3例少見異位妊娠的病例分析并文獻回顧

黃 雋 梁 靜 榮春紅

中日友好醫(yī)院(北京，100029)

異位妊娠發(fā)生率占總?cè)焉锏?%～2%，其中最常見的是輸卵管妊娠。而其他部位的異位妊娠被稱為非輸卵管異位妊娠(NTE)[1]。一般認為 特殊部位異位妊娠與剖宮產(chǎn)率上升及輔助生殖技術(shù)普及相關(guān)，占同期異位妊娠的7%～10%[2]。異位妊娠占孕早期孕產(chǎn)婦死亡原因的80%，而對于NTE由于其癥狀不典型、誤診率高，所致的診斷延遲導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡率更高[3]。本文回顧性分析本院近3年發(fā)生的3例少見異位妊娠病例臨床資料并文獻復(fù)習，以加深對NTE的認識。

1 臨床資料

例1，闌尾妊娠。36歲，G1P1，剖宮產(chǎn)史1次，平素月經(jīng)規(guī)律(7d/24～26d)，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史，末次月經(jīng)2018年4月25日。2018年5月20日因間斷出現(xiàn)右下腹痛、時有惡心、無嘔吐就診外科急診。查體：生命體征平穩(wěn)；麥氏點壓痛陽性，無反跳痛；超聲提示右下腹見混合回聲包塊，2.5cm×2.6cm大小，內(nèi)回聲不均，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則；彩色多普勒血流顯像(CDFI)示包塊周邊較豐富的血流信號；血象無明顯升高?？紤]急性闌尾炎可能性大，予口服抗炎藥3d，患者自覺好轉(zhuǎn)。2018年5月29日，因“停經(jīng)34d，右下腹痛進行性加重伴陰道出血”就診婦科急診。查體：生命體征平穩(wěn)；宮頸可疑舉擺痛，子宮常大，無壓痛，右附件區(qū)可及直徑5cm囊實性包塊，伴明顯壓痛、反跳痛，左附件區(qū)未及異常；β-hCG 255.10 U/ L，P 3.82nmol/L；腔內(nèi)超聲提示子宮宮腔內(nèi)未見孕囊，右附件區(qū)見混合回聲團，4.8cm×3.0cm大小，邊界尚清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見1.2cm×0.7cm厚壁，無回聲?；颊邿o生育計劃，與患者及家屬交待病情后行腹腔鏡探查。術(shù)中子宮、雙側(cè)卵巢及輸卵管均未見異常，闌尾末端包裹并與右側(cè)盆腔粘連，直徑5cm，部分呈紫藍色，闌尾拉直狀，與外科醫(yī)師會診，共同手術(shù)?？紤]闌尾炎導(dǎo)致粘連包裹可能性小，疑為異位妊娠病灶，與家屬溝通后行闌尾、病灶切除和清宮術(shù)，術(shù)后病理提示，送檢物(盆腔包塊及闌尾)凝血中可見絨毛及胎囊組織，慢性闌尾炎，闌尾周圍及結(jié)締組織可見炎性滲出物。

例2，子宮肌壁間妊娠。36歲，G1P1，平素月經(jīng)規(guī)律(7d/30 d)，經(jīng)量中，無痛經(jīng)史，末次月經(jīng)2019年6月初，既往剖宮產(chǎn)史1次。2019年8月8日因停經(jīng)2+月，突發(fā)下腹痛6h，無陰道出血急診就診。腹痛以右下腹為著，伴惡心嘔吐；查體 T 36.5℃，BP86/43mmHg，P 90 次/min，R 20次/min；急性病容，查體腹肌緊張，全腹壓痛，右下腹壓痛及反跳痛明顯。急診超聲提示：宮內(nèi)單活胎，約孕12周，右附件區(qū)10.0cm×4.7cm混合回聲團，盆腹腔積液最深7.1cm。超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺抽出不凝血；HB 106g/L。急診腹腔鏡探查，術(shù)中見盆腹腔大量積血及血塊；子宮宮底偏右側(cè)5cm膨大凸出，表面見0.5cm破口活躍出血?？紤]子宮破裂，轉(zhuǎn)開腹行子宮肌壁間妊娠組織去除術(shù)。術(shù)中見宮底肌壁間見完整妊娠囊，與宮腔不相通。妊娠囊送病理，保留子宮，術(shù)中出血3000ml，輸紅細胞懸液6U，血漿600ml?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，3d后出院。術(shù)后病理提示：孕12+周男性外觀胎兒，外觀未見明顯畸形，妊娠中期胎盤組織，未見明顯改變。

