兒童嘌呤核苷磷酸化酶缺乏癥1 例報告并文獻復習

鐘志娟 吉訓琦 陳玉雯 馮小偉

海南省人民醫(yī)院海南醫(yī)學院附屬海南醫(yī)院兒科（海南海口 571127）

嘌呤核苷磷酸化酶缺乏癥（purine nucleoside phosphorylase def iciency，PNPD）是一種罕見的原發(fā)性免疫缺陷病，國外文獻報道共78例，國內(nèi)尚無相關報道。PNPD臨床特征主要包括反復感染、自身免疫性疾病、神經(jīng)功能異常等。本文報告海南省人民醫(yī)院兒科收治的1 例PNPD 患兒的臨床資料，并進行相關文獻復習。

1 臨床資料

患兒，男，1 歲9 月齡，因面色蒼白2 月余，發(fā)熱、咳嗽伴解濃茶樣尿1 天于2019 年7 月入院?；純喝朐呵? 個月出現(xiàn)發(fā)熱伴濃茶樣尿、貧血，當?shù)蒯t(yī)院診斷“自身免疫性溶血性貧血”，予輸注丙種球蛋白 1 g/(kg·d)×2天、甲基潑尼松龍 10 mg/(kg·d)×3天，并予輸注洗滌紅細胞糾正貧血、堿化血液等治療，癥狀緩解，出院后口服甲潑尼龍8 mg/d。入院前1天患兒出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，解濃茶樣尿。患兒入院前1年有7次呼吸道感染史。患兒為G2P2，足月順產(chǎn)，出生體質(zhì)量 3.1 kg，無缺氧窒息史。6個月抬頭，8個月翻身。在兒童醫(yī)院診斷“運動發(fā)育遲緩”，定期康復訓練，現(xiàn)可扶站，不能獨立行走。父母非近親結(jié)婚，父母及5 歲姐姐身體健康。入院體格檢查：脈搏 114 次/min，呼吸 30次/min，身高79 cm（＜P3），體質(zhì)量9.5 kg（P3～P15），口唇蒼白；雙肺呼吸音粗，心、腹無異常；四肢肌力及肌張力無異常。實驗室檢查：血常規(guī)白細胞4.65×109/L，淋巴細胞絕對值0.91×109/L，紅細胞2.84×1012/L，血紅蛋白88 g/L，血小板461×109/L，網(wǎng)織紅細胞11.35 %；尿酸85 μmol/L；Coombs 試驗間接（+），直接（++++）；酸溶血試驗陰性；抗核雙鏈單鏈 組合、ENA多肽及抗中性粒細胞胞漿抗體均陰性；鐵蛋白734.00 ng/mL，血清鐵75.40 μmol/L，鐵飽和度99.00 %，總鐵結(jié)合力76.00 μmol/L；HIV抗體陰性；IgA 0.8 g/L，IgG 10.62 g/L，IgM 6.29 g/L，補體 C3 1.04 g/L，補體C4 0.26 g/L。骨髓常規(guī)示骨髓增生明顯活躍，粒系占53.5%，紅系增高占39.0%，巨核細胞、血小板不少。診斷為“自身免疫性溶血，支氣管炎”，予甲基潑尼松龍及頭孢美唑治療好轉(zhuǎn)后出院，繼續(xù)口服甲潑尼龍 8 mg/d。

患兒出院后10天，再次因發(fā)熱、咳嗽伴濃茶樣尿2 天入院。查血常規(guī)白細胞1.40×109/L，中性粒細胞絕對值0.3×109/L，淋巴細胞絕對值0.6×109/L，紅細胞3.32×1012/L，血紅蛋白109 g/L，血小板24×109/L；尿酸29 μmol/L；血小板特異性和組織相關性（HLA）抗體陰性；總T細胞（CD3+）55.2%，T輔助/誘導細胞（CD4+）4.3%，T抑制/毒性細胞（CD8+）13.5%，總B 細胞10.8%，NK 細胞42.6%，CD 4+/ CD8+T 0.32。胸部CT示支氣管肺炎，胸腺發(fā)育不良。

因患兒診斷不明，不能除外遺傳性免疫缺陷病或血液病，經(jīng)醫(yī)學倫理審核以及患兒父母知情同意行基因檢測。抽取患兒及其姐姐、父母各2 mL 外周血 (EDTA 抗凝)，送武漢康圣達醫(yī)學檢驗所行遺傳性血液病和免疫缺陷病基因外顯子DNA 檢測；并結(jié)合患兒臨床特征、突變位點正常人頻率、突變類型等，采用Sanger測序方法驗證患兒及其他家庭成員相關的基因突變位點。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒PNP基因存在純合錯義變異c.722T＞C:p.I241T；患兒姐姐、父母均為雜合攜帶者（圖1）。查詢國際上千人數(shù)據(jù)庫證實為新發(fā)現(xiàn)的變異，使用SIFT、PolyPhen2、LRT、Mutation Taster軟件對變異的致病性進行評估，該變異為臨床意義不明確的遺傳學改變。患兒確診為PNPD。

