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    急性腎病與肝硬化

    2021-05-17 02:29:12宦紅娣
    肝臟 2021年4期
    關(guān)鍵詞:腎臟病肌酐肝病

    宦紅娣

    2012年,國際腎臟病基金會(huì)(NKF)改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)發(fā)布了急性腎損傷(AKI)的臨床實(shí)踐指南[1],該指南統(tǒng)一了成人和兒童AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn),AKI定義為以下任何一項(xiàng):48 h內(nèi)血清肌酐(SCr)升高 ≥0.3 mg/dL(≥26.5 μmol/ L);或已知或推測(cè)在過去7 d內(nèi)SCr升高超過基礎(chǔ)值1.5倍;或每小時(shí)尿量<0.5 mL/kg持續(xù)6 h。2015年,國際腹水俱樂部(ICA)接受肝硬化患者采用KDIGO指南中AKI的肌酐診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];而對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)外的患者(因?yàn)槟蛞毫羧〔粶?zhǔn)確)或晚期肝病患者(通常存在少尿),常不采用尿量標(biāo)準(zhǔn);但重癥患者中,對(duì)于肝病患者和無肝病患者,尿量標(biāo)準(zhǔn)似乎同樣適用[3]。慢性腎臟病(CKD)則定義為持續(xù)超過3個(gè)月,具有“影響健康”的腎臟損傷(指腎臟結(jié)構(gòu)或功能的異常,而非估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)降低)或GFR<60 mL/(min·1.73 m2)?;谘◆湍蛄康腁KI分期系統(tǒng)導(dǎo)致AKI在病因和預(yù)后方面有很大的異質(zhì)性;而基于eGFR的CKD分期系統(tǒng)過高估計(jì)了CKD的患病率,尤其是老年患者;兩者均存在一定的局限性。AKI和CKD在某些時(shí)候相互聯(lián)系,是同一疾病的連續(xù)進(jìn)程,而從AKI到CKD的過渡階段,現(xiàn)在有了新的名稱:急性腎臟病(AKD)。急性透析質(zhì)量倡議組(ADQI)提出AKD的定義及分期標(biāo)準(zhǔn),AKD是指包括任何導(dǎo)致腎功能損害的疾病,包含AKI,或GFR<60 mL/(min·1.73 m2)或GFR下降>35%或血肌酐>50%,且時(shí)間不超過90 d。ADQI提出將AKI持續(xù)超過1周定義為AKD[4],主要是因?yàn)镵DIGO指南中有關(guān)AKI管理的大多數(shù)建議都針對(duì)疾病的早期階段(第1周),并且在病程后期(但仍在CKD之前)需要采取不同的策略。AKD可能在沒有任何AKI證據(jù)的情況下發(fā)生,因?yàn)樽兓忍』蜓葑兲鵁o法滿足AKI標(biāo)準(zhǔn);在AKI發(fā)作結(jié)束后,AKD也可能持續(xù)存在。與不伴AKI的AKD相似,AKI后AKD患者比腎功能恢復(fù)的AKI預(yù)后更差[5]。

    為什么需要引入AKD的概念?有研究發(fā)現(xiàn),腎臟結(jié)構(gòu)和(或)功能有異常,但未達(dá)到AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn),仍對(duì)患者健康產(chǎn)生重大影響。James等[6]發(fā)現(xiàn)在加拿大艾伯塔省的110萬居民中,無AKI的AKD很常見(每100人中有4.4例),與無腎臟疾病者相比,罹患新的CKD和終末期腎臟疾病(ESKD)的風(fēng)險(xiǎn)大約高5倍,死亡風(fēng)險(xiǎn)高3.5倍。此外,腎活檢證據(jù)顯示,AKI、AKD不伴AKI和無AKD及AKI的患者病理損傷分布存在不同[7]。AKI患者急性腎小管壞死常見,幾乎是AKD不伴AKI患者的2倍(30.8% vs 16.0%);而AKD不伴AKI者急性小管間質(zhì)性腎炎更為常見(52.0% vs 30.8%)。實(shí)際上,在303例活檢有急性組織學(xué)異常的患者中,有90%符合AKD標(biāo)準(zhǔn),只有65%符合KDIGO的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)。盡管AKI患者的病理學(xué)異常更為嚴(yán)重,但不伴AKI的AKD患者仍有病理學(xué)異常。和迅速恢復(fù)的患者相比,敗血癥導(dǎo)致的AKI患者,持續(xù)存在48 h以上腎功能不全者有持續(xù)的炎癥和促凝反應(yīng),血管完整性喪失更為嚴(yán)重[8]。這些數(shù)據(jù)表明,和大多數(shù)AKI迅速恢復(fù)的患者相比,AKI與持續(xù)性腎功能不全(即AKI后AKD)的患者具有獨(dú)特的生物學(xué)表型。