例3，卵巢妊娠。36歲，G3P0，兩次人工流產(chǎn)史，一次藥物流產(chǎn)史，平素月經(jīng)欠規(guī)律(5～7d/30～50d)，經(jīng)量中，無痛經(jīng)史，末次月經(jīng)2017年3月20日?；颊?017年4月20日開始間斷陰道出血，少于平素月經(jīng)量，無腹痛，未診治，10d后陰道出血自行停止；2017年6月30日患者無誘因出現(xiàn)持續(xù)性下腹隱痛，無陰道流血及其他伴隨癥狀，后腹痛自行緩解；2017年7月3日因腹痛再次出現(xiàn)就診本院急診，查體：T 36.9℃，BP108/54mmHg，P 78次/min，R 20 次/min；腹膨隆，腹軟，下腹輕壓痛，無反跳痛。超聲提示子宮位于盆腔右后方，宮腔內(nèi)線狀高回聲，宮腔積液，盆腹腔內(nèi)緊鄰子宮左前方可見胎兒回聲，孕囊旁未見明確肌層回聲，可見胎心搏動，符合孕15+周，子宮后方3.8cm液性暗區(qū)，盆腔積液。完善盆腔磁共振，考慮腹腔妊娠可能，急診開腹探查。術(shù)中見左側(cè)附件區(qū)直徑10cm妊娠囊，囊內(nèi)可見胎兒，胎盤附著于左側(cè)卵巢，行盆腔妊娠物去除術(shù)、左卵巢部分切除術(shù)、左側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中盆腔積血800ml，輸紅細胞懸液6U，血漿800ml，患者術(shù)后恢復(fù)良好，4d后出院。

2 討論

例1為特殊的腹腔妊娠。腹腔妊娠是指位于子宮、輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)的妊娠。根據(jù)其初始著床部位可分為原發(fā)性和繼發(fā)性腹腔妊娠，原發(fā)性腹腔妊娠需要滿足妊娠組織存于腹腔內(nèi)，子宮與雙側(cè)輸卵管、卵巢均無妊娠的證據(jù)等，需符合Studdiford標準[4]；繼發(fā)性腹腔妊娠往往發(fā)生于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，偶可繼發(fā)于卵巢妊娠或子宮內(nèi)妊娠破裂后孕囊掉入腹腔內(nèi)繼續(xù)發(fā)育而形成。因腹腔妊娠著床可能部位較多，根據(jù)其發(fā)生概率包括(但不限于)道格拉斯窩、大網(wǎng)膜、腸道、肝、脾和腹壁等[5]。腹腔妊娠以孕20周為界分為早期腹腔妊娠和晚期腹腔妊娠，有合并大月份妊娠甚至活產(chǎn)的可能[6]。所以術(shù)前需做充分準備，若條件允許，必要時腸道準備和外科協(xié)助手術(shù)。

