取消耗材加成對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的影響

黃佳敏

摘要：隨著我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)蓬勃發(fā)展，醫(yī)療改革的層層深化推進(jìn)，2020年我國(guó)全面取消衛(wèi)生材料收入加成，這是繼2017年取消藥品加成以來，又一項(xiàng)醫(yī)改的重要調(diào)整舉措。這一政策的落地，給公立醫(yī)院的管理帶來了新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，取消加成前后醫(yī)院收入、醫(yī)療成本、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)機(jī)制、績(jī)效考評(píng)發(fā)生根本性的變化。本文通過描述公立醫(yī)院取消耗材加成政策的實(shí)施背景，分析耗材零加成后對(duì)醫(yī)院管理的影響，并針對(duì)醫(yī)院如何提升運(yùn)營(yíng)管理水平，減少取消耗材加成帶來的負(fù)面影響提出建議性策略。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院、取消耗材加成、經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)

一、實(shí)施公立醫(yī)院取消衛(wèi)生材料加成政策的背景

為了緩解醫(yī)患糾紛矛盾日益惡化，解決老百姓“看病難、看病貴”的問題，國(guó)家出臺(tái)一系列方針政策改善人民群眾的就醫(yī)問題。伴隨著醫(yī)療技術(shù)的提升，醫(yī)用耗材在就醫(yī)治療過程中應(yīng)用越來越廣泛，因此在公立醫(yī)院的收入和成本中所占比重也逐漸增大，醫(yī)用耗材的問題也日漸凸顯，如此高額的醫(yī)療費(fèi)用會(huì)轉(zhuǎn)嫁到患者身上，提高病人醫(yī)療費(fèi)用和國(guó)家醫(yī)保支付費(fèi)用。2019年7月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》做出工作指示：2019年底前各地公立醫(yī)院必須全面取消醫(yī)用耗材加成，自此，多地先后制定并實(shí)施了針對(duì)取消醫(yī)用耗材加成的綜合改革政策。這一政策的實(shí)行，實(shí)現(xiàn)了藥醫(yī)分離的，打破了過去“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以械養(yǎng)醫(yī)”的格局，逐步過渡為“以技養(yǎng)醫(yī)”的層面。

二、取消耗材加成對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的影響

1、積極影響。第一，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。衛(wèi)生材料零加成就是指，患者使用的衛(wèi)生材料按照該材料的成本價(jià)結(jié)算，不再按照一定比例加成后收取醫(yī)療費(fèi)用，這在一定程度上減少病人使用醫(yī)用耗材的醫(yī)療費(fèi)用，病人不再承擔(dān)耗材溢價(jià)部分的費(fèi)用，使用的耗材均以定價(jià)作為銷售價(jià)格，也就減輕病人就醫(yī)的負(fù)擔(dān)和國(guó)家醫(yī)保支付額，讓日漸緊張的醫(yī)患關(guān)系得到平穩(wěn)，人民身體健康得到保障;第二，優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)。取消耗材加成之前，醫(yī)院耗材收入分為兩個(gè)部分，即衛(wèi)生材料自身的成本和在成本基礎(chǔ)上按照一定比率加成的收入，加成收入可作為醫(yī)院的有效收入，彌補(bǔ)醫(yī)院成本支出的虧損。取消加成后醫(yī)用耗材的收入等于成本，無法為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)創(chuàng)造收益，隨之醫(yī)用耗材收入占醫(yī)療收入的比例下降，在其他條件不變的情況下，技術(shù)勞務(wù)性收入有所增長(zhǎng)，提高了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)性收入，讓醫(yī)療收入更加合理;第三，有利于樹立正確的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值觀。隨著藥品和耗材加成的取消，醫(yī)生無法從開貴藥、開大處方、多開處方、使用高額衛(wèi)生材料中獲利，切斷了醫(yī)院、醫(yī)生、供貨商之間的利益關(guān)系，使之轉(zhuǎn)變觀念和思維模式，趨向于做好醫(yī)療服務(wù)，著利于提高醫(yī)療技術(shù)和治療水平，向醫(yī)療質(zhì)量要效益，在新的醫(yī)改形式下創(chuàng)造新的出路。

