胎兒先天性心臟病產(chǎn)前超聲診斷與一體化管理的初步研究

張婷，朱才義，倪濱，劉子罡，趙冠聰，楊麗

暨南大學(xué)附屬深圳市寶安區(qū)婦幼保健院超聲科，廣東 深圳 518102

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)在新生兒出生缺陷中占據(jù)首位，在活產(chǎn)新生兒中占0.4%～0.8%，發(fā)生率為(80～120)/萬，在圍產(chǎn)兒死亡比例中高達(dá)40%，我國每年CHD 患兒出生的數(shù)量為12 萬～15 萬[1-5]。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，超聲儀器精細(xì)度明顯增加，促進(jìn)了超聲診斷水平大幅提高；胎兒超聲心動圖廣泛應(yīng)用于臨床，使得復(fù)雜的胎兒先心病在較早時期就能得到準(zhǔn)確且及時的診斷，這對醫(yī)療工作是個更大的挑戰(zhàn)；多學(xué)科分工協(xié)作為孕婦提供既全面又具個體化的產(chǎn)前咨詢，在多學(xué)科共同咨詢下能幫助孕婦結(jié)合自身狀況做出理性的抉擇，同時它也符合倫理學(xué)的要求。本文對我院CHD 胎兒及其臨床隨訪結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)CHD 檢出率，并以嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，對比不同分級的預(yù)后結(jié)局，為一體化管理與咨詢、早期救治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016 年1 月1 日至2019 年6 月30 日期間在深圳市寶安區(qū)婦幼保健院進(jìn)行產(chǎn)檢，并于超聲科行中晚期妊娠系統(tǒng)胎兒超聲檢查和胎兒超聲心動圖檢查的孕婦。其胎兒滿足胎兒心臟超聲指南(2006 年國際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會版)[6]中的標(biāo)準(zhǔn)，行胎兒超聲心動圖檢查。孕婦共計19 192 例，其中單胎18 839 例，雙胎353 例，胎兒共計19 545 例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 (1) GE 彩色多普勒超聲診斷儀(Voluson E8型、Voluson E10型)。使用超聲檢測頻率分別為2～7 MHz 和4～8 MHz 的AB2-7-D 和RAB4-8-D凸陣探頭，檢查時模式選擇“胎兒心臟”。(2)小兒心臟超聲儀器GE Vivid E95 型超聲診斷儀。采用頻率為2～6 MHz 的6 s 探頭及頻率為4.5～12 MHz 的12 s探頭。檢查流程按照胎兒心臟超聲指南(2006 年國際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會ISUOG)中規(guī)定進(jìn)行。

1.2.2 分級方法 采用上海同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院胎兒醫(yī)學(xué)部孫琦等制定的評價胎兒心臟病嚴(yán)重程度的分級量表進(jìn)行分級(表1)。

表1 胎兒心臟病分級量表

1.2.3 一體化具體流程 對滿足條件的孕婦均詳細(xì)詢問并記錄其相關(guān)病史，包括既往家族史、慢性病史、遺傳病史、接觸史、生育史以及既往不良妊娠結(jié)局史等。所有CHD 胎兒家庭被推薦給?？漆t(yī)師(包括胎兒醫(yī)學(xué)和小兒心臟外科)進(jìn)行圍產(chǎn)期咨詢，內(nèi)容包括胎兒先天性心臟病的診斷、嚴(yán)重程度分級、治療方案及預(yù)后等情況。經(jīng)過詳細(xì)全面的咨詢，了解胎兒CHD 的基本情況后，對后續(xù)方案進(jìn)行選擇。選擇繼續(xù)妊娠的家庭，胎兒醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師將會根據(jù)妊娠情況安排各項檢查、門診隨訪、分娩方式以及產(chǎn)后的轉(zhuǎn)診。胎兒出生后，隨訪小組對新生兒及出生后1～2 年的情況進(jìn)行電話隨訪并詳細(xì)記錄。妊娠＜28 周選擇終止妊娠的家庭，依照相關(guān)法規(guī)(《中華人民共和國母嬰保健法》等)予以引產(chǎn)。我院產(chǎn)前診斷CHD 并保留的胎兒出生后根據(jù)咨詢結(jié)果半歲以內(nèi)進(jìn)行小兒心臟超聲復(fù)查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 參照文獻(xiàn)[7-8]將CHD 按胎兒心臟疾患出生后的治療策略及遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行分級，并計算各級孕婦CHD 檢出情況及引產(chǎn)率，將所得結(jié)果數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 軟件統(tǒng)計分析，各分級引產(chǎn)率比較采用Fisher 精確概率法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2016 年1 月至2019 年6 月共有19 192 例孕婦接受檢查，孕婦年齡17～54 歲，平均(28.9±4.2)歲，孕周17～40 周，平均(25±4.76)周。其中單胎18 839 例，雙胎353 例，檢出CHD 胎兒共783 例，CHD檢出率為4.0%，且呈逐年上升的趨勢，見表2。

