動機性訪談方法干預門診掛號管理初探

通過對天壇醫(yī)院門診掛號咨詢患者實施動機性訪談干預及其結(jié)果分析，為今后門診掛號管理工作提出合理化建議。

門診作為醫(yī)院的“窗口”，是優(yōu)化門診資源配置，提高運行效率，保證患者高效就醫(yī)，改善醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境，提高醫(yī)療服務質(zhì)量的關鍵。

門診工作流程的核心是讓病人能看上病，由于目前北京市三級甲綜合醫(yī)院臨床科室專業(yè)設置較細，患者來自于全國各地，有相當一部分患者均來自外省市或偏遠地區(qū)，且一些患者缺乏文化知識及醫(yī)學知識，不知道自己所患疾病歸屬于哪個科室，無法正常掛號，直接影響患者門診就診率及感受，并影響門診質(zhì)量，甚至是可能導致糾紛的重要原因之一，鑒于此，作者查閱了大量資料并結(jié)合醫(yī)院工作的具體情況于2017年3月至2018年11月對首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院（以下簡稱“天壇醫(yī)院”）門診掛號咨詢患者實施動機性訪談干預，并對結(jié)果進行分析，為今后門診掛號管理工作提出合理化建議。

采用OARS 技巧進行訪談

作者篩選的訪談患者皆為到天壇醫(yī)院看病患者，無認知障礙，患者意識清晰，有一定認知和語言溝通能力，患者和家屬積極配合，患有軀體嚴重疾病，有精神病史、認知、溝通功能障礙、失聰、失語等影響交流者除外。隨機分組，年齡36～78歲，平均年齡（63±10.54）歲，男性210例，女性190例，兩組性別、年齡、學歷、職業(yè)、婚姻等資料無顯著性差異，訪談干預時可根據(jù)患者行為狀況及當時的具體情況靈活掌握時間，干預頻率因人而易，可控制在15～30分鐘，實施動機性訪談干預者為實驗組200例，未實施動機性訪談干預者200例為對照組。

訪談者條件為具有中級職稱、從事健康教育工作10年以上的資深工作人員，對患者一對一實施干預，訪談人員要儀表整潔、尊重患者、訪談過程中充分鼓勵患者表達自己的想法、體驗和感受，要仔細認真地傾聽病人的傾訴，在發(fā)現(xiàn)應該要問的問題并向病人表達同情與認可的同時，詳細詢問與之相關的問題，以確認患者的真正動機是什么進而明確其所患疾病屬于哪個科室的相關專業(yè)組，再向病人提出可行性的建議并鼓勵患者積極配合醫(yī)生治療其所患疾病。

目前常用的訪談技巧包括OARS（O-openended questions、A-affirmation、R-reflective listening、S-summary）和意愿標尺（readiness ruler)兩種。

其中訪談技巧采用OARS技巧方法（開放式提問、認可、反饋式傾聽、總結(jié)），根據(jù)參考文獻和作者多年理論與實踐的探索性研究，總結(jié)見圖1。

訪談過程中始終堅持表達同情、維持自我效能、回避抵抗、彰顯差異。實施效果與評價指標：是否能準確（精準）掛號。

實施動機性訪談方法干預

動機性訪談是由Miller于1983年首次提出的，是一種以患者為中心，著眼于改變患者內(nèi)在動機，從而達到改變其行為和解決患者矛盾情緒目標的咨詢方法。訪談人員在訪談過程中，堅持表達同情、維持自我效能、回避抵抗、彰顯差異4大原則，經(jīng)過評估、討論、總結(jié)3個階段，鼓勵患者參與自身的治療和提高自我效能，隨后Rollnick對動機性訪談的方法和技巧作出詳細的陳述。

動機性訪談干預后的結(jié)果用衛(wèi)生統(tǒng)計學卡方檢驗中2×2列聯(lián)表（2×2 contingency table)做統(tǒng)計學處理。

圖1 采用OARS 訪談技巧具體內(nèi)容

表1 實施動機性訪談干預后實驗組與對照組數(shù)據(jù)統(tǒng)計學處理結(jié)果

結(jié)果顯示200例實驗組病人都能準確(精準)掛號,200例實驗組中80例屬于初次來天壇醫(yī)院就診者，掛患者所患疾病專業(yè)的普通號即可；60例為需要明確診斷的患者，掛其所患疾病專業(yè)的專家號；40例為疑難雜癥患者，掛其所患疾病專業(yè)的專家或?qū)＜視\號；20例需要手術評估的患者掛手術評估號，200例對照組病人均為掛錯號,經(jīng)統(tǒng)計學處理后實驗組與對照組具有顯著性差異，P<0.001（表1）。

