廣東省人民醫(yī)院：打造管理MDT模式下的DIP樣板

通過行政MDT 的模式，以院領(lǐng)導(dǎo)為首，組織協(xié)調(diào)各部門積極發(fā)揮主觀能動性，有效發(fā)揮“聯(lián)合作戰(zhàn)”模式的優(yōu)勢。

2018年廣東省全面推廣DIP，當(dāng)年就節(jié)約醫(yī)保費(fèi)用11億元的廣州市，一舉成為“楷模”。根據(jù)廣州市醫(yī)保局的數(shù)據(jù)，2018年職工醫(yī)保獲得結(jié)余的醫(yī)療機(jī)構(gòu)152家（占比46.34%）。同時，患者的負(fù)擔(dān)在降低。住院就醫(yī)參保人群2018年、2019年的人均自負(fù)比例分別下降2.87%、1.26%。與2018年數(shù)據(jù)對比，共有3125個病種次均費(fèi)用顯著下降，占全部病種的31%，同時，藥占比從2017年的31.47%降至2019年的24.08%。

取得這樣的成績，源自廣州市科學(xué)制定了病種分值付費(fèi)的精細(xì)化管理指標(biāo)，建立了“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，開展了支付與監(jiān)管的一體化管理模式，重點(diǎn)圍繞政府治理、醫(yī)保支付、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、資源配置等難題，突破了理念約束、利益約束、制度約束和管理約束，初步構(gòu)建起了廣州特色醫(yī)療保障治理體系。

作為廣東省屬的龍頭醫(yī)院——廣東省人民醫(yī)院更是根據(jù)新的支付方式積極推動院內(nèi)病種精細(xì)化、質(zhì)量化管理改革，通過構(gòu)建集病案管理、病種分析、醫(yī)療質(zhì)控及智能監(jiān)控于一體的醫(yī)保精細(xì)化管理體系，提升信息化管理水平，有效提高醫(yī)院整體運(yùn)營效率，取得顯著成效。

在廣東省醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量評價中心主任、廣東省人民醫(yī)院副院長袁向東看來，醫(yī)保支付改革是一項一體化工程，對于醫(yī)院而言，醫(yī)院管理的模式和導(dǎo)向?qū)⒅陵P(guān)重要。

“醫(yī)院在應(yīng)對醫(yī)保支付改革時絕對不是醫(yī)保處一個部門單兵作戰(zhàn)?！痹驏|說，而是應(yīng)當(dāng)積極發(fā)揮醫(yī)保處、醫(yī)務(wù)處、信息處、計財處、設(shè)備處、臨床科室等多部門的作用，通過行政MDT的模式，以院領(lǐng)導(dǎo)為首，組織協(xié)調(diào)各部門積極發(fā)揮主觀能動性，有效發(fā)揮“聯(lián)合作戰(zhàn)”模式的優(yōu)勢。

行政MDT 新模式

廣東省人民醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，在順應(yīng)并積極推進(jìn)醫(yī)保改革方面達(dá)成了充分共識，形成了全院一盤棋。醫(yī)院以委員會-醫(yī)保處-臨床科室三級作為醫(yī)保管理體系，成立以主管院長為組長的按病種分值付費(fèi)領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌醫(yī)保、醫(yī)療、病案、信息、財務(wù)等多行政部門聯(lián)合管理，構(gòu)建合理的激勵機(jī)制，理順醫(yī)保精細(xì)化管理流程（圖1）。

為保證醫(yī)療運(yùn)行平穩(wěn)，醫(yī)院提前研究按病種分值付費(fèi)的政策，讀透政策并提出醫(yī)院的應(yīng)對策略。醫(yī)院對前三年近40萬出院患者數(shù)據(jù)進(jìn)行病種分值、費(fèi)率測算，并確定院內(nèi)分值庫，將費(fèi)用控制、監(jiān)測落實(shí)到科室和醫(yī)師，使用大數(shù)據(jù)支撐下的PDCA等管理工具不斷調(diào)整醫(yī)保管理策略。重點(diǎn)管控輔助用藥、高值耗材和消耗性耗材。數(shù)據(jù)測算成果實(shí)時指引科室，為避免到年底無法調(diào)整，制定全院、科室控費(fèi)目標(biāo)，指引科室合理控制醫(yī)療費(fèi)用（圖2）。