表2 接受檢查的孕婦及胎兒的一般資料

2.2 CHD 分級構(gòu)成比及引產(chǎn)情況 統(tǒng)計各級構(gòu)成比及引產(chǎn)率見表3。Ⅲ、Ⅳ級胎兒引產(chǎn)率明顯高于Ⅰ、Ⅱ級，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，Ⅲ、Ⅳ級胎兒引產(chǎn)率之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，Ⅰ、Ⅱ級胎兒引產(chǎn)率之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 各級CHD構(gòu)成比及引產(chǎn)情況

2.3 各級CHD 胎兒合并心外異常及染色體異常情況 產(chǎn)前診斷為CHD 的胎兒783 例，經(jīng)咨詢及知情同意后有430 例(54.9%)在妊娠期或引產(chǎn)同時做介入性胎兒染色體檢查，其中Ⅰ級CHD 胎兒中25 例(8.9%)染色體異常，Ⅱ級CHD胎兒中染色體異常29例(18.4%)，Ⅲ級CHD 胎兒中染色體異常32 例(13.1%)，Ⅳ級CHD 胎兒中染色體異常27 例(27.6%)。接受染色體檢查的胎兒以Ⅰ、Ⅱ級者較多，而且較多是合并嚴(yán)重心外畸形者染色體異常的，這也是Ⅰ、Ⅱ級引產(chǎn)的主要原因。Ⅲ、Ⅳ級中多由心臟本身原因及多發(fā)畸形而直接選擇引產(chǎn)，大部分拒絕染色體檢查，見表4。

表4 各級CHD胎兒合并心外畸形及染色體異常情況[例(%)]

2.4 隨訪結(jié)果 本組產(chǎn)前診斷CHD 患兒共783例，隨訪762 例，失訪21 例，經(jīng)一體化咨詢后，Ⅰ、Ⅱ級胎兒除外染色體異常及多發(fā)心外畸形者基本保留，出生后定期于我院及外院隨診，部分病例接受手術(shù)治療(其中8例室間隔缺損于本院手術(shù)治療，2例肺動脈瓣狹窄由外院專家來我院指導(dǎo)介入治療)，術(shù)后隨訪患兒狀況良好，生活質(zhì)量較高。Ⅲ級胎兒大部分選擇引產(chǎn)，少數(shù)外院手術(shù)治療，Ⅳ級胎兒因其預(yù)后差除失訪者全部選擇引產(chǎn)。

3 討論

3.1 胎兒CHD 檢出率 CHD 居出生缺陷的首位，約占26.7%，國際上先天性心臟病的發(fā)病率為6%～12%[9]，是導(dǎo)致新生兒致殘及致死的主要原因[10]，我國每年新出生15 萬～20 萬先心病患兒[11]。新生兒死亡和殘疾的主要原因是心臟畸形，也影響到了出生人口的質(zhì)量，患者及其家庭需要經(jīng)受沉重的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)，給社會也增加了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近幾年，隨著檢測技術(shù)提升與出生缺陷疾病的防控措施落實，CHD 逐步在出生缺陷監(jiān)測中排位上升[12]，先心病的發(fā)病率呈逐年增加，從2004 年的3.74%到2014 的11.29%，嚴(yán)重威脅了我國人口健康[11]。我院先心病檢出率也呈逐年上升趨勢，且明顯高于正常人群以及新生兒中的發(fā)生率(8%～12%)，2016—2019 年我院胎兒平均CHD 檢出率為4.0%，筆者認(rèn)為主要原因為我院超聲醫(yī)學(xué)科為產(chǎn)前診斷中心組成部分，外院疑似心臟異常轉(zhuǎn)診病例較多。

