綜合消腫治療聯(lián)合中藥外治法治療惡性腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫的臨床療效及超聲顯像評(píng)估研究

臧鵬程，胡 瑩，李秋華，李婷婷，劉兆喆，馬躍海*

0 引言

婦科惡性腫瘤術(shù)后，因?yàn)榕枨涣馨徒Y(jié)清掃術(shù)，常出現(xiàn)繼發(fā)性淋巴水腫[1]，肢體出現(xiàn)腫脹不適。淋巴系統(tǒng)是人體的第二大循環(huán)系統(tǒng)，對(duì)于人體的體液平衡的調(diào)節(jié)具有積極的意義，如果淋巴循環(huán)系統(tǒng)因創(chuàng)傷、手術(shù)、感染以及射線受到了破壞，可導(dǎo)致淋巴液的回流障礙[2]，在疾病初期，患者皮膚較為柔軟，按壓時(shí)可見到較為明顯的凹陷，一般通過抬高患肢，平臥休息后，癥狀就可以有效地緩解[3]。病情進(jìn)展后，常常出現(xiàn)局部組織的纖維化和結(jié)締組織增生，肢體變粗，疼痛腫脹，皮膚變硬變厚，指壓時(shí)較難見到凹陷，部分患者會(huì)出現(xiàn)局部的破潰，淋巴液滲漏[4]。綜合消腫治療(Complex decongestive therapy，CDT)屬于國(guó)際上公認(rèn)的、療效確切的、較為權(quán)威的非手術(shù)治療手段[5]，我們應(yīng)用綜合消腫治療技術(shù)聯(lián)合中藥外治法，治療惡性腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫，臨床療效及超聲顯像評(píng)估效果較好，現(xiàn)闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2020年7月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的惡性腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫患者，合計(jì)78例，均為女性，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組患者39例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《淋巴水腫-診斷與治療》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。淋巴水腫分級(jí)參考國(guó)際淋巴協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]，程度分為3級(jí)，I級(jí)為輕度水腫，局部加壓可見凹陷，肢體通過舉高后，可緩解腫脹，無皮損。Ⅱ級(jí)為中度水腫，局部加壓無凹陷，肢體抬高后，水腫可部分減輕，可見中度纖維化。Ⅲ級(jí)為重度水腫，患者皮膚纖維化較重，可出現(xiàn)象皮腫。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①病理學(xué)診斷為惡性腫瘤的患者，腫脹局限于一側(cè)下肢；②年齡在35～65歲；③患側(cè)肢體皮膚腫脹，伴關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙，無局部皮膚紅腫破潰；④患者及家屬志愿參加，簽署知情同意書；⑤卡式評(píng)分(KPS)≥60分，患者生存期≥1年；⑥婦科惡性腫瘤盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者；⑦發(fā)病時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月至3年。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者皮膚有感染破潰；②嚴(yán)重的心臟、肝臟及腎臟臟器功能障礙；③精神疾患；④過敏體質(zhì)或?qū)λ幬镞^敏的患者。

