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    ERAS在肝臟外科圍手術(shù)期中的應(yīng)用

    2021-05-17 02:29:26羅曼曼陳昊曾蕾徐雪蓮韓志堅李玉民
    肝臟 2021年4期
    關(guān)鍵詞:預(yù)防性外科肝臟

    羅曼曼 陳昊 曾蕾 徐雪蓮 韓志堅 李玉民

    加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是近20多年來發(fā)展迅速的外科理念,是指運用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的各種優(yōu)化措施對圍手術(shù)期患者進行處理,著重強調(diào)以患者為中心,由外科學(xué)、麻醉學(xué)、護理學(xué)等多學(xué)科密切配合,加強圍手術(shù)期各學(xué)科合作,優(yōu)化操作流程,達到“1+1+1>3”的效果[1]。ERAS最大程度減少手術(shù)患者生理、心理的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥及患者疼痛,預(yù)防器官功能障礙,縮短住院時間并促進患者恢復(fù),改善預(yù)后,節(jié)約住院成本,從而減輕家庭及社會負擔,在各個學(xué)科圍手術(shù)期的應(yīng)用取得了良好的臨床效果。本文回顧了ERAS在肝臟外科圍手術(shù)期中應(yīng)用的研究進展,著重以加速康復(fù)的新理念和新的干預(yù)措施在肝臟外科術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的應(yīng)用以及實施后的優(yōu)缺點作一綜述。

    一、ERAS理念在肝臟手術(shù)術(shù)前干預(yù)措施中的應(yīng)用(表1)

    (一)術(shù)前評估和健康教育 ERAS理念提倡肝臟外科術(shù)前應(yīng)全面評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)、心理狀況、手術(shù)風(fēng)險,估計可能發(fā)生的并發(fā)癥及其對術(shù)后康復(fù)的影響,制定最佳的治療方案,及時預(yù)防和糾正影響患者手術(shù)和康復(fù)的可控因素。

    研究表明[2]術(shù)前通過各種形式如口頭、視頻、PPT講解等宣傳教育,使患者及家屬了解手術(shù)及整個圍手術(shù)期貫穿ERAS理念的相關(guān)措施及目的,可減輕患者的恐懼和焦慮,從而增加患者及家屬在整個治療過程中的依從和配合,減少術(shù)后并發(fā)癥。

    (二)術(shù)前腸道準備和禁食水 ERAS理念不推薦肝臟手術(shù)術(shù)前行機械性腸道準備,研究表明術(shù)前腸道準備對肝臟手術(shù)患者預(yù)后無益處[3]。傳統(tǒng)術(shù)前腸道準備通過灌腸、口服瀉藥等方法刺激腸道,易出現(xiàn)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)物質(zhì)丟失及腸道菌群失調(diào)。

    長時間禁食水可導(dǎo)致患者口渴、饑餓、脫水、肝糖原耗竭和胰島素抵抗,降低機體抗應(yīng)激能力,增加患者煩躁情緒。ERAS理念推薦術(shù)前禁食禁水的時間分別不超過6 h、2 h,術(shù)前2 h口服碳水化合物[4]。Bilku等發(fā)現(xiàn)術(shù)前2 h進食碳水化合物能明顯改善長時間禁食水的副作用[5]。

    (三)術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物 肝臟手術(shù)部位感染(surgical site infection, SSI)會延遲傷口愈合、延長康復(fù)時間。ERAS推薦術(shù)前120 min內(nèi)預(yù)防性使用抗菌藥物,最好在術(shù)前30 min內(nèi)。術(shù)前預(yù)防性使用抗生素,可確保手術(shù)期間血清和組織中有足夠的藥物濃度,以殺滅手術(shù)過程中可能存在的病原菌。一項meta分析[6]顯示:手術(shù)開始后使用抗生素與術(shù)前相比,SSI的發(fā)生率更高。有學(xué)者認為術(shù)前預(yù)防性使用抗生素能夠降低SSI的發(fā)生率[7],但也有人[8]認為此類做法并不能降低患者術(shù)后感染的風(fēng)險。

    (四)術(shù)前預(yù)防性使用抗血栓藥物 肝切除術(shù)的主要并發(fā)癥是出血,肝功能不全的患者則同時面臨出血和血栓形成的雙重風(fēng)險。因此,對圍手術(shù)期使用抗血栓藥物須謹慎。Tzeng等[9]研究發(fā)現(xiàn)血栓的發(fā)生率高于出血,建議除有用藥禁忌證的患者外,應(yīng)當預(yù)防性抗血栓。Bradford等[10]證實了肝臟手術(shù)患者藥物預(yù)防抗血栓的安全性和潛在的有效性。ERAS建議術(shù)前穿戴合適的彈力襪,使用低分子肝素藥物預(yù)防,高風(fēng)險的患者可選擇機械裝置預(yù)防。

