強(qiáng)直性脊柱炎居家患者基于碎片化時間的功能鍛煉

潘勝男，柴春香，牟靈英，竇杰，王祥杰，欒青霞

強(qiáng)直性脊柱炎是一種以侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)為主的慢性炎癥性疾病[1]，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直。該病的發(fā)病率高、致殘率高，晚期可因骶髂及脊柱關(guān)節(jié)強(qiáng)直融合而致殘[2]，尚無根治方法。功能鍛煉可以有效改善患者脊柱功能，延緩病情進(jìn)展[3]。目前關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎功能鍛煉的研究大都要求患者每次功能鍛煉時間為15～30 min，能夠完成整套的功能鍛煉動作[4-8]。研究表明，約50%患者每周運(yùn)動鍛煉時間不足150 min[9]。另一項關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎患者功能鍛煉現(xiàn)狀的研究表明，有57%患者每天堅持功能鍛煉的時間少于20 min，其中10%患者表示工作時間緊，沒有時間鍛煉[10]。強(qiáng)直性脊柱炎患者以青壯年為主，通常工作繁忙，難以抽出專門的時間進(jìn)行功能鍛煉。碎片化時間是指日常生活中擠出各種零散的時間段[11]，其研究領(lǐng)域涉及休閑娛樂、閱讀、學(xué)習(xí)等，碎片化時間相對于大塊的時間更容易獲得?！?020年世界衛(wèi)生組織關(guān)于運(yùn)動和久坐行為指南》[12]指出，任何持續(xù)時間的運(yùn)動都能為健康帶來益處。為提高強(qiáng)直性脊柱炎居家患者功能鍛煉依從性及鍛煉效果，本研究探討基于碎片化時間實施功能鍛煉對強(qiáng)直性脊柱炎居家患者的康復(fù)效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年8至2020年8月，選取在本院門診就診的強(qiáng)直性脊柱炎患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]，病情穩(wěn)定，處于早、中期；年齡16～60歲；自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情處于晚期，脊柱完全強(qiáng)直或已彎曲變形，嚴(yán)重畸形、功能受限；參加其他種類運(yùn)動如瑜伽、太極、八段錦等并堅持鍛煉；哺乳期婦女、孕婦；伴隨嚴(yán)重臟器功能損害；觀察期間藥物治療方案改變。將符合條件的患者按照來院就診的先后順序進(jìn)行編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選的72例患者分為對照組和觀察組各36例。研究過程中，對照組2例退出(失聯(lián)1例，改變治療方案1例)，觀察組3例退出(自愿退出2例，失聯(lián)1例)，最后對照組34例、觀察組33例完成研究。兩組一般資料比較，見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1功能鍛煉方案的制訂 研究團(tuán)隊成員(2名主管護(hù)師、1名護(hù)師、3名護(hù)理研究生、1名住院醫(yī)生，1名主任護(hù)師、1名風(fēng)濕科副主任醫(yī)師、1名康復(fù)科副主任醫(yī)師)在查閱相關(guān)文獻(xiàn)[12-16]基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床功能鍛煉方法，選擇功能鍛煉項目，主要的功能鍛煉項目包括坐立姿訓(xùn)練(坐姿訓(xùn)練、立姿訓(xùn)練)、頸椎鍛煉(頸部左右旋轉(zhuǎn)、頸部左右屈曲)、胸椎左右轉(zhuǎn)體運(yùn)動、胸廓鍛煉(擴(kuò)胸運(yùn)動、呼吸吐納鍛煉)、腰椎鍛煉、肌肉力量增強(qiáng)訓(xùn)練(抬臀練習(xí)、俯臥式“小燕飛”動作、背部伸展運(yùn)動)、髖關(guān)節(jié)鍛煉(起立蹲下運(yùn)動)。除坐立姿訓(xùn)練外，其他鍛煉項目每次重復(fù)5～10次。本功能鍛煉方案全部完成1遍需要約15 min。