3.2 CHD 分級及引產(chǎn)情況 參照上海同濟(jì)大學(xué)孫琦等[8]制定的評價胎兒心臟病嚴(yán)重程度的分級量表，將不同種類CHD 按照嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，結(jié)果顯示Ⅰ、Ⅱ級CHD 除外染色體異常及合并心外嚴(yán)重畸形，其余基本保留。而Ⅲ、Ⅳ級者部分拒絕染色體檢查，多由心臟本身原因及伴發(fā)心外畸形直接選擇引產(chǎn)，因為復(fù)雜性先天性心臟病大部分預(yù)后較差，大多患者家庭不愿承擔(dān)患兒出生后救治的高額花費(fèi)及遠(yuǎn)期風(fēng)險，最終選擇終止妊娠。值得說明的是CHD 胎兒在我院引產(chǎn)率較高，特別是Ⅲ、Ⅳ級CHD 引產(chǎn)率遠(yuǎn)高于廣東省人民醫(yī)院(46.07%)[13]，其中部分手術(shù)預(yù)后較好的Ⅲ級CHD大多也選擇引產(chǎn)，分析原因：(1)每個家庭都希望出生“完美寶寶”。(2)中國醫(yī)療保險體制的不完善，先天性心臟病患兒家庭無法承擔(dān)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。(3)我院輔助生殖孕婦較少，無太多“珍貴兒”，大多寄希望于下一次妊娠。

3.3 各級CHD合并心外畸形及染色體異常情況 據(jù)文獻(xiàn)報道，胎兒先天性心臟病與染色體異常合并出現(xiàn)，先心病患者中染色體異常的發(fā)生率高達(dá)18%～22%[14]，因此排除染色體異常顯得非常重要，對于合并染色體異常的胎兒如出生后才確診，不僅新生兒不能得到完全治愈，家庭也將承受巨大的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此在進(jìn)行先天性心臟病多學(xué)科咨詢時，首先需要及時行介入性產(chǎn)前診斷。另外，為了指導(dǎo)下一次妊娠，對選擇引產(chǎn)放棄的胎兒進(jìn)行染色體核型分析也有重要意義[13]。經(jīng)知情同意后，本組產(chǎn)前診斷CHD 的783 例胎兒僅有430例(54.9%)行介入性胎兒染色體檢查，究其原因為Ⅲ、Ⅳ級中胎兒為復(fù)雜心臟畸形且多伴發(fā)多發(fā)畸形，特別是Ⅳ級多為嚴(yán)重復(fù)雜先天性心臟病，且介入性產(chǎn)前診斷費(fèi)用昂貴，因此大多孕婦拒絕染色體檢查而直接選擇引產(chǎn)；Ⅰ級、Ⅱ級中因大多為單純且預(yù)后較好的CHD，孕婦接受染色體檢查比例較高。

歐美國家早在20 世紀(jì)90 年代，就應(yīng)經(jīng)開始出現(xiàn)產(chǎn)前產(chǎn)后一體化管理模式，其中包括產(chǎn)前至產(chǎn)后的專業(yè)咨詢、產(chǎn)前診斷及多學(xué)科協(xié)作治療，這逐漸成為了系統(tǒng)的一體化管理模式。我國目前尚未常規(guī)開展產(chǎn)前防治先天性心臟病，在胎兒娩出后進(jìn)行干預(yù)難以收到令人滿意的效果，因此產(chǎn)前產(chǎn)后一體化診治應(yīng)運(yùn)而生[15]。胎兒心臟病的“一體化管理”在產(chǎn)前多學(xué)科咨詢中提供危險因素分層診斷、胎兒預(yù)后咨詢，同時為孕婦及胎兒建立綠色通道，在胎兒出生后得到及時的救治及轉(zhuǎn)運(yùn)，整合管理所有相關(guān)醫(yī)療資源，這一模式可最大程度的減少致死性先天性心臟病胎兒的出生，同時出生的先天性心臟病患兒的生存質(zhì)量也得到盡可能的保證[10]。我院聯(lián)合超聲醫(yī)學(xué)科、胎兒醫(yī)學(xué)科、心臟外科、新生兒科、兒科、產(chǎn)科等多學(xué)科專家共同參與，協(xié)作會診，為孕婦提供既全面又具個體化的產(chǎn)前咨詢，在多學(xué)科共同咨詢下在符合倫理學(xué)的要求的前提下幫助孕婦結(jié)合自身狀況做出理性的抉擇。