    二、ERAS在肝臟手術(shù)術(shù)中干預(yù)的應(yīng)用(表2)

    (一)手術(shù)方式 無論是傳統(tǒng)開腹手術(shù)[14]還是腹腔鏡手術(shù)[15]、機器人輔助手術(shù)[16],應(yīng)遵循和實施ERAS理念,選擇精準的手術(shù)切口和手術(shù)方式,嚴格掌握各術(shù)式的指征,全面考慮病人的臨床病理學(xué)特點、現(xiàn)有設(shè)備以及術(shù)者的技術(shù)專長。原則首先保證能充分暴露手術(shù)視野,順利精確地完成手術(shù)操作,然后盡量縮小切口長度。

    傳統(tǒng)肝臟手術(shù)主要依靠術(shù)前成像予以指導(dǎo),但在腹腔鏡手術(shù)中,氣腹會導(dǎo)致肝臟變形,致使術(shù)前圖像與術(shù)中實際情況不一致,術(shù)中成像則可彌補這些差異,避免損傷肝臟的關(guān)鍵結(jié)構(gòu),有助于精準手術(shù)切口和術(shù)式的選擇[17]。

    (二)警惕術(shù)中低體溫 低體溫是肝臟手術(shù)患者常見癥狀,可導(dǎo)致心律失常、術(shù)中出血、術(shù)后輸血、SSI發(fā)生率增加和傷口愈合延遲等。術(shù)中出現(xiàn)低體溫(<36℃)主要是麻醉藥作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起生理變化、代謝降低及患者暴露于手術(shù)室致熱量丟失[18]。ERAS要求預(yù)防低體溫,維持術(shù)中正常體溫,減少與之相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,加速患者術(shù)后康復(fù)。預(yù)防策略有:減少身體暴露程度;使用電熱毯、床墊或帶有溫水循環(huán)的毛毯;靜脈輸液和沖洗液加溫等。

    (三)術(shù)中控制性低中心靜脈壓 由于肝臟特殊的解剖結(jié)構(gòu),導(dǎo)致患者常發(fā)生術(shù)中大出血,建議實施控制性低中心靜脈壓(low central venous pressure,LCVP<5 cm H2O)[19]。研究表明LCVP可減少肝臟手術(shù)的出血量、縮短術(shù)中止血的時間、減輕手術(shù)創(chuàng)傷對肝功能的損害,同時出血量少有利于手術(shù)視野的清晰,并且不影響患者術(shù)后腎功能[20]。研究表明LCVP組的失血量、輸血量及手術(shù)時間明顯低于未實施LCVP的患者[21]。ERAS建議術(shù)中行LCVP,控制措施有:據(jù)患者情況限制輸液量、術(shù)中控制麻醉深度、合理使用心血管活性藥物、調(diào)節(jié)適當?shù)捏w位等。

    (四)鼻胃管的使用 自1911年Levin首次提出以來,腹部手術(shù)一直常規(guī)使用鼻胃管,直至腸道功能恢復(fù),但此觀點尚存爭議。有人認為肝切除術(shù)后,無論是否使用鼻胃管,術(shù)后死亡率、發(fā)病率和住院時間都相似,雖然能夠預(yù)防嘔吐,同時也增加了患者的不適感及肺部并發(fā)癥[22],限制患者活動。因此,ERAS僅推薦胃排空延遲的患者選擇性使用。

    (五)術(shù)中使用引流管 肝臟手術(shù)中,放置腹腔引流管的目的是引流腹腔積液以減輕腹腔內(nèi)壓力、觀察術(shù)后腹腔內(nèi)有無出血、及早發(fā)現(xiàn)膽漏。Hokuto等質(zhì)疑使用引流管的重要性,一些患者雖使用了引流管,仍需經(jīng)皮引流或再次手術(shù)[23]。有研究認為使用引流管影響術(shù)后活動和疼痛控制,可能阻礙患者的快速康復(fù)[24],且長時間使用是逆行感染的危險因素。目前為止,尚無可靠證據(jù)表明肝切除術(shù)后預(yù)防性引流的必要性。ERAS理念不主張術(shù)中使用預(yù)防性引流。