動機性訪談因其具有較強的針對性與普適性而應用在物質(zhì)濫用、行為改變、健康促進、疾病預防、行為依從性等領域。也有研究者將其應用于高血壓、糖尿病等慢性病管理以及急性腦卒中、心功能衰竭、進食障礙、HIV等臨床研究中，此外，肥胖也是動機性腹痛常涉及的研究領域之一。在國內(nèi)應用領域集中在住院患者不良心理情緒的疏導和遵醫(yī)依從性的改善兩方面，近來由于其在醫(yī)學衛(wèi)生領域研究的不斷深入，訪談對象從最初的酗酒、吸煙等不健康行為人群拓寬到慢性病患者、住院患者以及疾病高危人群等，但在門診用于掛號管理上還未見報道。

動機性訪談方法干預可精準掛號

看病難、掛號難是各大三級甲大型綜合醫(yī)院普遍存在的問題，經(jīng)過醫(yī)改后有了顯著的改善，方便了病人，從原來的單一人工現(xiàn)場掛號到現(xiàn)在的現(xiàn)場預約、電話預約、網(wǎng)上預約、自助機預約、手機預約，但是，作為三級甲大型綜合?？漆t(yī)院有其本身內(nèi)在的特征性，各個科室分工較細，致使每個大科又有多個亞?？疲热缣靿t(yī)院以神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科為主，再加上內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科、疼痛科、傳統(tǒng)醫(yī)學科等，各個大學科再分為各個亞?？疲F(xiàn)共有120余種亞?？?。而神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科在國內(nèi)及國際上的權威性吸引了大量慕名而來的病人，來自農(nóng)村及偏遠地區(qū)的病人占相當大的比例，這些人由于地域文化、經(jīng)濟、民俗習慣上的差異不同，在文化和醫(yī)學知識上存在盲區(qū)，醫(yī)務工作者人文醫(yī)學知識結(jié)構(gòu)存在不同程度的缺陷，因此在溝通上難度不小，這是要解決的現(xiàn)實而又實際的問題。

有學者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)患者在就醫(yī)過程中存在以下心理：由疾病可能帶來的經(jīng)濟、工作、親友關系的焦慮、擔憂、恐懼，通常使患者承載著極大的精神負擔，患者內(nèi)心傷痛、絕望。同時發(fā)現(xiàn)醫(yī)改后病人自我保護意識增強，但就醫(yī)并不及時，患者就醫(yī)心理的改變已經(jīng)導致某些不正常的醫(yī)患關系，出現(xiàn)了許許多多的醫(yī)鬧事件，嚴重擾亂了醫(yī)院的正常診療秩序，給醫(yī)院和社會造成了巨大的壓力和負擔，并且，醫(yī)院和患者的關系逐漸轉(zhuǎn)化為服務企業(yè)和消費者的關系，使現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境逐漸市場化。因此，亟須與患者建立和諧的醫(yī)患關系，創(chuàng)建有利于訪談的環(huán)境，與患者進行簡單的交流并確定患者目前的狀態(tài)和需要解決的問題，并且對這些問題進行討論，評估與掛號看病相關的行為現(xiàn)狀和目標行為的差距，引導患者堅定其內(nèi)在看病動機，提高患者的認知和信心并堅持實行，達到理想的結(jié)果。

首先我們要用熱情、友好地態(tài)度接待患者，要學會傾聽。真正的傾聽是非常不容易的，比說話還要難，它包括了人們內(nèi)心的活動和人際間的互動。體現(xiàn)著一個人的道德修養(yǎng)。通過提問、聽取患者的意見，發(fā)現(xiàn)并彌合雙方在認知上的分歧。

反饋性傾聽具有三個優(yōu)點：一是聽者能獲得更多信息，二是能夠獲得更深入的交流，三是這種深度的交流能夠暴露甚至連發(fā)言者以前都沒有意識到的潛在問題。對聽到的信息加以整理、理解之后作出反饋,再與患者做深度交流，全盤接納患者情感，建立良好的醫(yī)患關系，因此，要仔細、耐心、細心地傾聽患者所說的每一句話，應主動與患者溝通，耐心傾聽患者的訴求，傾聽期間應尊重患者，不輕易打斷，還可通過肢體接觸安撫患者的情緒，然后，告訴他們：“不要著急，我能幫您掛上號，解決您的問題?！辈⑾蚱淠托慕榻B住院環(huán)境、成功治療病例、門診各個科室的分布及其他相關情況,以消除患者對陌生環(huán)境的不適應及對自己所患疾病的恐懼感，語言要豐富、準確、精練、邏輯性強，且表達要清晰、形象、聲音大小、速度快慢，都要根據(jù)病人具體情況而靈活掌握。研究中我們發(fā)現(xiàn)遇見專業(yè)性很強的相關疾病知識時，要善于分解知識，化解難點，用生動形象的比喻貼近患者、注重患者的認知。