2、消極影響。第一，補(bǔ)償難以彌補(bǔ)虧損。藥品加成取消后，財(cái)政給予醫(yī)院一定的補(bǔ)償金額，另外護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、診查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)性收費(fèi)價(jià)格的即使有所增長(zhǎng)，也難以彌補(bǔ)加成收入取消的損失;第二，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力過大。一直以來，衛(wèi)生材料的加成收入對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)發(fā)揮著舉足輕重的作用，無論是一兩元的注射用針頭，還是高值耗材人工晶體、心臟支架等在醫(yī)療過程中都廣泛使用。取消耗材加成后，補(bǔ)償政策未能及時(shí)補(bǔ)充這部分的缺口，增加了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別對(duì)于使用高值耗材較多的專科醫(yī)院和醫(yī)療科室來說，更是肩負(fù)巨大壓力;第三，人才隊(duì)伍建設(shè)出現(xiàn)困境。耗材加成取消，公立醫(yī)院總收入減少，部分科室收入縮水，分配到醫(yī)護(hù)人員的工資薪金相應(yīng)減少，因此醫(yī)護(hù)人員工作的積極性受到影響，增加醫(yī)院人力資源成本，科室和醫(yī)院工作的開展會(huì)更加被動(dòng)，如果不盡快調(diào)整補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)護(hù)人員流向私立醫(yī)院或重新?lián)駱I(yè)，人才的流失不利于醫(yī)院人才隊(duì)伍的建設(shè)，給醫(yī)院造成更大的經(jīng)濟(jì)損失。

三、取消耗材加成后醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理對(duì)策和建議

1、搭建耗材供應(yīng)鏈管理模式，實(shí)現(xiàn)智能化管理

隨著藥品、耗材零加成的實(shí)施，以進(jìn)價(jià)定銷價(jià)，醫(yī)院僅收回耗材的成本價(jià)格，增加了醫(yī)院的采購(gòu)、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、毀損、人力等管理成本，醫(yī)院必須創(chuàng)新、升級(jí)管理運(yùn)行模式，將運(yùn)營(yíng)成本降到最低。目前SPD零庫(kù)存管理模式得到大型公立醫(yī)院的普遍認(rèn)可，該模式將供應(yīng)、管理、配送融為一體，SPD系統(tǒng)篩選優(yōu)質(zhì)供應(yīng)商、選擇合適的配送時(shí)間，直接與供貨商對(duì)接完成采購(gòu)、驗(yàn)貨、收貨、配送、對(duì)賬等流程，對(duì)高值耗材實(shí)行一物一碼全程跟蹤管理，并與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)對(duì)接，是實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)一體化的管理模式，大大提高醫(yī)院物資管理的效率。

另外，SPD庫(kù)利用智能柜進(jìn)行儲(chǔ)存物資管理，特別對(duì)于高值耗材，智能柜可識(shí)別每一個(gè)物資的供貨商、規(guī)格、效期、入庫(kù)、出庫(kù)和自動(dòng)盤點(diǎn)，若有物資出現(xiàn)缺貨或者近效期，智能柜設(shè)置有預(yù)警提醒功能，并與SPD庫(kù)信息系統(tǒng)平臺(tái)連接，庫(kù)管通過采取、指紋識(shí)別才可以使用智能柜，進(jìn)一步增加物資管理的安全性和使用效率。

2、完善全面預(yù)算體制，做好耗材成本的精細(xì)化管理

科學(xué)的全面預(yù)算體制有利于醫(yī)院提升經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的能力，有利于保障醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)有序進(jìn)行，是實(shí)施成本管控的有效手段。各科室根據(jù)實(shí)際情況，認(rèn)真做好預(yù)算編制工作，成本開支嚴(yán)格遵循預(yù)算管理制度，層層落實(shí)到位，預(yù)算和費(fèi)用使用情況與績(jī)效考評(píng)掛鉤，對(duì)于耗材使用率高的科室要特別指導(dǎo)監(jiān)管，發(fā)揮全面預(yù)算管理為醫(yī)院增收降費(fèi)的作用。

探索醫(yī)院耗材精細(xì)化管理。首先，嚴(yán)格耗材采購(gòu)制度。醫(yī)院選擇價(jià)格低、質(zhì)量?jī)?yōu)、品牌好、對(duì)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展有利的供應(yīng)商建立購(gòu)銷關(guān)系，對(duì)首次申請(qǐng)使用的耗材，測(cè)算其使用價(jià)值、成本價(jià)格、使用合理性和安全性，控制購(gòu)買數(shù)量，以免造成庫(kù)存積壓;其次，控制庫(kù)存成本。耗材一級(jí)庫(kù)實(shí)行“零庫(kù)存”管理，各科室建立二級(jí)庫(kù)，科室可直接通過信息系統(tǒng)給供應(yīng)商提交耗材需求和庫(kù)存信息，供應(yīng)商直接將耗材送至該科室，庫(kù)管直接到科室進(jìn)行入庫(kù)驗(yàn)收，這樣提高了物資周轉(zhuǎn)率，減少了庫(kù)存儲(chǔ)備成本及院內(nèi)人員采購(gòu)、配送成本，例如醫(yī)院檢驗(yàn)試劑的管理普遍采用該方式。最后，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和管理人員控費(fèi)意識(shí)，對(duì)不按照計(jì)劃使用耗材、造成耗材資源浪費(fèi)的醫(yī)護(hù)人員，以及由于管理疏忽未能及時(shí)處理過期耗材導(dǎo)致毀損的庫(kù)管人員，給予相應(yīng)的處罰扣款?？傊?，做好成本精細(xì)化管理要領(lǐng)導(dǎo)重視、制度健全、抓重放輕、層層落實(shí)、循序漸進(jìn)、加強(qiáng)監(jiān)管、嚴(yán)格考核。

