曲安奈德局部注射聯(lián)合皮瓣修復(fù)術(shù)治療手部及前臂皮膚瘢痕療效研究

孟安鋒,李永熙,劉旦旦

(寶雞市人民醫(yī)院，陜西 寶雞 721000)

瘢痕是繼發(fā)于外傷或自發(fā)形成的皮膚內(nèi)結(jié)締組織異常增生所致的病理性改變，可導(dǎo)致正常皮膚組織結(jié)構(gòu)的破壞，影響美觀及正常組織結(jié)構(gòu)的生理功能，嚴(yán)重者可致畸，因此須及早治療[1]。常見(jiàn)治療方法包括外科手術(shù)、冷凍治療、藥物治療及放療等[2]。過(guò)往研究[3-4]表明，對(duì)瘢痕患者及時(shí)行皮瓣修復(fù)術(shù)，可抑制瘢痕的進(jìn)一步發(fā)展，改善患者手部及前臂的正常功能。但另有研究[5]認(rèn)為，單一治療方案往往難以達(dá)到理想的療效，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。曲安奈德作為一種中效糖皮質(zhì)激素類藥物，可增強(qiáng)膠原酶活性，促進(jìn)瘢痕內(nèi)膠原的降解，并抑制成纖維細(xì)胞的增生，減少膠原的合成，具有抑制瘢痕形成的作用[6]。本研究旨在探討曲安奈德注射聯(lián)合腹股溝皮瓣修復(fù)術(shù)治療手部或前臂皮膚瘢痕的療效，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月至2019年6月期間我院收治的80例手部或前臂皮膚瘢痕患者，按照治療方法分為對(duì)照組(n=40)和觀察組(n=40)。對(duì)照組男25例，女15例，年齡(43.87±5.98)歲，病程(1.89±0.54)年，瘢痕面積(9.85±2.41)cm2；觀察組男27例，女13例，年齡(44.02±6.11)歲，病程(1.93±0.61)年，瘢痕面積(10.02±2.58)cm2。兩組患者以上一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照參考文獻(xiàn)[7]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為手部或前臂皮膚瘢痕；②年齡≥18歲；③未接受過(guò)放化療或生物治療；④瘢痕以燒傷和創(chuàng)傷為主；⑤自愿參與本項(xiàng)研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染者；②妊娠期或哺乳期女性；③合并類風(fēng)濕性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及其他自身免疫性疾病者；④?chē)?yán)重心肺肝腎功能不全者；⑤惡性腫瘤患者；⑥對(duì)治療藥物禁忌者。

1.2 治療方法 所有患者均行臂叢聯(lián)合腹股溝局部浸潤(rùn)麻醉或單純局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉起效后徹底切除瘢痕，松解深部粘連組織，創(chuàng)面徹底止血，量取皮膚缺損布樣。對(duì)照組患者行髂腹股溝皮瓣修復(fù)術(shù)治療，于同側(cè)腹股溝選取皮瓣蒂部軸點(diǎn)，位于韌帶中點(diǎn)下方 1.5～2.5 cm 的股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，以此點(diǎn)與髂前上棘連線為皮瓣軸線；根據(jù)受區(qū)組織缺損情況確定皮瓣的大小、形態(tài)及蒂部的長(zhǎng)度。沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚與肌表面，并沿肌表面分離掀起皮瓣，根據(jù)受區(qū)組織厚度修薄皮瓣遠(yuǎn)端；然后將皮瓣縫合于受區(qū)創(chuàng)面，使皮瓣與創(chuàng)面充分接觸，常規(guī)包扎，確切固定。術(shù)后3周行二期斷蒂手術(shù)治療。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上注射曲安奈德注射液(進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20090853)治療，于拆線后7 d時(shí)在術(shù)區(qū)注射曲安奈德注射液40 mg+鹽酸利多卡因注射液10 mg(國(guó)藥準(zhǔn)字H20065387)，每21 d注射1次，共注射2次。治療結(jié)束后對(duì)兩組患者進(jìn)行為期1年的隨訪，記錄患者出現(xiàn)瘢痕再次生長(zhǎng)、瘙癢、疼痛等癥狀的情況。