1.5 治療方法 對(duì)照組應(yīng)用綜合消腫治療技術(shù)治療，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合中藥外治。綜合消腫治療技術(shù)包括[8]：皮膚的常規(guī)護(hù)理；通過手法治療，促進(jìn)患者的淋巴引流；彈力繃帶加壓治療，肢體功能鍛煉治療。首先通過手法治療，打通患者體表引流區(qū)淋巴循環(huán)交通支，促進(jìn)淋巴液的回流，從下肢的遠(yuǎn)心端向近心端施展手法治療，驅(qū)動(dòng)淋巴液的循行，改善淋巴回流效果，使得局部的組織水腫情況得以改善，減輕患者患肢腫脹疼痛，進(jìn)而縮減患者的患肢周徑，在手法引流治療后對(duì)局部進(jìn)行繃帶加壓治療，應(yīng)用梯度壓力包扎治療，每天白天綁扎繃帶，夜間休息時(shí)松解。每次治療時(shí)間約半小時(shí)，每日1次，20次為1個(gè)療程，共開展2個(gè)療程治療。外治法應(yīng)用中藥藤療熏蒸治療，藤療處方參考本項(xiàng)目組的方案[8]。每日1劑，用紗布包裹后制作成藤療包，高溫蒸汽加熱后取出，在室內(nèi)放置約15 min冷卻，透出藥汁，將藤療包置于患者局部，早晚熏蒸，每次熏蒸30 min，并用藥汁每日早晚各1次局部外洗，20 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) ①總有效率[9]：顯效：患肢腫脹完全消退或減輕1個(gè)級(jí)度以上；有效：患肢腫脹減輕，但未能達(dá)到1個(gè)級(jí)度；無效：患肢腫脹未改善或者加重。總有效率=顯效+有效。②周徑比較[10]：應(yīng)用軟尺，在治療前后取5個(gè)不同位置，用卷尺測(cè)量患側(cè)肢體周徑，分別測(cè)腳背、踝上5 cm、膝下10 cm、膝上10 cm、膝上20 cm處。③組織水分比率的比較[11]：多頻生物電阻人體組織成分分析儀(Inbody 720，Biospace，Korea)檢測(cè)細(xì)胞外液。水分(周徑)百分比差值=患側(cè)肢體水分(周徑)值-健側(cè)肢體水分(周徑)值/健側(cè)肢體水分(周徑)值。④淋巴水腫相關(guān)癥狀的比較：結(jié)合淋巴水腫相關(guān)癥狀量表[12]，對(duì)患者的癥狀進(jìn)行評(píng)估，主要有緊繃感、腫脹感、麻木感、沉重感，以及發(fā)熱、疼痛等癥狀的比較，每一項(xiàng)評(píng)分從0(無感覺)～10分(感覺強(qiáng)烈)。另外，通過超聲對(duì)顯像情況研究評(píng)估，觀察皮膚全層、皮下組織、深筋膜增厚度，皮下組織回聲、皮下組織形態(tài)，量化賦分[13]。指標(biāo)如下：⑤皮膚全層的增厚度：患、健側(cè)的厚度之差/健側(cè)皮膚全層厚度；⑥皮下組織增厚度：患、健側(cè)的皮下組織厚度/健側(cè)皮下組織厚度；⑦深筋膜增厚度：患、健側(cè)的深筋膜厚度差/健側(cè)深筋膜厚度；⑧皮下組織回聲：低回聲0分，1分為弱回聲，表示皮下組織回聲明顯減低，2分為皮下組織非均質(zhì)等回聲，3分為皮下組織中、高回聲，且合并少量的斑片及條索較強(qiáng)回聲，4分為皮下組織呈中等或高回聲為主，且合并大量斑片狀及條索狀強(qiáng)回聲；⑨皮下組織形態(tài)：0分層次清晰，皮下組織結(jié)構(gòu)正常，1分為單純皮下組織增厚，2分為皮下組織間隙增寬，局部存在不規(guī)則條紋狀裂隙，3分為皮下組織積液較多，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，4分為積液多，可見小塊液性回聲區(qū)。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料情況比較 兩組患者年齡、病程、疾病類型、水腫程度、文化程度、患病側(cè)部位、FIGO分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者的總有效率比較 治療后，治療組的總有效率優(yōu)于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.308，P=0.129)。見表2。

表2 兩組患者總有效率比較

2.3 兩組患者患側(cè)肢體周徑比較 治療前，兩組周徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，兩組患者5個(gè)測(cè)量部位的周徑與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且兩組患者治療后的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者患肢的周徑比較(cm)

2.4 兩組患者組織水分比率比較 兩組患者組織水分比率均較治療前明顯改善(P<0.05)，治療后組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者組織水分比率比較(%)

2.5 兩組患者淋巴水腫相關(guān)癥狀的比較 兩組患者的緊繃感、腫脹感、沉重感、麻木感，以及發(fā)熱、疼痛等癥狀均較治療前明顯改善(P<0.05)。治療后，治療組的緊繃感、腫脹感、沉重感，以及發(fā)熱、疼痛改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者淋巴水腫相關(guān)癥狀比較(分)

2.6 兩組患者超聲顯像評(píng)估對(duì)比 治療后，兩組患者皮下組織回聲、皮下組織形態(tài)均明顯好轉(zhuǎn)，且治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療后，兩組皮膚全層厚度、皮下組織增厚度及深筋膜增厚度均明顯下降(P<0.05)，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者超聲顯像評(píng)估對(duì)比(%)