    表1 術(shù)前應(yīng)用ERAS理念和傳統(tǒng)觀點對照表

    表2 術(shù)中應(yīng)用ERAS理念和傳統(tǒng)觀點對照表

    三、ERAS在肝臟手術(shù)術(shù)后管理中的應(yīng)用(表3)

    (一)早期進食 傳統(tǒng)觀點認為術(shù)后早期進食會增加腸道并發(fā)癥的風(fēng)險,而研究證明肝臟術(shù)后早期進食[25](術(shù)后24 h內(nèi))可減少分解代謝,促進胃腸道功能恢復(fù),有助于糾正電解質(zhì)紊亂和負氮平衡,減少傷口感染,促進傷口愈合,加快康復(fù)。ERAS鼓勵患者術(shù)后4~6 h飲水,拔除鼻胃管的當天進食流質(zhì)食物,逐漸由半流質(zhì)過渡到正常飲食。

    (二)早期下床活動 以往觀點認為肝臟手術(shù)風(fēng)險高,會導(dǎo)致嚴重的手術(shù)創(chuàng)傷,術(shù)后應(yīng)嚴格臥床休息。但研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后長時間臥床可誘發(fā)感染、肌肉萎縮和血栓栓塞性疾病[15]。肝切除術(shù)后早期活動可減少白天睡眠,顯著改善夜間睡眠質(zhì)量,減少焦慮癥狀,減輕疼痛,增強患者對術(shù)后恢復(fù)的信心,間接促進術(shù)后恢復(fù)[26]。ERAS建議綜合考慮患者情況,及時評估患者術(shù)后早期活動可能發(fā)生的風(fēng)險,避免盲目下床,提高活動的安全性和有效性。

    (三)術(shù)后疼痛管理 術(shù)后疼痛對患者功能恢復(fù)、生活質(zhì)量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生產(chǎn)生不利影響。ERAS提出之前,控制疼痛主要是阿片類藥物,其鎮(zhèn)痛效果雖好,但呼吸抑制、惡心及嘔吐、胃腸道等副作用明顯,影響術(shù)后恢復(fù)[27]。ERAS推薦肝臟手術(shù)圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛,聯(lián)合各種鎮(zhèn)痛方法和作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物,減少阿片類藥物的用量和不良反應(yīng)[28]。術(shù)后有效鎮(zhèn)痛能夠避免疼痛對呼吸、循環(huán)、胃腸系統(tǒng)的影響,有利于患者提早下床活動進行功能鍛煉,加快康復(fù)。

    四、問題和展望 :

    肝臟生理解剖復(fù)雜,手術(shù)難度大,并發(fā)癥發(fā)生率高,住院天數(shù)相對多,住院費用高,實施ERAS能夠緩解患者的身心痛苦和經(jīng)濟壓力,促進快速康復(fù)。但ERAS理念在肝臟外科中的很多方面還存在爭議,一是傳統(tǒng)觀念根深蒂固,二是對ERAS的應(yīng)用機械性地生搬硬套,三是缺乏高級別的證據(jù)論證其合理性,四是醫(yī)生注重臨床經(jīng)驗,這些在一定程度上限制了ERAS在肝臟外科臨床實際工作中的推廣和實施。在肝臟外科應(yīng)用ERAS之前,應(yīng)先改變傳統(tǒng)和經(jīng)驗的思維模式,深刻領(lǐng)會ERAS的各方面關(guān)鍵技術(shù)和核心理念,結(jié)合患者、醫(yī)院的實際情況,科學(xué)理性地開展,并要協(xié)調(diào)好與各學(xué)科之間的合作,使患者、醫(yī)院、社會在有限的醫(yī)療資源下獲益。

    當前的醫(yī)學(xué)已經(jīng)從過去只注重手術(shù)的準確性、安全性和有效性,逐漸關(guān)注無痛性、舒適性和人文性,現(xiàn)在醫(yī)學(xué)已經(jīng)步入微創(chuàng)外科和精準治療的時代。ERAS理念是把術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等各種常規(guī)預(yù)防和治療措施進行優(yōu)化、重新改良,目的是為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù),實現(xiàn)風(fēng)險最低、創(chuàng)傷最少、效果最佳。ERAS理念在肝臟外科中的應(yīng)用需進一步補充各方面的循證理論,提高證據(jù)等級,增加大樣本、多中心隨機對照研究,及時完善、更新相關(guān)的指南共識。相信ERAS理念的應(yīng)用將會推動肝臟外科的整體水平。

    表3 術(shù)后應(yīng)用ERAS理念和傳統(tǒng)觀點對照表

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