1.3 療效評(píng)價(jià) 參照以下標(biāo)準(zhǔn)[8]對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。①顯效：治療后瘢痕明顯萎縮、軟化、變平或消失，局部皮膚顏色接近正常，患者對(duì)外觀形態(tài)滿意，自覺(jué)瘙癢或疼痛感明顯改善，皮瓣存活率≥90%，患者手部及前臂活動(dòng)性良好，且隨訪1年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)。②有效：治療后瘢痕硬度降低，局部皮膚輕微色素沉著，患者對(duì)外觀基本滿意，自覺(jué)瘙癢或疼痛感均減輕，皮瓣存活率為70%～89%，患者手部及前臂活動(dòng)得到一定程度的改善，且隨訪1年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)。③無(wú)效：治療后瘢痕外觀、質(zhì)地及患者自覺(jué)癥狀無(wú)改善，皮瓣存活率<70%，患者手部及前臂活動(dòng)性無(wú)改善，或1年內(nèi)復(fù)發(fā)。總有效率(%)=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 溫哥華瘢痕量表(Vancouver Scar Scale,VSS)評(píng)分[9]：分別于治療前及治療后1年時(shí)對(duì)所有患者進(jìn)行VSS評(píng)分，評(píng)分內(nèi)容如下。①色澤：局部皮膚色澤較深計(jì)3分，混合色澤計(jì)2分，淡粉紅色計(jì)1分，接近于相鄰正常皮膚顏色計(jì)0分。②血管：深紅或紫色豐富血供計(jì)3分，紅色局部血供明顯計(jì)2分，粉紅色局部血供計(jì)1分，瘢痕顏色接近于相鄰部位計(jì)0分。③柔軟度：導(dǎo)致永久性功能障礙計(jì)5分，組織呈現(xiàn)條索狀計(jì)4分，呈現(xiàn)塊狀且無(wú)彈性計(jì)3分，壓力下皮膚可變形計(jì)2分，最小壓力下可變形計(jì)1分，正常計(jì)0分。④厚度：高出正常皮膚>5 mm計(jì)3分，高出2～5 mm計(jì)2分，高出正常皮膚≤2 mm計(jì)1分，與相鄰皮膚同高度計(jì)0分。計(jì)算每位患者的總得分。

1.4.2 疼痛及瘙癢情況：分別于治療前及治療后1年時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)[10]對(duì)所有患者進(jìn)行疼痛及瘙癢程度評(píng)分，VAS分值范圍為0～10分，0分代表完全無(wú)痛或無(wú)瘙癢，10分代表疼痛或瘙癢程度最嚴(yán)重，記錄每位患者的評(píng)分。

1.5 安全性評(píng)價(jià) 觀察并記錄兩組患者在研究過(guò)程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 對(duì)照組總有效率為75.00%，觀察組總有效率為92.50%，兩組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.501，P=0.034)，見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較[例(%)]

2.2 兩組VSS評(píng)分比較 治療前兩組患者的VSS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組患者的VSS評(píng)分均顯著降低(P<0.01)；與對(duì)照組相比，觀察組治療后VSS降低更為顯著(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者VSS評(píng)分比較(分)

2.3 兩組疼痛及瘙癢程度評(píng)分比較 治療前兩組患者疼痛及瘙癢VAS評(píng)分比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；治療后兩組患者的疼痛及瘙癢VAS評(píng)分均顯著下降(均P<0.01)；與對(duì)照組相比，觀察組治療后下降更為明顯(均P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者疼痛及瘙癢VAS評(píng)分比較(分)

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究期間兩組患者不良反應(yīng)的總發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.125，P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

手部與前臂是長(zhǎng)期外露的重要的功能性器官，因此受傷幾率較高[11]，同時(shí)手部與前臂皮膚組織的厚度、質(zhì)地及結(jié)構(gòu)亦不同于其他部位的皮膚，在創(chuàng)傷后易形成瘢痕，對(duì)患者手部與前臂皮膚的美觀以及日常功能均會(huì)造成影響[12]。目前臨床上對(duì)手部及前臂皮膚瘢痕的治療方法主要為股前外側(cè)皮瓣瘢痕修復(fù)術(shù)和腹股溝皮瓣瘢痕修復(fù)術(shù)。相較于股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)，腹股溝皮瓣修復(fù)術(shù)操作更為簡(jiǎn)便，切口更小，暴露層次清晰，剝離難度小[13]；此外，旋髂前血管血供更為豐富，可快速為縫合面與創(chuàng)面接通血運(yùn)，提高了皮瓣的存活率，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率[14]；另有研究[15]認(rèn)為，腹股溝皮瓣修復(fù)術(shù)可緩解筋膜室內(nèi)的壓力，避免患者肌肉組織的壞死，從而有利于手和前臂功能的盡快恢復(fù)。趙錦媛等[16]的研究對(duì)比了兩種修復(fù)術(shù)的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，腹股溝皮瓣修復(fù)術(shù)具有更高的皮瓣存活率、更短的皮瓣斷蒂時(shí)間和更低的感染率，療效更好，同時(shí)腹股溝皮瓣更為隱蔽，患者的心理抗拒性更小。本研究中，對(duì)照組應(yīng)用腹股溝皮瓣修復(fù)術(shù)取得了良好的療效，患者治療后VSS評(píng)分、疼痛及瘙癢程度均顯著降低，與上述研究報(bào)道結(jié)果相符。

