全麻下兒童經(jīng)胃鏡空腸管置管成功的影響因素分析

周敏萍 俞衛(wèi)娟 董靈芝

兒科患兒手術(shù)治療時(shí)麻醉方式較多，其中全麻為應(yīng)用廣泛的一種，而隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育問題關(guān)注度的提升，全麻手術(shù)治療中兒童營(yíng)養(yǎng)問題也成為關(guān)注的焦點(diǎn)[1]。疾病營(yíng)養(yǎng)支持方式分為兩種，即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）與腸外營(yíng)養(yǎng)（Parenteral nutrition，PN）。近幾年臨床不完全統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)全麻手術(shù)中95%患兒采用EN獲取營(yíng)養(yǎng)支持，因此EN成為兒童手術(shù)營(yíng)養(yǎng)支持的首選方式，應(yīng)用特點(diǎn)為方便安全、操作簡(jiǎn)單、成本低，且能有效避免感染，營(yíng)養(yǎng)成分全面，能滿足患兒疾病康復(fù)的基本需求[2]。臨床EN 途經(jīng)諸多，但如若兒童表現(xiàn)為無法正常進(jìn)食或正常途徑進(jìn)食受限時(shí)，基本采用空腸管獲取營(yíng)養(yǎng)支持。但在全麻患兒的空腸管置管過程中受諸多因素影響，導(dǎo)致置管不成功，影響整體手術(shù)的治療效果[3]。因此本研究分析影響全麻患兒在胃鏡引導(dǎo)下空腸管置管成功的危險(xiǎn)因素，并對(duì)護(hù)理配合措施加以探討，以此為臨床兒科空腸管置管成功提供理論支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年2月—2019年12月于醫(yī)院行全麻手術(shù)并輔以經(jīng)胃鏡空腸管置管的患兒26例作為研究對(duì)象，將其中一次置管成功的10例患兒作為成功組，置管次數(shù)≥2次的16例患兒作為對(duì)照組。納入條件：均符合手術(shù)全麻指證；患兒年齡≤12歲，且均經(jīng)胃鏡進(jìn)行空腸管置管；患兒家屬或監(jiān)護(hù)人均自愿參與本研究且在知情同意書上簽字。排除條件：麻醉方式為局部麻醉的患兒；患有胃腸道功能衰竭、消化道活動(dòng)性出血、腸梗阻或急腹癥的患兒；患有凝血功能性障礙；中途退出或放棄治療。

1.2 全麻下經(jīng)胃鏡空腸管置管方法

插入胃鏡置管前用心電監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患兒的生命體征，同時(shí)吸氧建立有效靜脈輸液通道，維持水電解質(zhì)等平衡。待患兒全身麻醉后[4-5]，使用石蠟油潤(rùn)滑導(dǎo)管，配備導(dǎo)絲，然后導(dǎo)入電子胃鏡（型號(hào)：奧林巴斯GIF-Q260），通過患兒食管-幽門，最后到達(dá)患兒的十二指腸降段或水平部，導(dǎo)絲沿腸腔繼續(xù)前行，達(dá)到患兒屈氏韌帶下方30 cm位置，采用鼠齒鉗（型號(hào)：FG-8L-1）夾住空腸管的前端位置，末端經(jīng)胃鏡孔道，將空腸管沿導(dǎo)絲置入至空腸，當(dāng)空腸管末端于胃鏡視野中顯露或露出導(dǎo)絲后，將導(dǎo)絲拔除，并緩慢退出胃鏡，然后向前輕推空腸管，最后使用床旁X射線C形臂判定空腸管最終位置[6-7]。固定空腸管使用無菌膠布，采用蝶形的方式的將其固定于患兒的鼻翼兩側(cè)，完成后使用記號(hào)筆在空腸管相對(duì)應(yīng)的管道上做好醒目標(biāo)記[8]。

1.3 資料收集

內(nèi)容包括患兒的年齡、合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類型、手術(shù)體位等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，單因素分析計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用Fisher’s精確概率檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響一次性置管成功因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、胃食管反流、胃排空延遲、胃動(dòng)力不足、導(dǎo)絲位置無法完全掌握、退出胃鏡致導(dǎo)絲位置移動(dòng)、與屈氏韌帶的距離均為影響置管一次性成功的相關(guān)因素(P<0.05)，見表1。

2.2 影響一次性置管成功因素的多因素Logistic回歸分析

以是否一次性置管成功為因變量，單因素分析存在統(tǒng)計(jì)意義的影響因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、胃食管反流、胃排空延遲、胃動(dòng)力不足、導(dǎo)絲位置無法完全掌握、退出胃鏡致導(dǎo)絲位置移動(dòng)、與屈氏韌帶的距離（≥40 cm或≤15 cm）為影響置管成功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

3 討論

臨床營(yíng)養(yǎng)支持是近幾年外科手術(shù)治療中關(guān)注的重點(diǎn)性問題，臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為手術(shù)治療中營(yíng)養(yǎng)支持的首選方式。對(duì)于進(jìn)行全麻手術(shù)的患兒而言，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能有效促使其胃腸功能恢復(fù)，多樣化配備患兒恢復(fù)所需營(yíng)養(yǎng)成分，維持機(jī)體消化道的正常功能，避免胃腸道黏膜萎縮，降低感染，同時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還可輔助糾正水、電解質(zhì)紊亂，促使胃腸道激素等的分泌，以免出現(xiàn)胃腸道出血等不良事件，還可在一定程度上刺激胰腺和膽汁的合成分泌，進(jìn)一步改善腸道功能，加快腸道中免疫性因子的釋放，有效降低胃腸道、肝臟等并發(fā)癥產(chǎn)生[9-10]。但兒童空腸管置管受諸多因素影響會(huì)導(dǎo)致置管失敗，反復(fù)性置管會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，部分患兒甚至?xí)霈F(xiàn)鼻黏膜出血等不良事件，影響患兒術(shù)后的康復(fù)[11-12]。因此本研究分析全麻下兒童胃鏡引導(dǎo)下空腸管置管成功的危險(xiǎn)因素，以此為全麻手術(shù)患兒空腸管置管的一次性成功提供理論支持。