醫(yī)務工作者要時刻重視患者的權利，從根本上轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，做到換位思考，不能認為患者是弱者、是無助的人，要與患者形成良好的交流與溝通，讓患者感覺到醫(yī)務工作者對自己的尊重、理解和平等對待等。研究中我們發(fā)現(xiàn)一部分患者在來天壇醫(yī)院之前已看過好多家醫(yī)院，均未得到有效的治療，消耗了相當多的人力、物力和財力，有些患者由于種種原因與那些醫(yī)院結(jié)下了很深的矛盾，已經(jīng)身心疲憊，情緒低落，醫(yī)務工作者要用所掌握的醫(yī)學知識和社會經(jīng)歷實實在在地為病人解決實際問題，增強患者的自信，給予他們希望，緩解患者的痛苦，疏解患者心中的焦慮矛盾心態(tài)，為訪談創(chuàng)造良好的心理環(huán)境。

據(jù)最新報道，行為是無形的語言，是溝通的必要補充，行為溝通主要包括各種動作、表情、姿勢等。如微微點頭表示認真聽取患者訴說病情，發(fā)現(xiàn)患者或家屬有緊張不安的樣子，工作者可以拍肩或握手表示關心，安慰患者目光的溝通同樣能鼓勵和增強患者對抗疾病的信心。

尤其是向病人詢問體征時在認真聆聽患者傾訴的同時，注意運用眼神、微笑、姿勢等非語言交流方式,以增進彼此的關系。在了解患者心理狀況及確定患者應該掛哪個科室號的基礎上，結(jié)合患者家庭背景、職業(yè)、性格等情況向患者提供切實可行的幫助，有效緩解患者焦慮、抑郁情緒,并將消極心態(tài)轉(zhuǎn)化為積極心態(tài),進而以良好的狀態(tài)面對疾病配合治療，使其依從性、自我效能感有效提高,并能提升患者生活質(zhì)量。例如，初次來院的神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科病人，掛看病科室的一般號，先把必須做的檢查做了，若看病醫(yī)生認為需要看專家，可現(xiàn)場當時預約即可。需要明確診斷的病人，掛這個科室專業(yè)組的專家號；手術評估的病人，掛麻醉科專家號；屬于疑難雜癥的病人，掛會診專家組的號。對于那些癥狀相同病因不同的咨詢患者我們要重點關注，一定要仔細地詢問和傾聽，保障有效的醫(yī)患溝通，專業(yè)敏感性要強，要注意，尤其是大醫(yī)院分科細化，醫(yī)院級別不同分科標準不同。

訪談時醫(yī)務工作者必須要注意不可緊盯著患者的眼睛，給患者造成高高在上的感覺，并且也不能目光斜視，以免造成輕視患者的誤會，除此之外目光一直游弋患者的全身會造成患者以為因為工作者聽不清或另有所圖。表情要時刻與患者的內(nèi)心情感一致，每當患者訴說痛苦經(jīng)歷，醫(yī)務工作者應該保持嚴肅、專注，緊跟感情變化，當患者出現(xiàn)喜悅之情時，醫(yī)務工作者應該微笑示意與其共享歡樂，當患者講述病情的起因、過程時，醫(yī)務工作者應該專注聆聽，并予以點頭示意，表示理解。

當患者講述私密隱情時，醫(yī)務工作者應該身體前傾，為其保密，良好的門診環(huán)境、醫(yī)務工作者整潔的儀表均有利于給患者一個穩(wěn)重、可靠的心理暗示。另外，高效合理地吸納所需的人文醫(yī)學知識，提升人文醫(yī)學素質(zhì)，增進醫(yī)患溝通的能力，這些都可為訪談的高質(zhì)量進行提供保障。

需要指出，動機性訪談雖已廣泛應用，但仍存在研究的空間，理論要與具體實際情況結(jié)合使其真正具有針對性、可行性、有效性、簡便性、經(jīng)濟性。因此，如何應用動機性訪談，找出一條適合國內(nèi)的動機性訪談干預標準及評估方法，使其更好輔助于健康教育、健康促進是未來研究的方向之一。

反饋性傾聽的三個優(yōu)點

1 聽者能獲得更多信息。

2 能夠獲得更深入的交流。

3 這種深度的交流能夠暴露甚至連發(fā)言者以前都沒有意識到的潛在問題。