腫瘤醫(yī)生自揭治療亂象之后

隋坤

“我叫張煜，是北京大學(xué)第三醫(yī)院的一名普通的腫瘤內(nèi)科醫(yī)生……今天要說的是目前腫瘤治療中出現(xiàn)的大量不良醫(yī)療行為和一些肆無忌憚的醫(yī)生。為什么仍然有這么多人財(cái)兩空的悲劇發(fā)生？實(shí)事求是地說，很多是由負(fù)責(zé)治療腫瘤的醫(yī)生造成的?！?/p>

4月18日，張煜實(shí)名在知乎上發(fā)文稱，自己作為一名一線醫(yī)生看到了腫瘤治療中的“黑幕”。他舉例稱，上海一位叫陸巍的醫(yī)生“讓患者花費(fèi)增加10倍，卻更早死亡”，并表示這在腫瘤治療當(dāng)中不是孤例。隨后，他呼吁加強(qiáng)對醫(yī)療系統(tǒng)的監(jiān)管。

文章發(fā)布后在網(wǎng)絡(luò)引起熱烈反響，雖然不久被張煜刪除，但對行業(yè)帶來的震動(dòng)是持久的。

新華社每日電訊隨后發(fā)布評論，表示“刪了帖子但刪不了問題”。同日，國家衛(wèi)健委發(fā)布消息：“立即組織對有關(guān)情況和反映的問題進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。相關(guān)問題一經(jīng)查實(shí)，將依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，絕不姑息?！?/p>

長久以來，關(guān)于醫(yī)療監(jiān)管、過度治療、醫(yī)療紅線的話題，每每都能戳到大眾神經(jīng)。《環(huán)球人物》記者在調(diào)查采訪中深深感受到，腫瘤治療是一個(gè)能戳痛神經(jīng)的社會(huì)問題，而其中的復(fù)雜性，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出多數(shù)人的認(rèn)知。

花費(fèi)增加10倍卻更早死亡？

張煜的“揭黑”文章一共分為四部分，分別是“當(dāng)前腫瘤治療中的亂象”“發(fā)生不良醫(yī)療行為的原因”“一位醫(yī)生怎樣讓患者花費(fèi)增加10倍卻更早死亡”“他的期望”。

文章最引人關(guān)注的是第一部分，張煜表示腫瘤疾病的死亡率如此高，原因除了“診斷時(shí)已處于較晚的分期”，還與“（某些醫(yī)生）不規(guī)范甚至錯(cuò)誤的診療”有關(guān)。

北京某醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生對《環(huán)球人物》記者介紹，張煜文章中質(zhì)疑許多醫(yī)院故意不遵從醫(yī)療界最權(quán)威的腫瘤治療指南（包括中國CSCO指南、美國NCCN指南或歐洲ESMO指南），可以理解為“醫(yī)療界權(quán)威組織和部門為各類疾病的治療方案制定的教科書”。

腫瘤治療行業(yè)內(nèi)為何會(huì)出現(xiàn)這種亂象，張煜給出了三個(gè)原因：一是缺乏監(jiān)管;二是“部分醫(yī)生為了獲取利益而進(jìn)行更改”;三是患者處于弱勢地位，“往往只能選擇相信醫(yī)生而難以了解到治療錯(cuò)誤，甚至即使知道治療錯(cuò)誤卻也無力反抗”。

張煜用三甲醫(yī)院上海新華醫(yī)院普外科醫(yī)生陸巍舉例。他“痛批”，陸巍在給一位青?；颊哌M(jìn)行診療時(shí)，用了“目前認(rèn)為最不可靠的”NGS測序抽血檢驗(yàn)，并采取了“奇葩的二線治療方案”，還推薦了“無效、昂貴、不合法的NK細(xì)胞治療”，涉嫌“濫用輔助用藥”。他認(rèn)為這個(gè)方案讓患者“花費(fèi)比常規(guī)治療高了10倍以上，積蓄全無并欠下10多萬債務(wù)，但生存期明顯縮短”

因此評價(jià)這位同行時(shí)，張煜用詞頗為激烈：“他（看起來）和藹可親，說的話令很多患者覺得很有道理，但是很遺憾，這只是表象，實(shí)際上他行為敗壞、道德淪喪?！?/p>

事件引發(fā)輿論迅速發(fā)酵，網(wǎng)友群情激憤，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院消化道腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師張曉東轉(zhuǎn)發(fā)張煜文章后評論稱：“標(biāo)題有點(diǎn)狠，容易被百姓誤解，這些亂象不是醫(yī)生的問題，是社會(huì)和管理的責(zé)任，總體可信度和我的支持度90%?！?h3>張煜是個(gè)怎樣的醫(yī)生