產(chǎn)前診斷是最有效的二級和三級預(yù)防手段，先心病的診斷已提前到胎兒期，超聲心動圖準(zhǔn)確的產(chǎn)前診斷及術(shù)前評估是把握最佳手術(shù)時機(jī)及治療決策的前提[16]，也是一體化工作順利有效開展的先決條件，通過規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化的篩查診斷，絕大部分復(fù)雜先心病及部分簡單先心病可以在產(chǎn)前獲得診斷[17]。產(chǎn)前診斷心臟畸形需慎之又慎，我院嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定，中晚期妊娠系統(tǒng)胎兒超聲檢查及胎兒超聲心動圖檢查必須有具有5 年以上產(chǎn)科超聲工作經(jīng)驗的主治及以上醫(yī)生檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑CHD 后由1 名或1 名以上副主任醫(yī)師及以上具有產(chǎn)前診斷資格證醫(yī)師共同完成最后的診斷。

近年來，胎兒超聲心動圖的發(fā)展，CHD 診斷水平也與日俱增。妊娠期被檢出先天性心臟病的胎兒大多面臨終止妊娠的結(jié)局，這也對醫(yī)療工作提出更高的要求，需要多學(xué)科分工合作，在產(chǎn)前為其提供專業(yè)化個體化的咨詢、建議和指導(dǎo)，使孕婦及其家屬根據(jù)自身情況作出最客觀的決定。通過我院一體化流程的實施，對于簡單型CHD 給與專業(yè)化咨詢及指導(dǎo)，選擇保留者在孕期進(jìn)行跟蹤隨診，產(chǎn)后復(fù)查及隨訪，患兒預(yù)后良好，生存質(zhì)量高。部分先心病胎兒被保留，在我院及外院得到及時的手術(shù)治療，隨訪情況較好。大部分先天性心臟病胎兒在18～24 周甚至更早孕周就可被明確檢出，孕婦有足夠的時間進(jìn)行多學(xué)科相關(guān)咨詢，其中也包括染色體檢查，染色體異常及部分復(fù)雜型先天性心臟病胎兒由于其無治療價值可選擇早期引產(chǎn)，最大程度降低了對家庭的心理和精神負(fù)擔(dān)，也減輕了對社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這種“一站式”模式，即先天性心臟病產(chǎn)前診斷、產(chǎn)前多學(xué)科咨詢、生后診治和內(nèi)外科綜合治療及長期跟蹤隨訪等連續(xù)過程，目前被公認(rèn)為胎兒先心病的最佳診療、防治模式[13]。

我院一體化模式仍處于起步階段，但已初見成效。本研究發(fā)現(xiàn)部分手術(shù)預(yù)后較好的CHD，如輕型法洛四聯(lián)癥，大動脈轉(zhuǎn)位等患兒也大多選擇引產(chǎn)，且家屬拒絕染色體檢查，僅少部分選擇出生后到上一級醫(yī)院手術(shù)治療。目前心臟外科和內(nèi)科介入技術(shù)發(fā)展迅速、隨著社會的發(fā)展，患者各方面的接受能力提高，包括心理和經(jīng)濟(jì)方面，部分預(yù)后良好的復(fù)雜先心病胎兒可被保留，并在新生兒期接受外科或介入治療，部分可達(dá)到可根治，規(guī)范化開展產(chǎn)前篩查診斷、產(chǎn)前咨詢、產(chǎn)前干預(yù)、分娩和產(chǎn)后診療的產(chǎn)前產(chǎn)后一體化診療模式及管理流程，可以避免這類先心病患兒過度引產(chǎn)，協(xié)調(diào)好多個科室的合作，是能否體現(xiàn)產(chǎn)前產(chǎn)后一體化診療模式的關(guān)鍵[18]，也是基層醫(yī)院一體化工作中接下來的重點(diǎn)。