圖1 患兒及家人PNP 基因 Sanger 測序圖

患兒2歲3月齡時，因鼠傷寒沙門菌敗血癥、鼠傷寒沙門菌腸炎、肺曲霉菌病、肝膿腫等嚴重感染死于多臟器衰竭。

2 討論

PNPD 由PNP基因變異導致嘌呤核苷磷酸化酶（purine nucleoside phosphorylase，PNP）缺乏所致，是常染色體隱性遺傳性疾病。PNP基因位于染色體14 q 13.1 上，包含6 個外顯子，編碼由289 個氨基酸組成的PNP[1]。PNP 在人體大多數(shù)細胞中均有表達，但不同組織的PNP 水平不同，以淋巴組織表達最高。PNP 的功能是催化鳥苷轉(zhuǎn)化為鳥嘌呤和催化次黃嘌呤，核苷轉(zhuǎn)化為次黃嘌呤，最終生成尿酸。當PNP 缺乏時，血中鳥苷和次黃嘌呤增多，可導致淋巴細胞中脫氧三磷酸鳥苷（deoxyguanosine triphosphate，dGTP）含量升高，胸腺細胞中的dGTP也大量堆積，dGTP可抑制核糖核酸還原酶，該酶為DNA 合成的促進劑，故dGTP堆積抑制淋巴細胞合成DNA，使淋巴細胞增殖受限。由于B 淋巴細胞對PNP 缺乏有一定耐受能力，而T 淋巴細胞對PNP 缺乏敏感，故PNP 缺乏以細胞免疫缺陷為主，且Ts/Te 受PNP 缺乏的影響比TH/TI所受的更嚴重[2]。因此PNP缺乏者外周血中T細胞 數(shù)量顯著減少，血液Ig 水平、B 細胞和漿細胞數(shù)可正常，血尿酸及PNP 酶水平低，影像學上可表現(xiàn)為胸腺發(fā)育不良。

復習文獻，目前已報道的PNPD共78例[1,3-6]，發(fā)病無性別差異，多發(fā)病于出生6～12 個月的嬰兒，且隨年齡增長，病情逐漸加重。在79例（含本例）PNPD患兒中54例表現(xiàn)為反復的病毒、細菌和真菌感染，其中10例有嚴重甚至致命的水痘病毒感染[1，4]；52例有神經(jīng)功能障礙，包括共濟失調(diào)、不平衡、發(fā)育遲緩、高/低張力、痙攣性輕癱、行為問題和智力低下；22例有自身免疫性疾病，最常見溶血性貧血有17例，另有自身免疫性血小板減少2例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例、硬化性膽管炎3 例、干燥伴多發(fā)性硬化1 例和關節(jié)炎1 例。其中至少有7例在PNPD診斷前就診斷出自身免疫性疾病[4]，6例繼發(fā)腫瘤性疾病。57例患兒行血常規(guī)及淋巴細胞亞群分析，均有外周血淋巴細胞減少及T細胞減少，其中27例T細胞免疫低下同時B細胞免疫無異常，27例合并B細胞免疫缺陷；55例患兒行尿酸檢測，45 例降低，10 例無異常（其中2 例采樣前有明確輸血史[1,4]）；65例患兒行PNP活性測定中63例PNP低下，2例輸血后查PNP酶1例正常、另1例接近正常[3-4]。51例患兒行基因分析，36例為純合變異、15例為復合雜合變異；發(fā)現(xiàn)42 個獨特的變異，35 個為錯義變異，一些外顯子跳躍、移碼變異及小片段缺失亦有報道，反映了酶對雙等位基因輕度變異的不耐受性。

PNPD 診斷主要依賴于臨床特征、免疫學特點及基因測序分析。低尿酸水平是診斷的另一個輔助手段，PNP 酶活性或基因分析可作出明確診斷[3]。液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法可用于新生兒及高危人群篩查[7]。本例患兒有運動發(fā)育遲緩、反復呼吸道感染、免疫性血細胞減少、淋巴細胞減少、T細胞免疫缺陷、低尿酸水平、胸腺發(fā)育不良及PNP基因的c.722T＞C純合變異，故PNPD診斷明確。

PNPD 治療主要是積極預防和控制感染。合并低丙種球蛋白血癥或疫苗抗原抗體應答障礙者可定期靜脈輸注丙種球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）；合并自身免疫性疾病時，IVIG 沖擊聯(lián)合激素或其他免疫抑制劑有助于控制病情；嚴重溶血性貧血予輸血支持治療，血制品輸注前需進行放射照射以減少移植物抗宿主病。造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是目前根治PNPD的唯一有效手段[8]。文獻中，16例PNPD患者行HSCT，移植年齡為24個月（3.5～168個月）[3,5]。預處理方案包括清髓、降低強度，1例患兒未經(jīng)預處理。大多數(shù)移植后的并發(fā)癥與感染有關，其中2例死于移植后感染，2 例繼發(fā)性移植物植入失敗需要再次移植，總生存率為87.5%，所有14例存活者情況良好，中位隨訪18.3個月（8～108個月）。大多數(shù)患兒嵌合率為90%以上，僅2例尚需定期輸注IVIG，大多數(shù)患兒在移植后都有一些運動、語音發(fā)育上的改善，提示及時、恰當?shù)闹委煂Ρ静☆A后良好。利用慢病毒基因療法治療PNPD已經(jīng)入嘗試階段[9]。

總之，當患者有反復感染，伴或不伴免疫性疾病、神經(jīng)功能障礙、T細胞免疫缺陷、尿酸水平低時需考慮PNP基因變異致免疫缺陷病可能?；蛐蛄蟹治隹蓞f(xié)助早期診斷，同時可對患者家族中攜帶者或高風險孕婦進行產(chǎn)前診斷，進而促進優(yōu)生優(yōu)育。對確診患兒行HSCT，有助于提高此類患者的生存率及生活質(zhì)量。