難治性抑郁癥患者藥物信念水平的影響因素

屠宏光 厲兆杰 林曉吉

難治性抑郁癥是指使用超過(guò)兩種類(lèi)型的抗抑郁藥物足療程、足量服藥后療效仍較差者，其較首發(fā)抑郁癥更需要長(zhǎng)期服用抗抑郁藥物用以維持臨床療效并預(yù)防復(fù)發(fā)，如果未堅(jiān)持或未按要求服藥，約有10%～20%的患者發(fā)展成為慢性遷延的難治性抑郁癥[1]。研究顯示，40%～70%的難治性抑郁癥患者對(duì)抗抑郁藥物存在一定的負(fù)性信念與排斥心理，表現(xiàn)出對(duì)藥物成癮以及其不良反應(yīng)的極大顧慮，擔(dān)心持續(xù)性服藥會(huì)引起人格改變等。因此,有必要全面了解患者的藥物信念現(xiàn)狀，以便通過(guò)必要的護(hù)理措施提升服藥依從性。目前國(guó)內(nèi)對(duì)精神病患者藥物信念的研究較少，為此本研究參照湯淼等[2]編制的《藥物信念問(wèn)卷》對(duì)醫(yī)院80例難治性抑郁癥患者進(jìn)行藥物信念水平調(diào)查及相關(guān)因素分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年12月—2019年12月醫(yī)院80例難治性抑郁癥患者為研究對(duì)象，納入條件：經(jīng)超過(guò)兩種類(lèi)型的抗抑郁藥物足療程、足量服藥后療效仍較差的難治性抑郁癥[3]；漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）≥17 分;年齡18～60歲且具備初中以上文化水平;有未合并精神分裂、人格分裂等其他精神?。换颊呋蚣覍偻獗狙芯糠桨盖覅⑴c調(diào)查時(shí)病情相對(duì)穩(wěn)定。排除條件：合并顱腦損傷、腦器質(zhì)性疾??；合并心、肝等嚴(yán)重軀體性疾?。蛔詺L(fēng)險(xiǎn)較高或當(dāng)前情緒極不穩(wěn)定；合并嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或文化程度較低無(wú)法配合調(diào)查。

1.2 調(diào)查工具

（1）藥物信念：采用藥物信念量表（BMQ-S）評(píng)價(jià)，共包含服藥必要性維度以及服藥擔(dān)心維度，共10個(gè)條目，每個(gè)維度評(píng)分0～5分，前者為反向計(jì)分，后者為正向計(jì)分，總分50分，0～20分、21～40分、41～50分分別表示藥物信念低、中、高水平[4]。

（2）抑郁情緒：采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評(píng)價(jià)，共包含17個(gè)條目，采用0～4分的 5 級(jí)評(píng)分法以及0～2 分的 3 級(jí)評(píng)分法（條目4、5、6、12、13、16、17），7～16 分、17～24 分、 ＞24分分別表示輕、中、重度抑郁[5]。

（3）心理治療傾向：參照Gabriel研發(fā)的抑郁癥及治療態(tài)度量表(ATDT)中的心理治療傾向分量表，包含“我相信單純心理治療或談話(huà)療法通常就有用”“抗抑郁藥具有成癮性，我更愿意接受心理治療”等4個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分0～4分，分值越高心理治療傾向越強(qiáng)，以≥9分為強(qiáng)烈傾向[6]。

（4）病恥感：采用慢性疾病病恥感量表（SSCI）評(píng)價(jià)， 共24個(gè)條目，分別計(jì)1～5分，總分120分，24分以上表示存在病恥感[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用方差分析；多因素采用多元線性逐步回歸模型，分析難治性抑郁癥患者藥物信念水平的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 難治性抑郁癥患者藥物信念水平的單因素分析

80例難治性抑郁癥患者BMQ-S評(píng)分為27.76±4.22分。單因素分析顯示，不同抑郁癥復(fù)發(fā)次數(shù)、付費(fèi)方式、藥物了解程度、病恥感、抑郁癥嚴(yán)重程度、有無(wú)不良反應(yīng)、年齡、文化水平、心理治療傾向患者BMQ-S評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;不同性別、婚姻患者的BMQ-S評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 難治性抑郁癥患者藥物信念水平的多元線性回歸分析

以BMQ-S評(píng)分為因變量，單因素分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，抑郁癥復(fù)發(fā)次數(shù)、付費(fèi)方式、藥物了解程度、病恥感、文化水平、心理治療傾向是難治性抑郁癥患者藥物信念水平的影響因素（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

一項(xiàng)關(guān)于抑郁癥患者藥物信念調(diào)查顯示，患者對(duì)藥物的消極態(tài)度以及錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)會(huì)對(duì)服藥依從性甚至臨床預(yù)后造成不良影響，這在難治性抑郁癥中可能表現(xiàn)的更加突出。本研究采用的BMQ-S量表包含服藥必要性維度以及服藥擔(dān)心維度，前者為防止復(fù)發(fā)、緩解抑郁癥狀、提升生活質(zhì)量相關(guān)認(rèn)知，后者主要指對(duì)抗抑郁藥物療效、副作用以及依賴(lài)性的擔(dān)心[8]。本組難治性抑郁癥患者BMQ-S量表評(píng)分為27.76±4.22分，處于中等水平，難治性抑郁癥患者服藥必要性、服藥擔(dān)心等藥物信念現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。多元線性回歸分析顯示，影響藥物信念的因素包含抑郁癥復(fù)發(fā)次數(shù)、付費(fèi)方式、藥物了解程度、病恥感等，這為構(gòu)建提升藥物信念的針對(duì)性護(hù)理措施提供了理論支持。