同時，編制宣傳手冊，及時開展全院共性培訓(xùn)及各科個性化培訓(xùn)。如召開全院會議專題解讀新政策；編制宣傳手冊，發(fā)放到全院二級科室；在醫(yī)保正式分值庫出臺后，進(jìn)行第二輪全院培訓(xùn)并對測算超額較嚴(yán)重的二級科室進(jìn)行個性化培訓(xùn)。

信息化是醫(yī)保支付管理的核心基礎(chǔ)。廣東省人民醫(yī)院大力建設(shè)智能信息系統(tǒng)，多系統(tǒng)互聯(lián)互通，助力醫(yī)保管理部門、醫(yī)師實(shí)時智能監(jiān)控及精準(zhǔn)管理。目前已建立了按病種分值付費(fèi)管理系統(tǒng)、醫(yī)保綜合管理系統(tǒng)、醫(yī)保費(fèi)用偏差監(jiān)控系統(tǒng)、醫(yī)師工作站智能提示系統(tǒng)、麻醉費(fèi)用統(tǒng)計系統(tǒng)等一系列系統(tǒng)。

狠抓病案質(zhì)量

眾所周知，病案首頁數(shù)據(jù)是DIP的基礎(chǔ)之一，必須狠抓病案數(shù)據(jù)質(zhì)量。廣東省人民醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹了做好病案數(shù)據(jù)質(zhì)量的幾個關(guān)鍵點(diǎn)。

一是編碼映射與轉(zhuǎn)換是必要的準(zhǔn)備工作。目前常用的ICD編碼庫有國標(biāo)版、臨床版和醫(yī)保版，雖然都是基于國際版ICD擴(kuò)展的編碼庫，但各個版本之間存在不少差異。為了保證標(biāo)準(zhǔn)一致、分組準(zhǔn)確和結(jié)果可比，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要根據(jù)醫(yī)保要求進(jìn)行編碼映射，以及對首頁編碼數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)換。

圖1 廣東省人民醫(yī)院醫(yī)保三級管理架構(gòu)圖

圖2 廣東省人民醫(yī)院院內(nèi)分值庫

二是明確首頁填報人員職責(zé)。住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費(fèi)用信息四大模塊共116個項目，首頁填寫不僅僅是病案科編碼員的職責(zé)，從辦理住院登記開始到最終數(shù)據(jù)上報，填報涉及各類信息采集錄入人員、臨床醫(yī)師、編碼員和信息管理人員。因此，必須嚴(yán)格按照《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》要求，明確首頁填報人員職責(zé)。需要特別指出的是，信息管理人員作為數(shù)據(jù)上傳報送的“臨門一腳”，必須按照數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)及時上傳數(shù)據(jù)，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確。

三是加強(qiáng)對臨床科室培訓(xùn)。臨床醫(yī)師比病案科編碼員更了解患者病歷具體情況，并且其臨床專業(yè)知識是編碼員無法比擬的，因此患者的疾病診斷和實(shí)際開展的手術(shù)操作，臨床醫(yī)師比編碼員更加清楚。但是，隨著國家對病案首頁數(shù)據(jù)要求越來越嚴(yán)格，臨床醫(yī)師不了解具體要求的話，往往導(dǎo)致首頁填寫錯漏，因此，必須加強(qiáng)臨床醫(yī)師首頁填寫培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要是包括診斷手術(shù)填寫原則在內(nèi)的首頁重點(diǎn)項目填寫說明，同時結(jié)合臨床科室實(shí)際情況，對臨床主要病種收治情況及常錯病歷進(jìn)行分析。

四是重視編碼員培訓(xùn)與儲備。編碼員作為“翻譯員”，必須將臨床醫(yī)師填寫的診斷和操作信息準(zhǔn)確翻譯成ICD編碼，同時編碼員作為病案首頁數(shù)據(jù)的最終“守門員”，必須嚴(yán)格遵守編碼原則，既不能低編、漏編損害醫(yī)院利益，更不能高編涉嫌騙保。2018年11月，廣州市醫(yī)保局首次公布分值表，廣東省人民醫(yī)院醫(yī)保處根據(jù)分值表測算2018年1-10月份出院病歷數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)編碼員與醫(yī)師分值相差86萬分，為醫(yī)院挽回約1157萬元的損失。

