現(xiàn)代病案管理工作的應用及進展

文/韋捷

病案通常是臨床醫(yī)療操作的初始記錄，同時也是對醫(yī)務人員的診斷治療經(jīng)過的總結(jié)，作為醫(yī)院信息中主要構(gòu)成部分，在醫(yī)療、科研、傷殘糾紛、教學、醫(yī)療統(tǒng)計等方面具有重要意義[1]。以往醫(yī)院多選擇專人負責管理病案，主要工作包含病案的創(chuàng)建、歸檔以及調(diào)閱等。曾有報道指出，良好的病案管理在提升醫(yī)院效率上至關重要，同時直接影響醫(yī)院綜合水平[2]。近些年，社會經(jīng)濟發(fā)展快速，且計算機信息化不斷完善，簡單化、科學性、快速化的電子病案被提出，并受到醫(yī)院的認可及重視，成為醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的基礎，也是醫(yī)院信息化發(fā)展的趨勢[3]。由此本文展開綜述，對現(xiàn)代病案管理工作進行分析，為提升醫(yī)院醫(yī)療工作的質(zhì)量水平提供前提保障。

1 現(xiàn)代病案管理的特征

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代病案管理的特點較多，例如：（1）現(xiàn)代病案管理中以電子病案為主，其可完整記錄紙質(zhì)病案中的內(nèi)容，其中包含診治結(jié)果、疾病史、用藥史以及病程等，同時還可記錄患者的超聲、CT、X線、核磁共振等影像學檢查圖片，可有效保證病案信息的全面性。另外還可利用光盤、硬盤或者微縮膠卷等介質(zhì)縮小儲存空間，有效滿足對減低存儲空間的要求[4]。（2）患者的病歷資料可利用電子病案傳輸方式，短時間之內(nèi)傳送至各個部門，同時利用網(wǎng)絡達到資料共享、傳輸?shù)哪康模行嵘“感畔⒌姆展δ?。?）通過電子病案可輕松檢索或者查閱到患者的姓名、年齡、性別、入院時間、診療時間等信息，存在操作簡便、快速便捷等優(yōu)勢，除此之外還可利用模糊或者高級搜索方式，有效縮短查閱患者病歷信息的時長[5]。（4）與紙質(zhì)病案相比，電子病案管理的費用較高，但其優(yōu)越性可減低一定程度的人力物力財力的投入，從長遠來看其成本更低，同時可成為醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的前提保障。

2 病案管理的作用

現(xiàn)代病案管理在科研、醫(yī)療、法律以及教育上均存在較高價值，其管理水平直接影響醫(yī)院管理質(zhì)量水平，而現(xiàn)代病案管理的作用總結(jié)如下：（1）病案中記錄的內(nèi)容包含患者診療經(jīng)過、不良反應以及預后情況等，作為主要的就診資料，其病案的完整性能夠為醫(yī)院診療技術提供完善的數(shù)據(jù)以及經(jīng)驗，有助于提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平[6-7]。同時還可為醫(yī)院新課題的研究或者科研提供準確的理論基礎，醫(yī)務人員可通過對以往成功或者失敗的案例進行分析總結(jié)，進而對當下醫(yī)院的工作流程或者技術進行改進，為推動診療水平提供保障[8]。（2）醫(yī)院教學過程中，可將病案作為參考資料，帶教老師組織醫(yī)務人員進行培訓，并選擇相關病案信息進行介紹講解，從而促進醫(yī)務人員完全熟悉并掌握診治流程以及期間的注意事項等，可有效規(guī)避診療中潛在的風險，同時還可在一定程度上減低醫(yī)院教學成本，節(jié)省醫(yī)院資源[9-10]。（3）近幾年，隨著醫(yī)療保險的推廣使用，醫(yī)保報銷患者不斷增多，加上患者法律意識不斷增強，病案可作為原始檔案，提供真實的參考依據(jù)，有助于法律監(jiān)督以及保障，從而減低醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。其中完整的病案在法律上具備一定權威性以及有效性，可為法律相關部門或者醫(yī)療保險機構(gòu)提供較為詳盡的證據(jù)資料，也成為醫(yī)療費用支付以及理賠的主要依據(jù)，除此之外，還可為提供出生證明、傷殘或者勞動能力鑒定書提供法律效力的證據(jù)[11-12]。

3 病案管理的現(xiàn)代進展

目前，我國對病案管理的重視程度不斷提升，其中現(xiàn)代化發(fā)展不僅是為了替代紙質(zhì)病案，而且是為了促進病患信息的傳輸，可有效規(guī)避醫(yī)院內(nèi)信息交流障礙，同時維持各層次醫(yī)務人員與醫(yī)院之間的信息交換，在提升醫(yī)院工作效率以及醫(yī)療專業(yè)質(zhì)量上意義重大，有助于為社會提供更為優(yōu)質(zhì)的服務[13]。另外電子病案能夠保證醫(yī)院信息的長久儲存，促進醫(yī)院向計算機信息化發(fā)展。電子病案中通常選擇計算機進行掃描，隨后將信息儲存至硬盤或者光盤內(nèi)；另外部分醫(yī)院是將病案資料儲存至微縮膠片內(nèi)，其存儲方式較多，必要時可聯(lián)合多種方式進行保存[14-15]。其中光盤保存時，主要利用掃描儀對病案內(nèi)容進行掃描，使其傳輸至計算機，并經(jīng)過相關技術處理后將其以圖片形式保存，隨后進行電子病案統(tǒng)一管理。當查找病案信息時，僅需要在電子系統(tǒng)上輸入相應的光盤編號或者患者病歷號，即可輕松觀看到患者的所有病案內(nèi)容，便于醫(yī)務人員快速尋找病案信息[16]。而微縮膠片是通過感光攝影技術將紙質(zhì)病案內(nèi)容儲存至膠片上，其優(yōu)勢在于保存病案信息均屬于真跡。其查找病案信息的方式是利用計算機在電子病案首頁輸入微縮膠片編號，還可利用網(wǎng)絡傳輸或者打印病案。隨著電子病案的不斷發(fā)展，可有效代替紙質(zhì)病案管理，通過現(xiàn)代信息技術促進病案管理發(fā)展，期間選擇電子設備進行保存、傳輸以及管理等，同時后續(xù)還可利用掃描技術還原紙質(zhì)病案資料[17]。但目前關于病案管理的信息統(tǒng)計、調(diào)閱、查詢等功能尚未完善，還需作進一步的探究。

4 小結(jié)

綜上所述，隨著計算機信息化時代的發(fā)展，加上人們法律意識不斷增強，醫(yī)患糾紛事件隨之增多，其中病案管理的發(fā)展在保障醫(yī)院與患者的權益上具有重要意義。目前，較多醫(yī)院已經(jīng)從紙質(zhì)病案管理逐漸向電子化發(fā)展，其中電子病案的作用較多，例如可提供真實的數(shù)據(jù)參考、重要的科研數(shù)據(jù)以及有價值的數(shù)據(jù)展示等，為醫(yī)療工作提供優(yōu)質(zhì)服務，同時促進服務質(zhì)量的有效性以及全面化，進一步提升醫(yī)療工作的效率。