重癥超聲評(píng)估膈肌在老年機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用價(jià)值分析

陳牡丹

（浙江省金華市磐安縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 浙江 金華 322399）

機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)室呼吸支持的重要手段之一，對(duì)維持老年重癥患者生命有著十分重要的意義[1]。撤機(jī)是機(jī)械通氣的重要組成部分，然而在實(shí)踐臨床中，約有25%的患者存在撤機(jī)時(shí)間長(zhǎng)或撤機(jī)困難等現(xiàn)象，隨著呼吸機(jī)使用時(shí)間的延長(zhǎng)，極易增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、膈肌萎縮以及感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且不少老年患者由于生理功能逐漸減弱、免疫力低下以及心肺功能衰竭而需長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)，這就加重了患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加其痛苦，因此，及時(shí)撤機(jī)對(duì)老年重癥患者而言非常重要[2]。膈肌作為呼吸的主要?jiǎng)恿?，其功能在老年重癥患者是否能順利撤機(jī)中起到至關(guān)重要的作用。為此，本文以86 例老年重癥患者作為觀察對(duì)象，并行SBT 試驗(yàn)，在試驗(yàn)30 min 內(nèi)通過重癥超聲評(píng)估患者膈肌功能，探討重癥超聲在指導(dǎo)機(jī)械通氣患者撤機(jī)中的應(yīng)用價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2019 年6 月于我院接受機(jī)械通氣治療的68 例老年重癥患者，根據(jù)撤機(jī)是否成功將其分為成功組（n=38）與失敗組（n=30）。成功組中有男患者20 例、女患者18 例；年齡35 ～76 歲，平均（55.12±5.51）歲；機(jī)械通氣時(shí)間為3 ～15 d，平均（7.92±1.15）d。失敗組中有男患者17 例、女患者13 例；年齡35 ～78 歲，平均（55.62±5.17）歲；機(jī)械通氣時(shí)間為3 ～16 d，平均（7.46±1.18）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床觀察均符合撤機(jī)條件：呼氣末正壓通氣大于5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氧合指數(shù)大于150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），可自主咳嗽[3]；引起呼吸衰竭的原發(fā)病已得到有效的改善；代謝狀態(tài)穩(wěn)定；無高熱；精神狀態(tài)良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)功能障礙；治療前已存在膈肌功能異常；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常；存在溝通障礙；合并嚴(yán)重代謝類異常疾病或免疫系統(tǒng)疾病。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者在符合撤機(jī)條件的情況下行自主呼吸實(shí)驗(yàn)（SBT），并在試驗(yàn)30 min 內(nèi)行重癥超聲檢查。SBT 試驗(yàn)：患者停止機(jī)械通氣后，使用T 管予以患者持續(xù)吸氧，使患者完全處于自主呼吸的狀態(tài)，時(shí)間為30 ～60 min；待患者生命體征平穩(wěn)且可自主呼吸后將氣管插管拔除，隨后撤除呼吸機(jī)。

超聲測(cè)量方法：使用邁瑞M9 彩色B 超機(jī)，線陣探頭頻率與突陣探頭頻率分別為7 ～10 MHz、3 ～5 MHz，患者取仰臥位，將突陣探頭置于鎖骨中線或腋前線與肋弓下緣交界處，以肝臟或脾臟作為膈肌透聲窗，探頭指向頭側(cè)及背側(cè)，使聲束到達(dá)并垂直于膈肌中后1/3 部位。獲取到理想的二維圖像后，應(yīng)用M 超顯示膈肌運(yùn)動(dòng)，M超取樣線指向膈肌頂部并與長(zhǎng)軸夾角小于30°以獲得最大的膈肌移動(dòng)度（DE）。將線陣探頭置于第8 ～10 肋間腋前線與腋中線之間并垂直于胸壁，以充分顯示膈肌結(jié)構(gòu)，二維超聲定位膈肌后選取測(cè)量線，沿著測(cè)量線隨呼吸周期變化而變化，在平靜呼氣末與最大吸氣末分別測(cè)量膈肌厚度。膈肌收縮速度的測(cè)量方法與膈肌移動(dòng)度測(cè)量方法相同。膈肌厚度分?jǐn)?shù)=（最大吸氣末膈肌厚度-平靜呼氣末膈肌厚度）/平靜呼氣末膈肌厚度×100%；膈肌收縮速度=膈肌移動(dòng)度/吸氣時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者在SBT 實(shí)驗(yàn)30 min 內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)（0 min、5 min、30 min）的膈肌移動(dòng)度（DE）、膈肌收縮速度以及膈肌增厚分?jǐn)?shù)（DTF）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者SBT 實(shí)驗(yàn)30 min 內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)DE 比較

成功組SBT 實(shí)驗(yàn)0、5、30 min 的DE 均高于失敗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

表1 兩組患者SBT 實(shí)驗(yàn)30 min 內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)DE 比較（cm，± s）

表1 兩組患者SBT 實(shí)驗(yàn)30 min 內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)DE 比較（cm，± s）