1.2.1.2強(qiáng)直性脊柱炎功能鍛煉方案的實施 兩組患者均在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，由研究團(tuán)隊的護(hù)士對患者實施健康教育，向患者講解強(qiáng)直性脊柱炎的概念、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、治療方法，同時加強(qiáng)心理干預(yù)，緩解患者焦慮、抑郁情緒，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；告知患者功能鍛煉有利于延緩關(guān)節(jié)變形，改善關(guān)節(jié)功能，將功能鍛煉方案指導(dǎo)手冊發(fā)放給患者并教會功能鍛煉方法，保證功能鍛煉動作正確。對照組按照功能鍛煉方案，每周鍛煉5次，每次鍛煉30 min。觀察組實施基于碎片化的功能鍛煉，患者可根據(jù)自身疾病表現(xiàn)及碎片化時間的長短自由選擇功能鍛煉方案中的項目，每次鍛煉時間≥5 min，每天鍛煉次數(shù)不設(shè)上限，但每天應(yīng)保證總鍛煉時長≥30 min，其中腰椎鍛煉和肌肉力量增強(qiáng)鍛煉因?qū)﹀憻拡龅赜幸?，可每天鍛?次，有條件者可增加鍛煉次數(shù)。鍛煉強(qiáng)度應(yīng)保證每次鍛煉后不加重疼痛、運(yùn)動后疼痛不超過2 h為宜，心率控制在100～120次/min，主觀感覺以無持續(xù)疲勞感和其他不適為宜。兩組均持續(xù)干預(yù)3個月。研究小組成員與兩組患者均建立微信聯(lián)系，患者需按時完成每天的鍛煉視頻打卡。居家鍛煉期間，研究小組成員監(jiān)督視頻打卡情況，并解答患者提出的各種問題，根據(jù)患者情況及時進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2評價方法 于干預(yù)前及干預(yù)3個月后由研究團(tuán)隊的1名護(hù)士和1名醫(yī)生共同收集資料和測定客觀指標(biāo)。①功能鍛煉依從性。根據(jù)功能鍛煉方案自行設(shè)計調(diào)查問卷，調(diào)查患者居家鍛煉的情況。問卷包括“能夠依照醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)按時鍛煉”“能夠保證每周鍛煉時間≥150 min”“能夠按照醫(yī)護(hù)人員的要求不遺漏任何一項動作”“能夠嚴(yán)格按照要求保證每項動作的鍛煉時間”“能夠在功能鍛煉中保證每項動作的質(zhì)量”“能夠主動觀察和評估功能鍛煉的效果”6個條目，采用4級評分，根本做不到、偶爾能做到、基本能做到、完全能做到依次賦1～4分，總分6～24分，得分越高，依從性越好。根據(jù)得分高低將依從性分為高(>18分)、中(12～18分)、低(<12分)3個水平。②疼痛評分。利用視覺模擬評分法(VAS)對患者近1周內(nèi)強(qiáng)直性脊柱炎引起的疼痛情況進(jìn)行評估，評分0～10分，取平均值。③晨僵時間。由患者自己報告早上起床后，腰背部及下肢等僵硬感覺經(jīng)過活動后消失的時間，用分鐘表示，取2 d平均值。④枕墻距。患者背靠墻站，雙眼直視前方，在不抬頜的情況下盡量讓枕部靠近墻的距離。⑤胸廓活動度。患者保持直立，其第4肋間隙水平深吸氣末和深呼氣末胸圍的差值，檢測2次，記錄最好的1次。⑥強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)(Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index，BASFI)[17]。共10個問題，包括穿襪子或衣服、從地上拾取鋼筆、觸及比自己高的地方、坐著從無扶手的椅子上站起來、躺在地板上站立起來、不扶物站立10 min、爬樓梯、轉(zhuǎn)頭、進(jìn)行體能活動和完成一整天的活動等的難易程度，均采用10 cm目測類比法評分(VAS)進(jìn)行評價，VAS僅在其端點和終點標(biāo)有2個指導(dǎo)詞“容易”“不可能”以表明嚴(yán)重程度的方向，0分代表輕易完成，10分代表不可能完成。取10個問題評分的均值作為BASFI得分，分值越高障礙越明顯。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述，不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)(P25，P75)表示，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比(%)表示；組間比較行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組功能鍛煉依從程度比較 見表2。

2.2兩組干預(yù)前后疼痛評分、晨僵時間比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后疼痛評分、晨僵時間比較 M(P25，P75)

2.3兩組干預(yù)前后枕墻距、胸廓活動度、BASFI評分比較 見表4。

3 討論

3.1實施基于碎片化時間的功能鍛煉方案有助于提高患者依從性 現(xiàn)在社會生活節(jié)奏快，強(qiáng)直性脊柱炎患者又多為上班族，經(jīng)常無法抽出專門的時間進(jìn)行功能鍛煉，鍛煉依從性相對偏低。然而在日常的工作生活中并不缺少碎片化時間，每個人在將要做、正在做以及做完了某件事的時候，都會出現(xiàn)一些確定的或不確定的因素，這些因素就導(dǎo)致了碎片化時間的產(chǎn)生，多則1 h，少則1～2 min，如工作間隙、睡前、候車等。碎片化時間不足以完成系統(tǒng)的功能鍛煉，但卻具有一定的個體性和靈活性。本研究顯示，干預(yù)后觀察組功能鍛煉依從性顯著高于對照組(P<0.05)。由此看出基于碎片化時間的功能鍛煉方案的實施提高了患者功能鍛煉依從性。觀察組患者能夠充分利用碎片化時間進(jìn)行功能鍛煉，使功能鍛煉真正融入患者的生活，總體鍛煉時間延長，達(dá)到功能鍛煉時間要求，從而提高了功能鍛煉依從性。有研究顯示，通過微信對患者實施包括指導(dǎo)功能鍛煉在內(nèi)的延續(xù)性護(hù)理，可提高患者功能鍛煉依從性[7，18]。本項研究應(yīng)用微信實施個體的監(jiān)督提醒，在一定程度上提高了功能鍛煉依從性。