醫(yī)保版編碼庫有超過3萬個疾病編碼和1.2萬個操作編碼，編碼員掌握每一個編碼的含義及分類原則，并非短時間內(nèi)可以完成的，必須經(jīng)過系統(tǒng)的理論培訓(xùn)和長期的實(shí)踐訓(xùn)練，才能成為一名優(yōu)秀的編碼員，因此，醫(yī)院應(yīng)該重視編碼員培訓(xùn)與儲備。

袁向東表示，病案管理部門通過對臨床科室首頁填寫的培訓(xùn)，以及加強(qiáng)科內(nèi)編碼員隊伍的建設(shè)，利用PDCA的方法不斷提高病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量，既不能低編漏編損害醫(yī)院利益，更不能高編涉嫌騙保，確保病案首頁數(shù)據(jù)如實(shí)反映醫(yī)院實(shí)際水平才是病案科的本職工作。“病案科只是一個業(yè)務(wù)部門，首頁數(shù)據(jù)相關(guān)管控，必須要有信息部門的強(qiáng)力配合，以及由醫(yī)務(wù)部門來主導(dǎo)，才能在臨床一線有效落地?！彼麖?qiáng)調(diào)。

袁向東

廣東省人民醫(yī)院副院長國家醫(yī)療保障研究院廣東基地主任、廣東省醫(yī)院管理評價質(zhì)控中心主任、廣東省醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量評價中心主任兼專家組組長、國際醫(yī)療健康質(zhì)量協(xié)會(ISQua)專家、國家醫(yī)保局DRG 付費(fèi)國家試點(diǎn)專家組專家、國家醫(yī)保局DIP 專家、廣東省醫(yī)師協(xié)會副會長、廣東省醫(yī)學(xué)會醫(yī)院質(zhì)量管理與評價分會主任委員、廣東省醫(yī)師協(xié)會醫(yī)療保險服務(wù)工作委員會主任委員、國家DRGs 質(zhì)控中心廣東省DRGs 應(yīng)用醫(yī)院聯(lián)盟負(fù)責(zé)人。

質(zhì)量全流程管理

除病案質(zhì)量外，醫(yī)療行為和醫(yī)療質(zhì)量也將是支付改革中醫(yī)院管理的重點(diǎn)。如DIP除針對疾病與治療的共性特征建立分組外，還提取診斷、治療、行為規(guī)范等的特異性特征建立輔助目錄，分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案質(zhì)量、二次入院、低標(biāo)入院、超長住院以及死亡風(fēng)險等指標(biāo)，以及各指標(biāo)在不同的疾病、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的概率，形成對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量、資源消耗合理性等的客觀評價。

為應(yīng)對支付變革，廣東省人民醫(yī)院積極做好醫(yī)療質(zhì)量全流程管理，通過加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)管控，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

一是加強(qiáng)科級質(zhì)量管理，完善醫(yī)療質(zhì)控考評體系。

為全面夯實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系，保障基本醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管控要求，醫(yī)務(wù)處進(jìn)一步加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量考核管理，重點(diǎn)強(qiáng)化科級醫(yī)療質(zhì)控員隊伍建設(shè)。進(jìn)一步完善臨床病區(qū)季度醫(yī)療質(zhì)量考核評價體系，在原有考評體系基礎(chǔ)上增加了病案首頁優(yōu)秀率、出院病歷提交管理、臨床用血三個指標(biāo)，并對部分指標(biāo)分值進(jìn)行了調(diào)整，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)控考評體系，引導(dǎo)科室注重醫(yī)療質(zhì)量及安全管理。

二是強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量管控，加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量安全管理。

醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療糾紛全程管理有效降低醫(yī)療風(fēng)險。通過系統(tǒng)化管理，加強(qiáng)對糾紛、投訴的事前、事中、事后全程管理，近年投訴和糾紛量逐步下降。同時，重點(diǎn)分析既往圍手術(shù)期質(zhì)量安全存在的問題。對既往發(fā)生的圍手術(shù)期質(zhì)量安全問題進(jìn)行匯總分析，重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)類糾紛、非計劃再次手術(shù)、圍術(shù)期死亡病例的發(fā)生科室、發(fā)生原因、手術(shù)級別、病歷記錄等問題，找出存在的共性問題及薄弱環(huán)節(jié)，作為重點(diǎn)改進(jìn)方向。