    表1 AKD的分期

    圖1 AKI、AKD和CKD的關(guān)系

    診斷AKD的標(biāo)準(zhǔn)包括用于CKD診斷的eGFR標(biāo)準(zhǔn)、AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)及腎臟損害的標(biāo)志物,如尿白蛋白/肌酐比值(ACR),或新型標(biāo)志物,如中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)的脂蛋白(NGAL)等[9-11]。重要的是,AKD可能是“伴” AKI、AKI“后”或“不伴” AKI。48 h內(nèi)恢復(fù)的 AKI 預(yù)示快速逆轉(zhuǎn)的 AKI;對(duì)于已存在 CKD 的患者,AKI 將加重 CKD 患者的病情,在 CKD 基礎(chǔ)上引起 AKD 并很可能導(dǎo)致腎臟病進(jìn)展。AKI 分期直接引申至 AKD 分期,AKD 患者可能進(jìn)展至 CKD。

    最近,有專家提出,在肝硬化患者中對(duì)于不符合AKI或CKD診斷的腎功能異常,可引入AKD的診斷,無論之前有無AKI發(fā)作[12]。Tonon及其同事[13]對(duì)門診肝硬化患者的研究發(fā)現(xiàn),AKD總體上很常見,272例不伴AKI的患者中有80例(29%)AKD,約4倍于伴AKI或AKI后的AKD。其中52.5%的AKD患者康復(fù),35%死亡,其余的發(fā)展為CKD。感染導(dǎo)致了20%以上的病例,而近一半的病例無任何誘因。鑒于該人群中的死亡率或發(fā)展至CKD的比例較高,必須進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估和隨訪?;加型砥诟尾〉幕颊?如患有晚期心臟病的患者)極易患AKD;不伴AKI的AKD患者大多在門診出現(xiàn),因此,肝病醫(yī)生和全科醫(yī)生應(yīng)意識(shí)到并識(shí)別出這些患者,并可從隨訪中獲益(如AKI的病因和嚴(yán)重程度等)[14]。

    AKD的結(jié)局包括恢復(fù)、反復(fù)的AKI、AKD的進(jìn)展和(或)死亡;AKD持續(xù)超過90 d可認(rèn)為進(jìn)展為CKD。AKD 的恢復(fù)可認(rèn)為是 KDIGO 指南中 AKI 最高分期后狀態(tài),可根據(jù)血肌酐水平、GFR、腎臟損傷或修復(fù)的生物標(biāo)志物和(或)腎臟儲(chǔ)備功能恢復(fù)等進(jìn)行細(xì)分。AKD患者的遠(yuǎn)期預(yù)后,可能受所接受的治療不同而有所不同。目前關(guān)于AKD的基礎(chǔ)和臨床研究甚少,其流行病學(xué)研究相對(duì)滯后,Chu等[7]根據(jù)可獲得的血肌酐測(cè)量值,并根據(jù)AKD標(biāo)準(zhǔn)將患者分為AKI、AKD(伴和不伴AKI)、非AKD組,結(jié)果顯示與無AKD或AKI的患者相比,那些達(dá)到AKD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者腎活檢時(shí)血肌酐水平較高,住院期間血肌酐峰值也較高,需要腎臟替代治療的可能性最大,住院時(shí)間最長、花費(fèi)最多。那些符合AKI標(biāo)準(zhǔn)的患者出院時(shí)腎功能水平最低,其次是有AKD但無AKI的患者。

    在今后的臨床工作中應(yīng)重視AKD的相關(guān)研究[15-17],如正確識(shí)別不同情況下(如社區(qū)、急診、醫(yī)院)AKD的發(fā)病率特點(diǎn);AKD進(jìn)展至CKD的相關(guān)臨床特征;制定合理的診療方案(包括那些符合AKD但不伴有AKI或CKD的患者);評(píng)估和監(jiān)測(cè)AKD的預(yù)后等,為各種急慢性腎臟疾病提供合理的治療方案,促進(jìn)良好的短期和長期預(yù)后改善。

    總之,AKD的概念和分期的提出有利于加強(qiáng)AKI和CKD相互關(guān)系的研究,同時(shí)有利于流行病學(xué)研究的開展,未來的研究應(yīng)致力于發(fā)現(xiàn)與AKD患者(伴或不伴AKI)預(yù)后相關(guān)的新生物標(biāo)志物。

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