師應具備的職業(yè)能力以及能夠提供的醫(yī)療服務質量的不同的認識、期待與要求，它是醫(yī)患關系中最受關注的問題之一，是影響醫(yī)療實踐中醫(yī)患關系走向的重要內容[5]。本研究分層隨機選取浙江省內各級醫(yī)院中醫(yī)院管理人員、醫(yī)師、醫(yī)技輔助人員、護士群體作為醫(yī)方樣本，患方為患者本人作為研究樣本，通過研究醫(yī)患關于合格醫(yī)師職業(yè)核心素養(yǎng)的認知與期待之間差異的成因及調試途徑，促進和諧醫(yī)患溝通與和諧關系的構建。

1 對象和方法

1.1 對象 2019年7—9月，對浙江省各地市20家醫(yī)療機構的醫(yī)務人員和患者進行調研。采用分層隨機抽樣法，即先按照地區(qū)、醫(yī)療機構級別進行分層，再根據醫(yī)患角色、醫(yī)務人員職務、職稱、專業(yè)等抽樣調查者為研究對象。回收醫(yī)務工作者合格問卷443份，包括醫(yī)院各級管理干部41份、醫(yī)師163份、醫(yī)技輔助人員97份和護士142份。回收患者合格問卷400份，包含男151名，女249名；學歷高中以下、高中和高中以上，分別為196、88、116人；就診醫(yī)院等級分別為三甲192名、三乙43名、二甲76名、二乙34名和其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院55人；門急診271名和住院患者129名。

1.2 方法

1.2.1 調查方法：向參與調查的醫(yī)院各指派事先經過嚴格系統(tǒng)培訓的調查員，回答調查問卷時要求被試者意識清楚且有合作愿意。被調查者通過手機掃描微信二維碼進行問卷無記名填寫。

1.2.2 “醫(yī)患雙方就合格醫(yī)師職業(yè)核心素養(yǎng)的認知與期待問卷”的編制：以國際醫(yī)學教育組織制定的全球醫(yī)學教育最低標準為導向，借鑒黃涔等[6]關于臨床醫(yī)師崗位勝任力的有關研究成果，結合業(yè)內專家咨詢，設計初始問卷，并在預調查的基礎上對初始問卷進行完善修正。根據各條目間相關重要性的標度，通過向專家發(fā)放問卷，并對各專家關于各層級和相關評價指標的判斷矩陣，進行層次單、總排序和一致性檢驗，最后對所有專家的權重結果進行合成，確定一級和二級指標。采用Likert 5點量表尺度計分。

采用SPSS22.0軟件對量表進行相關信效度檢測，量表總體Cronbach α信度系數為0.90，各維度Cronbach α信度系數為0.81～0.92，提示本研究所采用的調查量表具有較好的信度；KMO值等于0.86，巴特利特球形檢驗顯示P=0.008；使用Amos21.0軟件對量表進行了驗證性因子分析（confirmatory factor analysis，CFA），結果發(fā)現：①擬合優(yōu)度卡方值與自由度的比值（χ2/df）=2.605；②近似誤差均方根（root mean square error of approximation， RMSEA）=0.045；③標準化殘差均方根（standardized root mean square residual，SRMR）=0.039；④擬合優(yōu)度指數（goodness offit index，GFI）=0.903、規(guī)范擬合指數（normal fit index，NFI）=0.901、增量擬合指數（incremental fit ind ex，IFI）= 0.907、比較擬合指數（comp arative fit ind ex，CFI）=0.907。最后，結構效度檢驗顯示：AVE數值位于0.518～0.698之間，CR數值位于0.901～0.954。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS22.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 醫(yī)患雙方就醫(yī)師職業(yè)核心素養(yǎng)的認知與期待的比較 患方對職業(yè)價值倫理、醫(yī)學基礎知識、群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)的期待高于醫(yī)方認知，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），患方對臨床技能的期待低于醫(yī)方認知程度，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），醫(yī)患雙方在溝通技能、批判性思維和研究、信息管理方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 醫(yī)患雙方就醫(yī)師職業(yè)核心素養(yǎng)一級指標比較