醫(yī)院修訂手術(shù)安全核查制度并進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，將《手術(shù)安全核查制度》執(zhí)行情況納入科室和醫(yī)師個人質(zhì)量考核評價內(nèi)容；明確術(shù)后交接、在PACU病情處理及手術(shù)停臺等流程；規(guī)范圍手術(shù)期相關(guān)病程記錄書寫要求，明確了術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、術(shù)后三天病程記錄等各項圍手術(shù)期相關(guān)病歷記錄的內(nèi)容要求；開展非計劃再次手術(shù)常態(tài)化管理，針對重返率較高及存在漏報的科室進(jìn)行重點(diǎn)反饋，并持續(xù)跟進(jìn)科室的改進(jìn)落實(shí)情況。

三是嚴(yán)抓運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)管，完善運(yùn)行病歷質(zhì)控信息系統(tǒng)平臺。

針對運(yùn)行病歷書寫時效性繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)管，狠抓及時書寫率，每月對運(yùn)行病歷超時書寫情況進(jìn)行統(tǒng)計和公示；同時在每季度交叉檢查中對運(yùn)行病歷質(zhì)量內(nèi)容加強(qiáng)內(nèi)涵性檢查，并加大評分權(quán)重占比。重視新入職人員和年輕醫(yī)生的病歷書寫培訓(xùn)和考核,將病歷書寫規(guī)范作為新員工崗前培訓(xùn)的必需內(nèi)容，對所有住院醫(yī)師和規(guī)培學(xué)員進(jìn)行病歷書寫的專題培訓(xùn)和考核。

四是完善危急值全流程閉環(huán)管理，建設(shè)特色VTE規(guī)范防治體系。

醫(yī)院落實(shí)全流程跟蹤閉環(huán)信息化管理的工作部署并上線啟用，包含危急值消息醫(yī)護(hù)彈窗確認(rèn)、系統(tǒng)同步短信通知開囑醫(yī)生以及危急值記錄書寫行為跟蹤等，逐步實(shí)時監(jiān)控醫(yī)護(hù)危急值消息確認(rèn)時限、書寫危急值記錄的處理時限，并將彈框確認(rèn)超時率及危急值病歷記錄超時率作為科室危急值處理的質(zhì)控評價指標(biāo)，納入每季度常態(tài)臨床病區(qū)危急值管理評價。

醫(yī)院牽頭構(gòu)建完善醫(yī)院VTE防治體系，在省內(nèi)率先有序推進(jìn)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員預(yù)防行為，促進(jìn)VTE防治醫(yī)護(hù)聯(lián)動，著力加強(qiáng)院級醫(yī)師培訓(xùn)，開展多層次的人員培訓(xùn)，進(jìn)一步提升規(guī)范防治理念，夯實(shí)VTE管理體系。

藥學(xué)服務(wù)新體系

在DIP付費(fèi)下如何使藥物使用更加安全、有效和經(jīng)濟(jì)，成為藥學(xué)工作的重要方向。

醫(yī)保正式分值庫出臺后，醫(yī)院進(jìn)行第二輪全院培訓(xùn)及對測算超額較嚴(yán)重的二級科室進(jìn)行個性化培訓(xùn)。

DIP落地準(zhǔn)備階段，醫(yī)院藥學(xué)部門即對照DIP支付政策，分析評估本院藥物治療情況，發(fā)現(xiàn)問題并與臨床科室充分溝通，提出解決問題的方案。同時，優(yōu)化藥品目錄，按照藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，針對國家集采藥品、基本藥品、醫(yī)保藥品等特點(diǎn)優(yōu)化藥品目錄。

通過指南、臨床路徑、循證醫(yī)學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，對基于DIP管理的醫(yī)院藥品目錄開展實(shí)證數(shù)據(jù)研究。不斷優(yōu)化和完善藥物路徑指南、指導(dǎo)原則，推薦恰當(dāng)?shù)乃幤放c疾病關(guān)聯(lián)，并將之嵌入到HIS系統(tǒng)中。

正式實(shí)施階段，醫(yī)院大力推進(jìn)臨床藥師深入?yún)⑴c臨床工作，包括治療方案的確定、藥學(xué)會診、用藥監(jiān)護(hù)和治療藥物管理等。