組別 例數(shù) 0 min 5 min 30 min失敗組 30 0.78±0.15 1.06±0.43 1.39±0.38成功組 38 1.09±0.32 1.67±0.54 1.89±0.57 t 3.08 2.30 2.09 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者SBT 實(shí)驗(yàn)30 min 內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)膈肌收縮速度比較

成功組SBT 實(shí)驗(yàn)5、30 min 時(shí)的膈肌收縮速度均低于失敗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)膈肌收縮速度比較（cm/s， ± s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)膈肌收縮速度比較（cm/s， ± s）

組別 例數(shù) 0 min 5 min 30 min失敗組 30 1.41±0.39 2.02±0.46 2.35±0.68成功組 38 1.42±1.37 1.46±0.21 1.62±0.28 t 0.03 2.06 2.57 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者SBT 實(shí)驗(yàn)30 min 內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)DTF 比較

成功組SBT 實(shí)驗(yàn)0、5、30 min 時(shí)的DTF 均高于失敗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

表3 兩組患者SBT 實(shí)驗(yàn)30 min 內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)DTF 比較（%，± s）

表3 兩組患者SBT 實(shí)驗(yàn)30 min 內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)DTF 比較（%，± s）

組別 例數(shù) 0 min 5 min 30 min失敗組 30 18.13±5.12 20.17±6.78 25.28±8.08成功組 38 25.12±6.20 30.17±7.57 42.33±10.07 t 2.22 2.42 3.42 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.討論

機(jī)械通氣作為ICU 重癥患者呼吸支持的重要手段，在維持患者生命中發(fā)揮著十分重要的作用。但目前撤機(jī)困難仍是機(jī)械通氣治療中存在的一個(gè)非常嚴(yán)重的問題，而膈肌功能障礙是影響撤機(jī)成功率的主要原因[4]。因此，臨床通常會(huì)通過評(píng)估膈肌功能來預(yù)測(cè)患者的撤機(jī)時(shí)間，以盡可能地減少呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥，確?；颊叩闹委熜Ч?/p>

臨床評(píng)估機(jī)械通氣患者膈肌功能的方法有多種，如X 線胸片、CT 等，但由于重癥患者病情危重，有創(chuàng)管路多，這就影響到檢查與搬運(yùn)，故應(yīng)用受到限制。近年來，隨著重癥超聲在重癥疾病診治中的作用越來越突出，已逐漸被廣泛應(yīng)用到膈肌功能評(píng)估方面，具有安全無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、便于攜帶等優(yōu)點(diǎn)，而且與以上影像學(xué)方法有著相同的精確性，對(duì)預(yù)測(cè)撤機(jī)時(shí)間具有重要的指導(dǎo)意義[5]。從本文結(jié)果中可看出，成功組在SBT 實(shí)驗(yàn)0、5、30 min時(shí)的DE 均高于失敗組；成功組SBT 實(shí)驗(yàn)5、30 min 的膈肌收縮速度均低于失敗組；成功組SBT 實(shí)驗(yàn)0、5、30 min 時(shí)的DTF 均高于失敗組；以上對(duì)比差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。對(duì)此進(jìn)行分析，由膈肌收縮承擔(dān)的肺通氣量在自主呼吸中起到非常重要的作用，當(dāng)膈肌功能出現(xiàn)障礙時(shí)，膈肌舒張以及收縮時(shí)的移動(dòng)幅度就會(huì)逐漸減小，此時(shí)患者機(jī)體極易處于缺氧的狀態(tài)，因而引發(fā)呼吸加快、心率增快等癥狀，患者則需要再次接受機(jī)械通氣治療[6]。膈肌收縮速度是評(píng)估膈肌收縮能力的重要指標(biāo)，隨著SBT 實(shí)驗(yàn)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的膈肌收縮速度會(huì)有所升高，其原因是患者在完成吸氣的過程中，膈肌會(huì)產(chǎn)生收縮，使膈頂部下降，胸廓容積就會(huì)增大，肺也隨著擴(kuò)張，外界空氣就可以隨著呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)。DTF 是評(píng)估呼吸肌負(fù)荷的主要指標(biāo)之一，膈肌厚度的變化也能夠反映膈肌的收縮能力，通?；颊咦灾骱粑r(shí)，吸氣時(shí)膈肌收縮，長(zhǎng)度變短，此時(shí)膈肌厚度增加[7]。由此說明，DE、膈肌收縮速度及DTF 均是評(píng)估膈肌功能的特異性指標(biāo)，通過重癥超聲對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，能夠有效地指導(dǎo)機(jī)械通氣患者的撤機(jī)，提高其撤機(jī)成功率。

綜上所述，重癥超聲評(píng)估膈肌功能可幫助醫(yī)生確定老年機(jī)械通氣患者的最佳撤機(jī)時(shí)間，同時(shí)對(duì)患者撤機(jī)結(jié)果的預(yù)測(cè)具有指導(dǎo)作用。