表4 兩組干預(yù)前后枕墻距、胸廓活動度、BASFI評分比較

3.2實施基于碎片化時間的功能鍛煉方案有助于改善患者癥狀及功能 疼痛和晨僵是強(qiáng)直性脊柱炎患者最常見的臨床癥狀，不同程度的疼痛和晨僵及畸形會影響患者的軀體功能；枕墻距和胸廓活動度可以反映患者脊柱功能狀態(tài)；BASFI反映疾病對日常生活功能的影響情況。本研究結(jié)果顯示，對患者實施功能鍛煉方案后，兩組疼痛程度、晨僵時間、枕墻距、胸廓活動度及BASFI評分都有不同程度的改善，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，與相關(guān)研究結(jié)果[19-20]一致。本研究實施的功能鍛煉項目包含坐立姿訓(xùn)練、頸胸腰椎訓(xùn)練、胸廓鍛煉、肌肉力量增強(qiáng)訓(xùn)練、髖關(guān)節(jié)鍛煉等，是一種綜合運(yùn)動療法。研究發(fā)現(xiàn)，包含心肺功能、肌肉力量、關(guān)節(jié)活動度和柔韌性練習(xí)的綜合運(yùn)動療法更能提高患者體力活動能力，有利于保持良好的肢體功能狀態(tài)[16]。對于頸部肌肉、腰部肌肉、臀部肌肉等的牽拉練習(xí)，牽拉患者處于緊縮狀態(tài)的肌肉鏈，能夠改善局部血液循環(huán)，緩解局部肌肉痙攣、僵硬，促進(jìn)其發(fā)揮正常的功能。脊柱活動度訓(xùn)練包括頸部屈伸和側(cè)屈、背部伸展運(yùn)動，腰部及胸部轉(zhuǎn)體運(yùn)動等，能夠改善脊柱關(guān)節(jié)活動度，增加脊柱關(guān)節(jié)靈活性，有利于炎癥消退，減輕疼痛，延緩畸形發(fā)生，改善患者日常生活功能。肌肉力量增強(qiáng)訓(xùn)練通過對脊柱深層穩(wěn)定肌群和軀干表層肌肉的肌力訓(xùn)練，對穩(wěn)定脊柱，防止脊柱變形有重要的意義。呼吸吐納訓(xùn)練可以改善呼吸肌強(qiáng)度和耐力，以及改善胸廓活動度，從而可改善肺功能[15]。蹲下起立是髖關(guān)節(jié)所承擔(dān)的最基本的動作之一，練習(xí)這一動作有助于維持和改善髖關(guān)節(jié)功能[21]。且本研究顯示，干預(yù)后觀察組晨僵時間、枕墻距、胸廓活動度、BASFI評分顯著優(yōu)于對照組(均P<0.05)，基于碎片化時間實施功能鍛煉方案相對于傳統(tǒng)功能鍛煉模式來說，碎片化時間更容易獲得，鍛煉場地要求降低，患者更能夠充分利用生活中的點滴時間，每天功能鍛煉頻次及總時間增加，提高了鍛煉依從性，使相應(yīng)的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)旁組織得到充分的活動，從而維持良好的機(jī)體運(yùn)功功能，改善患者的臨床癥狀。但疼痛的改善兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，考慮是因為腰椎鍛煉和肌肉力量增強(qiáng)訓(xùn)練由于對場地有選擇性，從而導(dǎo)致兩組這兩方面訓(xùn)練的頻次和強(qiáng)度差別不大，也可能是由于干預(yù)時間較短，尚未體現(xiàn)出碎片化時間功能鍛煉模式在緩解患者疼痛方面的優(yōu)勢。且功能鍛煉對于強(qiáng)直性脊柱炎患者的治療效果作用緩慢，患者需在長期服用藥物的同時堅持鍛煉，才能達(dá)到效果。因此，需要醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中反復(fù)宣教監(jiān)督，提高患者功能鍛煉的依從性。

綜上所述，對強(qiáng)直性脊柱炎居家患者實施基于碎片化時間的功能鍛煉方案，有助于提高患者功能鍛煉依從性，改善患者癥狀及脊柱功能，改善患者日常生活功能。在臨床工作中，對于難以專門抽出完整的時間進(jìn)行鍛煉的患者，建議其充分利用日常碎片時間，減少每次鍛煉持續(xù)的時間，增加鍛煉頻次，進(jìn)行基于碎片化時間的功能鍛煉模式來達(dá)到緩解臨床癥狀、改善其功能的目的是可行的。由于本研究干預(yù)時間較短，僅選擇了本院就診的患者，可能會導(dǎo)致抽樣偏倚，后續(xù)還需開展多中心、長時間、大樣本的隨機(jī)對照試驗，以探討基于碎片化時間的功能鍛煉模式的長期效果。