本研究通過分析全麻患兒胃鏡下空腸管置管方法，統(tǒng)計(jì)置管不成功的影響因素發(fā)現(xiàn)，影響全麻患兒胃鏡引導(dǎo)下空腸管置管成功的危險(xiǎn)因素為年齡、胃食管反流、胃排空延遲、胃動(dòng)力不足、反復(fù)性置管、導(dǎo)絲位置無法完全掌握、退出胃鏡致導(dǎo)絲位置移動(dòng)、與屈氏韌帶的距離（≥40 cm或≤15 cm）（P<0.05）。其中年齡是影響置管失敗的因素之一，原因?yàn)榛純菏苣挲g限制，機(jī)體各器官發(fā)育不完善，鼻腔、食管、幽門及十二指腸等部位的管腔相對(duì)狹窄，因此置管的操作人員需具備高專業(yè)水準(zhǔn)，一次性置管存在一定限制性；胃食管反流發(fā)生是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持普遍存在的問題，一旦發(fā)生則極有可能導(dǎo)致呼吸道阻塞，影響手術(shù)治療，而對(duì)于同時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣的患兒，則會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率，因此胃食管反流可列為影響置管成功的危險(xiǎn)因素；導(dǎo)絲位置無法完全掌握、退出胃鏡致導(dǎo)絲位置移動(dòng)、與屈氏韌帶的距離（≥40 cm或≤15 cm）上述3種危險(xiǎn)因素均為實(shí)際置管中存在的問題，其中導(dǎo)絲位置無法完全掌握的原因?yàn)闊o法完全于術(shù)野中明確導(dǎo)絲到達(dá)的位置，繼而影響后續(xù)空腸管的置管，研究發(fā)現(xiàn)采用數(shù)字減影（DSA）聯(lián)合胃鏡的方式引導(dǎo)空腸管置管，

一次置管成功率高于單一胃鏡引導(dǎo)，可于術(shù)野中直視導(dǎo)絲位置[13]。退出胃鏡致導(dǎo)絲位置移動(dòng)原因?yàn)樵诔烦鑫哥R時(shí)因牽拉會(huì)致使導(dǎo)絲移位，繼而影響置管位置，增加失敗概率，而與屈氏韌帶的距離（≥40 cm或≤15 cm）則表示空腸管的置管位置，與屈氏韌帶的距離≥40 cm 與太遠(yuǎn)，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胰腺、膽汁等分泌起不到刺激性作用，繼而影響患兒胃腸道的消化吸收，極有可能引發(fā)術(shù)后腹瀉等并發(fā)癥，而與屈氏韌帶的距離≤15 cm則太近，極易導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液反流，導(dǎo)致其他相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生[14]。因此在全麻患兒胃鏡引導(dǎo)空腸管置管前需預(yù)先考慮影響置管成功的危險(xiǎn)性因素，并輔以相關(guān)性護(hù)理配合措施，提升置管成功率。

表1 影響一次性置管成功因素的單因素分析

表2 影響一次性置管成功因素的多因素Logistic回歸分析

全麻患兒胃鏡引導(dǎo)空腸管置管的護(hù)理配合措施：置管前預(yù)先進(jìn)行彩超、心電圖等相應(yīng)的檢查，明確患兒病情及手術(shù)方案等，手術(shù)室人員預(yù)先準(zhǔn)備好電子胃鏡、監(jiān)護(hù)儀、搶救儀器及藥物、空腸管及其他器材等。采用持續(xù)低流量的吸氧方式，同時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患兒的生命體征指標(biāo)，建立靜脈通道后，依據(jù)手術(shù)類型調(diào)整患兒體位，麻醉醫(yī)師全麻完成后，待患兒呼吸平穩(wěn)及睫毛反射消失之后方可進(jìn)行胃鏡引導(dǎo)空腸管置管[15]。將電子胃鏡插入鼻腔后，采用超細(xì)導(dǎo)絲進(jìn)行引導(dǎo)，以免管腔管腔狹窄影響置管，導(dǎo)絲插入至十二指腸降段遠(yuǎn)端后，首先充分固定導(dǎo)絲，避免移位，詢問醫(yī)師空腸置管位置，將空腸管置入，并做好標(biāo)記和固定，后可采用X射線等設(shè)備明確置管是否成功[16]?；蛘咴谥霉芮霸O(shè)備準(zhǔn)備時(shí)有條件的醫(yī)院可采用數(shù)字減影聯(lián)合胃鏡的方式的置入空腸管以此提升置管成功率[17]。

綜上所述，影響全麻患兒胃鏡引導(dǎo)下空腸管置管成功的危險(xiǎn)因素諸多，其中導(dǎo)絲位置移動(dòng)、胃動(dòng)力不足是置管中常見原因，因此在置管前需預(yù)先分析，并輔以相應(yīng)的護(hù)理配合措施，以此提高空腸管置管成功率，促使能一次性成功。