盡管多種治療手段均對(duì)瘢痕有效，但目前臨床并無(wú)統(tǒng)一的、公認(rèn)的治療瘢痕的“金標(biāo)準(zhǔn)”,且單一治療手段往往難以達(dá)到理想的效果，需多種方案的聯(lián)合應(yīng)用[17-18]。糖皮質(zhì)激素灶內(nèi)注射現(xiàn)仍為瘢痕的一線治療手段之一，曲安奈德為其中的代表藥物，廣泛應(yīng)用于臨床[19]。馬建斌等[20]聯(lián)合曲安奈德與超脈沖CO2點(diǎn)陣激光用于增生性瘢痕的治療，療效良好，復(fù)發(fā)率低，且兩種治療方法的聯(lián)用可減少各自的治療頻次，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。王瑜玲等[21]將曲安奈德局部注射聯(lián)合瘢痕組織瓣修復(fù)術(shù)治療耳廓瘢痕疙瘩，發(fā)現(xiàn)曲安奈德可促進(jìn)瘢痕疙瘩的修復(fù)，降低VSS評(píng)分，不良反應(yīng)小，安全可靠。本研究結(jié)果同樣顯示，曲安奈德聯(lián)合皮瓣修復(fù)術(shù)治療瘢痕總有效率更高，患處疼痛和瘙癢的程度顯著改善，同時(shí)VSS評(píng)分顯著降低，而VSS評(píng)分可客觀簡(jiǎn)便的評(píng)價(jià)瘢痕組織的色澤、柔軟度、厚度及血管分布狀況，從而更為直觀的反映瘢痕的病理狀況，本研究中觀察組VSS評(píng)分下降更為明顯，說(shuō)明兩種治療方案的聯(lián)用對(duì)瘢痕的療效更為突出。

瘢痕的形成通常是由于成纖維細(xì)胞的過(guò)度增殖、分化和遷移，以及成纖維細(xì)胞生物合成的增加引起膠原的過(guò)度沉積所致的皮膚創(chuàng)面的持續(xù)過(guò)度修復(fù)的結(jié)果[22]。而糖皮質(zhì)激素類藥物可通過(guò)影響成纖維細(xì)胞的增殖、減少生物合成、促細(xì)胞凋亡等通路對(duì)瘢痕起治療作用：①糖皮質(zhì)激素可抑制血小板衍生生長(zhǎng)因子(Platelet-derived growth factor,PDGF)基因的表達(dá)，減少成纖維細(xì)胞從G0/G1期進(jìn)入S期，從而減少成纖維細(xì)胞DNA的合成和增殖[23]。②糖皮質(zhì)激素可通過(guò)抑制Ⅰ型、Ⅲ型前膠原基因的轉(zhuǎn)錄水平而抑制其蛋白質(zhì)的生物合成，并可減少膠原酶抑制因子α1-抗胰蛋白酶(α1-antitypsin,α1-AT)、α2-巨球蛋白(α2-macroglobulins,α2-MG)的水平，使得膠原酶活性大大增加，從而加速膠原的降解，最終使瘢痕變薄變平[24]。③此外，鮑衛(wèi)漢等[25]的研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素可使成纖維細(xì)胞的bax/bcl-2的比例升高，引發(fā)其凋亡。因此，糖皮質(zhì)激素可多環(huán)節(jié)多通路對(duì)瘢痕發(fā)揮治療作用。

綜上，曲安奈德聯(lián)合皮瓣修復(fù)術(shù)對(duì)瘢痕療效顯著，治療后患者VSS評(píng)分降低，疼痛及瘙癢程度得以緩解，且不會(huì)增加不良反應(yīng)，可為臨床應(yīng)用提供參考。然而，本研究樣本量較小，觀察指標(biāo)較少，且隨訪時(shí)間較短，可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)結(jié)果存在偏差，有待進(jìn)一步的多中心、大樣本的深入研究。