3、力爭(zhēng)財(cái)政補(bǔ)助，探索醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制

取消耗材加成后，不同醫(yī)院自身業(yè)務(wù)類型、級(jí)別的不一致，造成虧損程度也不一樣，特別是對(duì)于高值耗材使用率高的醫(yī)院，資金缺口更大。醫(yī)院測(cè)算取消加后須得到的補(bǔ)償水平，與上級(jí)政府主管部門溝通，力爭(zhēng)向政府增加財(cái)政補(bǔ)助。政府應(yīng)對(duì)各公立醫(yī)院的政策實(shí)施進(jìn)展、耗材使用、在取消加成后經(jīng)濟(jì)困境，完善公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，增加對(duì)公立醫(yī)院的專項(xiàng)財(cái)政投入，保障醫(yī)護(hù)人員的收入，維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

近三年來，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格已進(jìn)行幾次調(diào)整，從新舊價(jià)格的對(duì)比來看，彰顯了醫(yī)療人員勞務(wù)性價(jià)值，提高了醫(yī)療技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，基本符合“控總量、調(diào)結(jié)構(gòu)、促發(fā)展”的原則，但是這依然難以彌補(bǔ)取消耗材加成帶來的資金損失。所以，還需要建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，進(jìn)一步優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，讓醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)與醫(yī)療技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)更加吻合，繼續(xù)降低檢查檢驗(yàn)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，遏制不合理醫(yī)療收入的增長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)差異化的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，增大價(jià)格的杠桿作用，引導(dǎo)患者根據(jù)病情輕重選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)和治療方案，確保醫(yī)院各項(xiàng)事業(yè)健康穩(wěn)定發(fā)展。

4、強(qiáng)化分級(jí)診療機(jī)制，充分整合醫(yī)療資源

加大分級(jí)診療盒轉(zhuǎn)診政策的實(shí)施力度，加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)投入，提高在崗位醫(yī)生

的學(xué)歷資質(zhì)，為他們創(chuàng)造更多的學(xué)習(xí)、進(jìn)修深造機(jī)會(huì)，同時(shí)引進(jìn)的醫(yī)術(shù)精湛全科醫(yī)生，縮小基層衛(wèi)生服務(wù)人員與二、三甲醫(yī)院的工資，壯大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療實(shí)力，鼓勵(lì)醫(yī)療專家定期下基層看診指導(dǎo)，分散患者到大醫(yī)院就診的機(jī)率，一定程度上解決三級(jí)醫(yī)院存在“看病難”、“一號(hào)難求”的局面。城市二、三甲醫(yī)院藥突出定位，重點(diǎn)對(duì)疑難雜癥和危重病例進(jìn)行治療，提升醫(yī)治重癥危病的水平。一方面，引進(jìn)高學(xué)歷、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的學(xué)科帶頭人，帶領(lǐng)協(xié)調(diào)科室各項(xiàng)業(yè)務(wù)發(fā)展，

打造重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，加大對(duì)各醫(yī)療?？茖＜业膶?duì)外宣傳;另一方面，醫(yī)院定期和不定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和后續(xù)教育，定期組織考試考核，為他們創(chuàng)造學(xué)習(xí)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，舉行醫(yī)療技能競(jìng)賽，將職稱、競(jìng)賽獲獎(jiǎng)與績(jī)效考核相結(jié)合，將理論和技能更好的服務(wù)于臨床工作。

耗材加成取消后，要充分利用醫(yī)院資源創(chuàng)收，例如設(shè)立日間病房、開展日間手術(shù)、加強(qiáng)設(shè)備的核算和監(jiān)管，疏導(dǎo)門診就診排隊(duì)、研究手術(shù)住院排隊(duì)機(jī)制、加大周末手術(shù)鼓勵(lì)等。這樣有利于提高設(shè)備的使用效率和病床的利用率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，取消耗材加成對(duì)患者就醫(yī)和公立醫(yī)院的影響都意義深遠(yuǎn)，在新的醫(yī)改背景下，一方面要以人為本、注重民生問題，降低病人醫(yī)療費(fèi)用，提高人們?nèi)罕姷慕】邓胶蜕钯|(zhì)量;另一方面又能保證醫(yī)院長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展，更好的為人民的健康服務(wù)，要統(tǒng)籌兼顧兩者關(guān)系我們還有很長(zhǎng)的路要走。

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