同時(shí)，大眾也非常想知道，這位敢于自揭行業(yè)“黑幕”的醫(yī)生是個(gè)怎樣的人。有曾經(jīng)接受張煜治療的患者在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上留言，講述了他眼中的張煜。

2015年12月，39歲的李先生從天津來到北醫(yī)三院，隨后被確診為胃癌3c期（中晚期）。當(dāng)時(shí)，張煜為他制定了術(shù)后化療方案。接受媒體采訪時(shí)，李先生說：“術(shù)后化療，本來是另一名主治大夫擬定了一套方案，但我們覺得比較保守，所以換成了張醫(yī)生。方案敲定后，總共進(jìn)行了6次大化療，4次小化療，花了20萬左右?！?p>

左上圖：張煜醫(yī)生社交賬號(hào)頭像。 右上圖：張煜工作證。 下圖：張煜知乎賬戶近期發(fā)布的一條動(dòng)態(tài)。

2021年4月27日，國家衛(wèi)健委召開新聞發(fā)布會(huì)，回應(yīng)舉報(bào)問題。

“整個(gè)化療期間，張煜均按照治療方案的用藥標(biāo)準(zhǔn)開藥，所花費(fèi)的20萬元當(dāng)中已經(jīng)包含了化療和用藥費(fèi)用?！逼溟g，李先生說他也曾多次想給張煜塞“紅包”，但均被張煜拒絕。

一直到5年后的今天，李先生的病情一直維持著穩(wěn)定狀態(tài)?！斑@在我看來，其實(shí)已經(jīng)算是治愈了?！崩钕壬f。

網(wǎng)絡(luò)上，與李先生態(tài)度一致的網(wǎng)友還有很多，他們對張煜“揭露黑幕”的勇氣大加贊揚(yáng)：“張大夫真是一個(gè)勇敢有良心的好醫(yī)生，醫(yī)院里的水太深了。”“好醫(yī)生救死扶傷，壞醫(yī)生謀財(cái)害命?！薄跋Ｍt(yī)學(xué)界更多人能夠發(fā)聲，將事情擺上臺(tái)面討論，發(fā)現(xiàn)問題才有可能解決問題?！?/p>

但也有醫(yī)生在接受記者采訪時(shí)表示，張煜說的某些情況確實(shí)存在，但只是個(gè)例，而且對于他的一些提議也持保留意見。據(jù)記者了解，持有此類觀點(diǎn)的醫(yī)護(hù)人員并不是少數(shù)。某著名癌癥論壇版主、三甲醫(yī)院泌尿外科主治醫(yī)師博雅近日發(fā)布長文，直言：“雖有部分媒體對張煜的觀點(diǎn)進(jìn)行了過度解讀，但不可否認(rèn)的是，張煜的文章帶有極強(qiáng)的個(gè)人情緒和誘導(dǎo)性?！薄霸诹信e腫瘤治療當(dāng)中問題的時(shí)候，張煜只指出了有些患者的治療方案并非一線方案，但是卻沒有說明患者為什么不用一線方案。真的只是醫(yī)生胡來嗎？”

風(fēng)暴中的“個(gè)體化治療”

再說說上海醫(yī)生陸巍。這已不是張煜第一次公開抨擊陸巍了。

早在2020年10月18日，張煜就曾在知乎上貼出陸巍針對一位晚期胃癌病人的手寫化療方案，并對該方案提出了諸多質(zhì)疑。直言其“不規(guī)范”，“非常不負(fù)責(zé)且浪費(fèi)錢”。

自媒體丁香園通過采訪專家，對張煜的部分質(zhì)疑表示認(rèn)可。

從張煜兩次發(fā)帖揭露“黑幕”似乎可以確認(rèn)，有超越常規(guī)治療指南外的醫(yī)療行為，那么到底是治療指南出了問題，還是醫(yī)生主觀認(rèn)知局限呢？

北京一位三甲醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生對《環(huán)球人物》記者說：“要知道，指南里的治療方案并不是憑空而來。定這些方案時(shí)，相關(guān)部門會(huì)招募一批志愿者，根據(jù)PFS（無進(jìn)展生存時(shí)間）和OS（總生存期），將治療方案分成了一線、二線、三線?！?/p>