以參與臨床用藥路徑管控治療藥物和輔助用藥為例，藥師發(fā)揮如下作用。用藥路徑持續(xù)改進(jìn)：臨床藥師全程參與路徑中與藥物相關(guān)的用藥路徑設(shè)計、實(shí)施、評價和持續(xù)改進(jìn)；固化預(yù)防用藥選擇：對于一些預(yù)防用藥（如抗菌藥物、PPI）和部分治療藥物，在藥物選擇、劑量及療程上可以相對固化；加強(qiáng)不合理用藥審核：理想的用藥路徑不僅是臨床路徑的支撐，更能對不合理用藥進(jìn)行審核；監(jiān)測輔助用藥：對于一些輔助用藥和超說明書用藥不納入用藥路徑，定期重點(diǎn)監(jiān)測；臨床路徑藥品目錄：臨床路徑的設(shè)計中，將國家基本藥物目錄、國家集中采購藥品和同一類藥理中有經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢的藥品加入路徑中；信息化監(jiān)管：信息化規(guī)范臨床用藥（PPI、抗菌藥物、抗腫瘤藥物、國家集采等）。

運(yùn)營管理階段，臨床藥師參與臨床路徑再評價及持續(xù)改進(jìn)的監(jiān)管工作，包括DIP異常費(fèi)用分析，關(guān)注異常費(fèi)用DIP分組，尤其是藥品用量超標(biāo)的病組，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進(jìn)；處方病歷合理用藥專項點(diǎn)評；各項監(jiān)測數(shù)據(jù)的事后分析；等等。

DIP對醫(yī)院管理是革命性的，機(jī)遇和挑戰(zhàn)同在,醫(yī)院管理者要勇于創(chuàng)新，加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化的管理，抓住醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)展騰飛的機(jī)遇。

發(fā)揮示范引領(lǐng)作用

2020年DIP試點(diǎn)啟動后，廣東省醫(yī)保局順應(yīng)政策，為協(xié)助試點(diǎn)城市DIP精準(zhǔn)落地，委托廣東省醫(yī)療保障醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量評價中心，以已有三年實(shí)操經(jīng)驗的廣州模式為基礎(chǔ)開展培訓(xùn)。2021年1月7日，由廣東省醫(yī)療保障醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量評價中心主辦，廣東省醫(yī)學(xué)科醫(yī)院管理研究所承辦，廣東省人民醫(yī)院協(xié)辦的“區(qū)域點(diǎn)數(shù)法按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)院實(shí)施培訓(xùn)班”一經(jīng)推出，就大受歡迎，來自全國的近100位醫(yī)院管理者全程參與了學(xué)習(xí)。正是因為總結(jié)吸收了MDT模式下的DIP管理實(shí)踐經(jīng)驗，醫(yī)院組隊（醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、藥學(xué)和管理者）的學(xué)習(xí)培訓(xùn)模式收到了良好的效果，可切實(shí)避免實(shí)際工作中某一環(huán)節(jié)的變味、脫節(jié)。

DIP是一種全新的支付方式，給醫(yī)院管理帶來了巨大的挑戰(zhàn)。袁向東認(rèn)為，DIP是未來的趨勢，其推進(jìn)和實(shí)施具有深刻的意義和豐富的內(nèi)涵，對于醫(yī)院而言，將有以下五大促進(jìn)作用。

一是有利于信息化建設(shè)，DIP支付的應(yīng)用，將會極大地促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，病案首頁質(zhì)量、數(shù)據(jù)上傳、過程監(jiān)管均需要依賴于信息化；二是有利于分級診療，將能夠助力于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，實(shí)現(xiàn)資源下沉；三是有利于提高醫(yī)保管理精細(xì)化管理水平，醫(yī)保結(jié)余作為重點(diǎn)盈利方式后，醫(yī)院將有動力進(jìn)行精細(xì)化管理，改善技術(shù)；四是有利于醫(yī)院開展全成本管理，有利于全面、有效地控制醫(yī)療成本，醫(yī)院進(jìn)入成本精準(zhǔn)管理時代；五是有利于促進(jìn)臨床路徑開展，有利于促進(jìn)醫(yī)院主動開展臨床路徑，診療規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

“DIP對醫(yī)院管理是革命性的，機(jī)遇和挑戰(zhàn)同在,醫(yī)院管理者要勇于創(chuàng)新，加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化的管理，抓住醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)展騰飛的機(jī)遇。”袁向東說。