3 討論

下肢淋巴水腫是婦科惡性腫瘤術(shù)較為常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作[14]。婦科腹部惡性腫瘤術(shù)后，因?yàn)槭中g(shù)對(duì)淋巴結(jié)的清掃以及放化療等因素作用，導(dǎo)致腹股溝區(qū)的淋巴循環(huán)受到影響，下肢出現(xiàn)繼發(fā)的局限性軟組織水腫，下肢淋巴水腫常常導(dǎo)致諸多并發(fā)癥，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量[15]。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌患者同步放化療后出現(xiàn)淋巴水腫的主要病理機(jī)制是放化療對(duì)淋巴循環(huán)系統(tǒng)的破壞，導(dǎo)致毛細(xì)淋巴管的阻塞，大、小淋巴管的閉阻及狹窄，淋巴結(jié)出現(xiàn)萎縮，組織纖維化，淋巴回流障礙，淋巴液外滲，組間間隙水腫[16]。孫小紅等[17]指出,與單純的手術(shù)治療及單純放療相比，手術(shù)聯(lián)合輔助放療的患者出現(xiàn)下肢水腫的發(fā)生率最高。還有研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌接受單純手術(shù)的患者，下肢水腫發(fā)生率為14%，而手術(shù)聯(lián)合輔助化療則為15%，單純放療下肢水腫的發(fā)生率為6%，如果是手術(shù)聯(lián)合輔助放療，則發(fā)生率可高達(dá)44.4%，放療被普遍認(rèn)為是導(dǎo)致宮頸癌患者發(fā)生下肢淋巴水腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。有研究指出，子宮內(nèi)膜癌術(shù)后下肢淋巴水腫發(fā)生率較高，且并沒有隨著醫(yī)療水平的提高而降低。相關(guān)研究分析了240例子宮內(nèi)膜癌術(shù)后患者的病歷材料，共94例出現(xiàn)下肢淋巴水腫，發(fā)生率為39.2%[18]。卵巢癌術(shù)后下肢淋巴水腫的發(fā)生也在臨床較為常見，考慮到不同區(qū)域惡性腫瘤淋巴結(jié)階梯轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，手術(shù)對(duì)淋巴結(jié)開展清掃，且相關(guān)腹部婦科腫瘤患者在術(shù)后輔助放化療的比率較高，特別是放療治療中淋巴結(jié)引流區(qū)常為腫瘤靶區(qū)，故而淋巴水腫發(fā)生率較高[1]。本病屬于慢性進(jìn)行性疾病，目前沒有徹底根治的方法，主要的治療手段是減輕肢體水腫，避免肢體水腫加重，防止出現(xiàn)纖維化等一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥?，F(xiàn)階段的治療手段主要有顯微外科手術(shù)治療和保守治療。手術(shù)的難度較大，并且費(fèi)用昂貴，保守治療包括藥物干預(yù)、物理治療，例如超短波、中頻脈沖治療等，而充氣加壓治療針對(duì)非纖維化的患者效果較好，但常導(dǎo)致腹股溝區(qū)域的淋巴液潴留，長(zhǎng)期應(yīng)用，可能會(huì)導(dǎo)致患者患肢局部組織纖維化加重[16]。保守治療方法中，目前國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是淋巴水腫綜合消腫治療，通過手法引流聯(lián)合繃帶加壓治療，配合有效的護(hù)理干預(yù)，可以明顯改善淋巴水腫。我們?cè)诰C合消腫治療基礎(chǔ)上，常常配合中醫(yī)藥外治法聯(lián)合治療，療效顯著。中醫(yī)將淋巴水腫歸屬于“象皮腫”的范疇[13]。疾病在初期階段常常是凹陷性水腫，局部皮色蒼白，溫度降低，通過平躺及抬高患肢可減輕癥狀，病情進(jìn)展后，形成非凹陷性水腫，患者皮膚常常質(zhì)地較為韌，皮色較深，肥厚光亮或粗糙，考慮患者氣血虧虛，瘀血阻滯，脈絡(luò)損傷，氣血痹阻，水液氣化失調(diào)，水液氣化失調(diào)反過來又加重了血脈瘀阻，在治療上采取溫陽利水、疏通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀的治療手段[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后治療組的總有效率略高于對(duì)照組，但兩者差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，兩組患者在腳背、踝上5 cm、膝下10 cm、膝上10 cm、膝上20 cm處周徑與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且兩組患者治療后的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明通過配合中藥外治在消解水腫方面，可以起到積極的作用。兩組患者治療后，組織水分比率情況進(jìn)行比較可以發(fā)現(xiàn)，兩組患者組織水分比率均較治療前明顯改善，這和我們通過手法、繃帶加壓及中藥外治等諸多手段改善了患者的淋巴循環(huán)，減輕了患者的局部水腫相關(guān)。兩組患者緊繃感、腫脹感、沉重感、麻木感，以及發(fā)熱、疼痛等癥狀均較治療前明顯改善。治療后，除了麻木感外，治療組其他癥狀改善均優(yōu)于對(duì)照組，我們?cè)谂R床發(fā)現(xiàn)，患者肢體麻木的改善需要較長(zhǎng)的時(shí)間，常常需要6～10個(gè)月，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，即使通過綜合消腫治療聯(lián)合中藥外治，也很難快速改善。除了常規(guī)的臨床療效指標(biāo)和量表分析外，我們還綜合超聲結(jié)果，對(duì)照分析，進(jìn)一步印證治療的效果，研究發(fā)現(xiàn)，在治療后，兩組患者皮下組織回聲、皮下組織形態(tài)均明顯好轉(zhuǎn)，且治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組；治療后，兩組皮膚全層厚度、皮下組織增厚度及深筋膜增厚度也都明顯下降，證實(shí)了綜合消腫治療技術(shù)與中藥外治法結(jié)合在下肢淋巴水腫治療中的顯著療效，未來我們將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，增加多種治療方法，為臨床提供更具有指導(dǎo)價(jià)值的參考信息。