“但在許多極端情況下（尤其是腫瘤治療中），醫(yī)生面對生命垂危的病人，在與家屬充分溝通的情況下會(huì)選擇‘超適應(yīng)癥用藥（注：所謂超適應(yīng)癥用藥，是醫(yī)生借助經(jīng)驗(yàn)采取的用藥方式，沒有經(jīng)過充分驗(yàn)證，也沒有寫進(jìn)藥品說明書），甚至有時(shí)也會(huì)有家屬主動(dòng)要求超適應(yīng)癥用藥。這往往是為病人生命做‘最后一搏。這種時(shí)候，醫(yī)生更改醫(yī)療方案，突破指南方法進(jìn)行治療的情況就有可能出現(xiàn)。如果將此類情況簡單地解讀為‘醫(yī)生都是利益熏心也是以偏概全的?！?/p>

在張煜的文章里，“監(jiān)管”一詞是高頻詞，全文共出現(xiàn)了10次。他的觀點(diǎn)非常明確——呼吁國家設(shè)立不良醫(yī)療行為的紅線并嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行。

不過，對“不良醫(yī)療行為”的標(biāo)準(zhǔn)界定是一個(gè)極其復(fù)雜的問題。

張煜稱，“胡亂更改標(biāo)準(zhǔn)治療方案”可謂是腫瘤治療中“危害最大的一種行為”。對于這個(gè)表述，不少一線醫(yī)生有不同看法。

上述北京醫(yī)生告訴記者：“每個(gè)人體質(zhì)不同，經(jīng)濟(jì)條件也不同。就算是指南里的一線治療方案，也不是對每個(gè)人都適合?！?/p>

“很多時(shí)候，指南里的一線方案是A藥+B藥，二線方案是C藥+D藥，但最適合某位患者的方案可能是B藥+D藥。這種時(shí)候，醫(yī)生到底該不該按標(biāo)準(zhǔn)治療方案治療？再加上病人的經(jīng)濟(jì)情況各有不同，延伸到臨床的治療方案選擇上就是一個(gè)更復(fù)雜的問題，這是一個(gè)人倫道德和醫(yī)療技術(shù)交錯(cuò)縱橫的難題。”

在臨床當(dāng)中，即便醫(yī)生沒有面臨病人將要死亡的極端情況，突破指南的‘個(gè)體化治療也不是新鮮的事情。

有醫(yī)生對記者說：“如果針對個(gè)體化治療的紅線再收緊，那么新的問題也將出現(xiàn)。比如醫(yī)生為了自保，不再考慮病人的特殊情況，堅(jiān)持按指南中的治療方案用藥，這樣即便治療效果不佳，醫(yī)生也是不用擔(dān)責(zé)的。如果醫(yī)生越來越‘保守，不再向病人‘多嘴，吃虧的還是病人。但大夫也是人，上有老下有小，為一個(gè)病人將自己的一切都搭進(jìn)去，顯然不合適?！?/p>

“揭黑”事件引發(fā)熱議后，很多腫瘤患者也十分關(guān)注后續(xù)進(jìn)展。

一位腫瘤患者對記者表示：“醫(yī)療上的標(biāo)準(zhǔn)方案幾乎沒法制定。如果我遇到了這樣的情況，我肯定希望醫(yī)生能完全根據(jù)我的情況制定方案，而不是嚴(yán)格遵循醫(yī)療指南?！?/p>

另一位患者比較激動(dòng)地說：“如果發(fā)本指南，然后所有人嚴(yán)格按指南開處方，那醫(yī)生這工作給機(jī)器人干就好了。”“很多醫(yī)院本來就不給開適應(yīng)癥以外的藥了，即便這個(gè)藥有明顯的療效，我們患者該怎么辦？”“應(yīng)該給醫(yī)生一個(gè)冒險(xiǎn)的勇氣！”

但也有人表示擔(dān)心，如果醫(yī)生都能不按指南進(jìn)行治療，會(huì)不會(huì)給個(gè)別無良醫(yī)生留下漏洞可鉆？一位患者對記者說：“如果張煜說的關(guān)于陸巍的情況屬實(shí)，那有關(guān)部門還是應(yīng)該嚴(yán)懲不負(fù)責(zé)任的醫(yī)生。”

4月27日，國家衛(wèi)健委召開例行新聞發(fā)布會(huì)，對部分舉報(bào)問題做出回應(yīng)：所反映的上海某醫(yī)院對青?；颊哒麄€(gè)的治療過程當(dāng)中，治療的原則基本上是符合規(guī)范的;對于“超常規(guī)治療”中是否有不正當(dāng)?shù)睦娼粨Q，已請上海市衛(wèi)健委再進(jìn)行調(diào)查。

但是，關(guān)于“個(gè)體化治療”的爭議，恐怕短時(shí)間內(nèi)還將持續(xù)。