2.2 醫(yī)患雙方就醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)二級指標比較 在臨床技能的二級指標中，醫(yī)患認知與期待的具體差異主要體現在病史采集和病歷書寫上（P＜0.05）。在職業(yè)價值倫理的6個二級指標中，醫(yī)患在除熟悉人文科學與社會科學的知識指標外的其余5個二級指標上均存在差異，且患方具有相對較高的認知與期待（P＜0.05）。在醫(yī)學基礎知識所涉及的4項二級條目中的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且每個二級指標在總體上患方的得分高于醫(yī)方。在群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)的5個二級指標中，有4項的差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且總體上患方的期待值高于醫(yī)方的認知得分。見表2。

3 討論

3.1 對“合格醫(yī)師職業(yè)核心素養(yǎng)”認知與期待的不匹配是醫(yī)患產生溝通障礙的重要因素 研究發(fā)現，患方對除臨床技能外的合格醫(yī)師職業(yè)核心素養(yǎng)的期待均高于醫(yī)方的認知；醫(yī)方對合格醫(yī)師臨床技能重要性認知高于患者期待，但是在職業(yè)價值倫理、醫(yī)學基礎知識和群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)等方面其認知尚不及患方的期待水平。結合已有的研究[2-4，7]，醫(yī)患雙方關于合格醫(yī)師職業(yè)核心素養(yǎng)的認知和期待差異是產生醫(yī)患沖突的重要原因。

表2 醫(yī)患雙方就醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)二級指標比較

3.2 醫(yī)患雙方就合格醫(yī)師職業(yè)核心素養(yǎng)的認知與期待差異的原因分析

3.2.1 醫(yī)務工作者人文素養(yǎng)偏弱：醫(yī)師職業(yè)價值倫理其內涵集中體現在對患者人格和尊嚴的關懷、對自身職業(yè)的認同以及對自身完善的追求[8]。調研中發(fā)現，大型高端醫(yī)療設備和先進診療設備已成為醫(yī)師診療過程中必不可少的工具，醫(yī)術也似乎使原本醫(yī)患之間“人與人”的關系逐步轉化為“人—物— 人”的關系。在患方看來，醫(yī)師更多地關注致病的生物學因素。當前，我國醫(yī)學院校中開展人文素質教育的學科知識體系仍比較單薄，教育模式以醫(yī)學專業(yè)知識為主導，醫(yī)學生普遍缺乏人文素質教育方面的培養(yǎng)[9]?，F今醫(yī)療資源的緊缺、工作量大的背景下，醫(yī)務人員職業(yè)幸福感、抗壓能力和對自我完善追求動力不足，也反映出醫(yī)師對職業(yè)價值倫理水平有待進一步提升[10]。

3.2.2 醫(yī)務工作者對公共衛(wèi)生服務能力重視不足：近些年，“非典”“埃博拉”和“新冠”等傳染病全球性肆虐；以心腦血管疾病等為代表的慢性病已成為我國居民的主要死亡原因。公眾也對醫(yī)師的群體健康與公共衛(wèi)生系統(tǒng)的管理能力提出了更高的期望。調研中發(fā)現，患者已經從單科疾病的診療的需求發(fā)展為涵蓋相關公共衛(wèi)生的疾病的預防、保健、治療和康復等全周期健康管理的期待?；颊哒J為慢性病不斷增加且形勢嚴峻亟需社會醫(yī)療系統(tǒng)干預，但是醫(yī)方依然不夠重視，甚至未能從患者診治慢性病的個性化的角度回應健康訴求、經濟訴求和心理訴求。當前，我國公共衛(wèi)生教育仍存在教學模式單一、重視不足、與實踐脫節(jié)、考核方法單調等問題[11]。醫(yī)方當前重視程度和服務能力難以滿足患者需求[12]。