本例闌尾妊娠病例，發(fā)病罕見，目前共有4例闌尾妊娠病例報道[7-10]。其中3例報道均為繼發(fā)性腹腔妊娠，有輸卵管妊娠傘端脫落的證據(jù)，其中3例異位妊娠病灶與闌尾相連的同時合并闌尾急慢性炎癥。闌尾妊娠可能為輸卵管妊娠自傘端脫落后與闌尾炎性組織粘連包裹，而也有文獻總結(jié)了21例異位妊娠同時行擇期闌尾切除術(shù)的患者，其中16例闌尾存在病變，考慮異位妊娠可能為闌尾炎癥的發(fā)病因素[11]，但由于相關(guān)研究較少，尚無定論。所以，對于育齡期婦女右側(cè)輸卵管妊娠必要時需探查闌尾，必要時外科手術(shù)同時切除闌尾，而對于因腹痛就診外科的育齡期婦女疑診闌尾炎時也需要行hCG檢查，因為即使合并闌尾區(qū)包塊且沒有自訴明確停經(jīng)史時，如本例患者，也有合并異位妊娠的可能性。

第2例為子宮肌壁間妊娠，是指受精卵在子宮肌層內(nèi)著床發(fā)育，四周有子宮肌層包圍，與宮腔及腹腔均不相通。1913年由Doederlein等首先報道，發(fā)生率低，占所有異位妊娠<1%，目前報道少于百例[12]。其發(fā)病機制尚未明確，目前認為與各種造成子宮內(nèi)膜缺陷或子宮漿膜面炎癥或子宮腺肌癥、胚胎移植受精卵隨子宮內(nèi)膜植入肌層等因素相關(guān)，金瀅等[13]報道5例中有4例為剖宮產(chǎn)術(shù)后位于子宮下段的肌壁間妊娠。陳波等[14]報道的本院1例肌壁間妊娠有明確的相同部位的子宮肌瘤剔除術(shù)史，其發(fā)生情況與瘢痕妊娠類似。本例可能與剖宮產(chǎn)術(shù)造成的子宮內(nèi)膜損傷或子宮腺肌癥相關(guān)。因子宮肌壁間妊娠早期無特異性表現(xiàn)，可誤診為宮內(nèi)孕，隨妊娠囊增大，子宮肌壁大多于孕11～30周破裂，導(dǎo)致起病急、兇猛的失血性休克，截至2020年5月，子宮肌壁間妊娠有2例活產(chǎn)病例報道[15-16]；或者誤診為其它NTE，如宮角妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠、瘢痕妊娠等，如妊娠囊位于子宮下段的具有剖宮產(chǎn)史的患者；或者對于多次清宮、超聲等影像學檢查提示仍存在子宮肌層內(nèi)異?；芈暻襤CG下降不滿意的患者容易誤診為妊娠滋養(yǎng)細胞疾病，需提重視。

第3例為卵巢妊娠，其發(fā)生機制尚不明確，假說主要包括受精卵回流、卵子釋放障礙、輸卵管功能障礙及卵巢白膜增厚等。隨著輔助生育技術(shù)發(fā)展，卵巢妊娠發(fā)生率有所上升，近年來間斷有胚胎植入后卵巢妊娠的個案報道，考慮可能與宮腔操作刺激、子宮內(nèi)注入受精卵液體的壓力或者高雌激素水平等導(dǎo)致的胚胎在輸卵管內(nèi)反向遷移有關(guān)[17]。卵巢妊娠在孕早期破裂是非常常見的，91%的卵巢妊娠患者于孕早期出現(xiàn)破裂流產(chǎn)，所以早期診斷以及卵巢功能的保護而尤為重要。且5.3%可發(fā)育至孕中期，3.7%可發(fā)育至孕晚期甚至孕足月，截至2020年5月，有4例卵巢妊娠活產(chǎn)病例報道[6,18-20]，使卵巢妊娠與腹腔妊娠有時難以區(qū)分。

3種NTE的特殊表現(xiàn)及治療總結(jié)見表1。

表1 3種少見異位妊娠臨床特點及治療重點

總之，異位妊娠是危及孕產(chǎn)婦生命的重點疾病，而由于少見部位異位妊娠的存在，容易造成臨床工作中的漏診誤診，所以本文通過對3例NTE的介紹，旨在加深對于NTE的認識，臨床上對于門診急診的育齡期婦女需時刻警惕異位妊娠可能，盡早診治，減少誤診及延遲診斷，以期保全生育能力，提高生活質(zhì)量。