西那卡塞聯合骨化三醇對透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者鈣磷代謝及iPTH的調節(jié)

(1臨沂市蘭山區(qū)人民醫(yī)院，山東 臨沂 276002；2 山東醫(yī)學高等?？茖W校)

維持性血液透析(MHD)患者常發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)，其發(fā)病機制復雜，高磷血癥、低鈣血癥、活性維生素D產生減少以及血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)外周抵抗等都會導致甲狀旁腺分泌增加。西那卡塞是鈣敏感受體激動劑，有研究表明[1]，與傳統(tǒng)藥物比較，西那卡塞更容易控制血鈣、血磷和iPTH水平，使其穩(wěn)定在目標范圍內，但會引起低鈣血癥的發(fā)生，影響治療效果。骨化三醇為維生素D受體激動劑，能促進機體對鈣的吸收。本研究將二者聯合用于治療MHD并發(fā)SHPT患者，觀察其臨床效果。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取本院2018年5月—2020年7月血液透析中心收治的25例MHD并發(fā)SHPT患者，其中男15例，女10例；年齡18～77歲，平均(50.24±15.26)歲；透析齡21～119個月，平均(57.60±34.34)個月；病種：慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病5例，多囊腎及梗阻性腎病各1例。納入標準：年齡≥18歲；符合SHPT診斷標準。排除標準：原發(fā)性甲旁亢；甲狀旁腺術后；心肺肝等重要臟器功能障礙者；具有認知功能障礙、癲癇病史或精神疾病史者；對治療藥物過敏者。本研究得到醫(yī)院倫理委員會審批，患者及其家屬均知情同意。

1.2方法 入選患者血液透析頻率3次/周，透析液鈣濃度1.25～1.5 mmol/L。常規(guī)服用降磷藥物，在此基礎上，每日晚飯后口服鹽酸西那卡塞片[國藥準字J20140122，協(xié)和發(fā)酵麒麟(中國)制藥有限公司]，初始劑量25 mg/d，每2～4周根據血清iPTH檢測結果調整用藥劑量，最大劑量100 mg/d。同時觀察血鈣磷水平，當血鈣在<2.1 mmol/L時，加用骨化三醇[國藥準字H20030491，正大制藥(青島)有限公司]，劑量范圍0.5～1 μg，透析后口服，同時口服碳酸鈣0.5～1.5 g/d，及時將血鈣調整至安全范圍。

1.3指標評定 治療前和治療1、2、3、6個月時，采集患者晨起空腹靜脈血，采用日本東芝全自動生化分析儀TBA-2000FR檢測血鈣、血磷，采用化學發(fā)光法檢測血清iPTH?？刂颇繕薣2]：血鈣控制在2.13～2.5 mmol/L；血磷應控制在0.81～1.45 mmol/L；iPTH控制在正常上限的2～9倍范圍。

2 結果

隨著治療時間的延長，血磷及血清iPTH水平均有不斷降低的趨勢，而血鈣基本維持穩(wěn)定。兩兩比較顯示：治療2個月與治療1個月、治療3個月的iPTH水平比較無統(tǒng)計學意義外(q=0.98,2.57；P>0.05)，其余組間比較均有統(tǒng)計學意義(q=3.55～11.40，P<0.05)；治療1、2、3個月的血磷水平變化不顯著(q=0～2.53，P>0.05)，其余組間比較均有統(tǒng)計學意義(q=3.37～9.82，P<0.05)。見表1。

表1 不同時間血鈣、血磷及血清iPTH水平比較

3 討論

研究表明，SHPT、高磷血癥是導致MHD患者心血管疾病死亡的獨立危險因素[3]。因此，有效抑制iPTH的分泌，能夠預防慢性腎臟病患者心血管事件的死亡風險，改善患者的生活質量，降低死亡率。

臨床治療SHPT主要以手術切除和藥物保守治療為主，其中以骨化三醇和西那卡塞為臨床常用藥物。西那卡塞是直接針對鈣敏感受體提供SHPT治療的一種替代療法，在甲狀旁腺細胞表面調節(jié)iPTH的分泌。相關臨床研究表明[4]，鹽酸西那卡塞和維生素D及其衍生物聯合用于終末期腎臟病患者控制甲狀旁腺功能亢進的有效率高于單藥的作用。本研究中，SHPT患者口服降磷藥物等原治療方案不變，加用西那卡塞聯合骨化三醇治療，結果發(fā)現：在治療過程中，部分患者出現血鈣較基線水平下降，其中有1例患者降至1.76 mmol/L，未停用西那卡塞，及時調整骨化三醇及碳酸鈣劑量后患者血鈣很快糾正，并維持穩(wěn)定，其血磷亦較治療前下降，可能與患者應用西那卡塞通過降低甲狀旁腺激素分泌，使骨保護素表達增加，從而引起骨的再吸收增加相關；患者血清iPTH較治療前明顯下降，治療6個月時最低。研究認為[5]，骨化三醇等維生素D類似物在降低血清iPTH水平的同時，可以促進機體對鈣的吸收；而擬鈣劑西那卡塞可以增強鈣離子感受器敏感性，抑制甲狀旁腺激素釋放；西那卡塞不僅能降低血清iPTH，同時降低血清鈣磷水平，增加甲狀旁腺維生素D受體的表達，單獨使用存在低鈣血癥的風險。西那卡塞聯合骨化三醇既可以降低血清iPTH水平，還能避免高鈣或低鈣血癥的風險。

綜上所述，西那卡塞聯合骨化三醇治療SHPT，能夠降低血清iPTH水平，改善鈣、磷代謝紊亂。在臨床應用時，需要嚴密監(jiān)測患者的血鈣、血磷及iPTH水平，避免出現嚴重低鈣血癥風險，保證臨床用藥的安全性及有效性。