3.2.3 醫(yī)患雙方醫(yī)療知識的差距導致認知和期待的差異：有研究指出患方對醫(yī)療效果期望過高，醫(yī)患信息不對稱等因素是醫(yī)患溝通障礙的重要原 因[13]。調研中發(fā)現，患方由于對醫(yī)學知識的缺乏，更加期盼醫(yī)方能詳細告知診療原理、治療過程和藥物的影響等，倘若得不到滿意的回應，則容易把它歸結為價值觀問題；個別患者甚至懷疑醫(yī)方利用醫(yī)療知識的不對等開展過度醫(yī)療以謀取私利；也有患者對于高危疾病診治的客觀風險不理解，從而不能理性地承受可能的風險而歸咎醫(yī)方的治療方案和操作水平的不足等。由于醫(yī)學的局限性及病情的復雜性，醫(yī)療服務中存在治療效果與患者期望不匹配的情況不可避免，容易導致患者在面對現實狀況時對醫(yī)方的醫(yī)療服務質量及效果產生質疑，引發(fā)醫(yī)患間的溝通不暢。

綜上所述，本研究認為醫(yī)患雙方對合格醫(yī)師職業(yè)核心素養(yǎng)認知與期望上失衡是導致醫(yī)患認知和期待差異的重要內容，是產生醫(yī)患溝通障礙和導致醫(yī)患沖突的重要原因。應基于實際情況，有的放矢地促進雙方認知和期待的協(xié)調。

第一，加強醫(yī)方人文素養(yǎng)的教育和培養(yǎng)。在醫(yī)學生教育階段，學校應完善課程體系，協(xié)調醫(yī)德、醫(yī)技雙修的素質培養(yǎng)[14]，增加醫(yī)學人文類課程學分比重，納入醫(yī)學生考核機制，創(chuàng)新人文素養(yǎng)教育形式和注重教育實效。在職業(yè)階段，醫(yī)療機構應加強醫(yī)學人文素養(yǎng)結合專業(yè)能力的培養(yǎng)，充分認識到患者需求的全面性、多層次性，以其為導向，強化醫(yī)方的人文素養(yǎng)提升。除了完善培育體系，還需要進一步建立和完善人文素養(yǎng)教育評價機制，將評價與導向相結合。構建“醫(yī)師—患者—管理者”三元評價體系，進行人文素養(yǎng)的評價、監(jiān)督、反饋和獎懲，保障醫(yī)學人文素養(yǎng)教育的不斷優(yōu)化和推進。

第二，提高醫(yī)方公共衛(wèi)生服務能力。醫(yī)學院校應積極構建以公共衛(wèi)生服務能力為重要導向的實踐能力培養(yǎng)體系，與醫(yī)院合作建立從醫(yī)學生到醫(yī)務工作者的公共衛(wèi)生服務隊伍，分層次、逐級提高醫(yī)學人才相關能力[15]。醫(yī)療機構可將公共衛(wèi)生教育納入醫(yī)療相關職業(yè)評價體系，建立系統(tǒng)化的評價機制，通過反饋和獎懲為公共衛(wèi)生教育和公共衛(wèi)生服務常規(guī)化、長期化運行提供持續(xù)動力。

醫(yī)科院校、醫(yī)療機構可通過發(fā)揮典型榜樣人物的示范和激勵作用，如山區(qū)義診的醫(yī)師、新冠疫情下最美逆行者等，在潛移默化中增強醫(yī)方的公共衛(wèi)生服務意識。強化公共衛(wèi)生實踐技能培養(yǎng)，加強對公共衛(wèi)生事件突發(fā)的應急能力。

第三，強化患方教育和醫(yī)療知識科普。醫(yī)療知識科普對提升患者認知度與滿意度，引導患者建立科學的醫(yī)療期待，減少醫(yī)療糾紛有顯著作用。這需要政府、醫(yī)院等相關機構的支持、動員，醫(yī)學生和各類醫(yī)務工作者的積極參與。廣泛開展基層醫(yī)療科普課堂，可綜合運用微信、視頻網站等新媒體工具，落實多種形式的宣教活動，全方位、多層次普及教育；也需要醫(yī)院及醫(yī)科院校加強對社會的開放程度與透明度，讓民眾有更多機會近距離了解醫(yī)療環(huán)境與醫(yī)學發(fā)展，從而改善患方對于醫(yī)學、醫(yī)師等醫(yī)務工作者的能力素養(yǎng)的理想化期待，盡量彌合醫(yī)患知識鴻溝，引導患方尊重理解醫(yī)方，促進醫(yī)患間的良性溝通。