付費(fèi)方式中自費(fèi)患者服藥信念水平最低，這可能原因在于自費(fèi)患者或家庭會(huì)更多地考慮長(zhǎng)期服藥的經(jīng)濟(jì)成本，而抗抑郁藥物造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可能對(duì)患者對(duì)藥物利弊及獲益性關(guān)系認(rèn)知造成影響[9]。以往的相關(guān)報(bào)道也支持了這一觀點(diǎn)，馮新新等[10]調(diào)查發(fā)現(xiàn)對(duì)于低收入家庭，醫(yī)療費(fèi)用是影響抑郁癥服藥依從性的相關(guān)因素之一。因此針對(duì)自費(fèi)患者，一方面需要通過(guò)數(shù)據(jù)分析、案例分享等告知患者堅(jiān)持服藥的重要性；還需要盡可能讓其選擇能夠發(fā)揮相同療效的低價(jià)格藥物，以降低因經(jīng)濟(jì)情況對(duì)藥物服用信念的影響。抑郁癥復(fù)發(fā)次數(shù)較多的患者可能認(rèn)為未從既往長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥中獲益，覺(jué)得藥物治療對(duì)自身病情并無(wú)明顯關(guān)系，造成服藥信念水平低下[11]。為此，可要求患者書(shū)寫(xiě)“抑郁日記”，以天為單位，記錄服藥后HAMD-17評(píng)分變化、自覺(jué)情緒、軀體癥狀改善以及潛在不良情緒誘因情況等，復(fù)診時(shí)護(hù)士與其交流“抑郁日記”心得，并梳理癥狀緩解趨勢(shì)，降低其病情不確定感，提高堅(jiān)持服藥會(huì)從中獲益的認(rèn)知[12]。

表1 難治性抑郁癥患者藥物信念水平的單因素分析（分）

表2 難治性抑郁癥患者藥物信念水平的多元線性回歸分析

對(duì)抗抑郁藥物的了解程度關(guān)系到患者對(duì)可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)、成癮性及漫長(zhǎng)治療過(guò)程的認(rèn)知程度，因此抗抑郁藥物了解程度低者藥物信念水平較差[13]。針對(duì)此類(lèi)患者，可針對(duì)藥物了解程度開(kāi)展動(dòng)機(jī)性訪談健康宣教[14]。第一次訪談聚焦在抗抑郁藥物服用這一話(huà)題，采用問(wèn)卷評(píng)估患者的藥物信念，醫(yī)患之間建立良好的交流關(guān)系，時(shí)間約20 min；第二次訪談著重了解患者對(duì)藥物種類(lèi)的判定、藥效的感知、抗抑郁藥物服用的必要性以及對(duì)服藥的疑慮或擔(dān)憂(yōu)，時(shí)間30～40 min，結(jié)束時(shí)以試卷的形式進(jìn)行考核，不足之處再進(jìn)行下一次訪談；第三次訪談幫助患者總結(jié)回顧過(guò)去2周服藥情況，預(yù)測(cè)后期藥物服藥時(shí)間、劑量以及可能達(dá)到的治療效果，解決遺留問(wèn)題。出院后基于微信平臺(tái)進(jìn)行服藥管理，要求病友群內(nèi)每日進(jìn)行服藥簽到，統(tǒng)一推送藥物不良反應(yīng)辨別、應(yīng)對(duì)手段等小貼士。病恥感分為社會(huì)病恥感（外人對(duì)精神疾病的歧視或偏見(jiàn)）以及自我病恥感（自身因害怕他人偏見(jiàn)與歧視而產(chǎn)生的恥辱心理），存在病恥感的患者認(rèn)為長(zhǎng)期服藥是一件令人羞恥的事情，害怕別人提及自身病情，因此藥物信念水平較差[15]。對(duì)于此類(lèi)患者可采用“教育-接觸”模式的健康宣教法，“教育”是指視頻、書(shū)籍、動(dòng)畫(huà)等結(jié)構(gòu)化教育模式，用于介紹抑郁癥病理知識(shí)、藥物治療機(jī)理等；“接觸”包括沙盤(pán)游戲、病友交流會(huì)等，通過(guò)加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)、社會(huì)、家屬的交流、接觸，讓患者主動(dòng)面對(duì)疾病，提升社會(huì)支持，減少因自己長(zhǎng)期服藥是“異類(lèi)”的想法，降低病恥感，最終提升藥物信念[16]。

本研究結(jié)果顯示，文化水平越高的患者其藥物信念越強(qiáng)，而患者的服藥行為屬于一個(gè)動(dòng)態(tài)決策過(guò)程，文化水平越高者其理解能力、學(xué)習(xí)能力更好，在服藥過(guò)程中更能權(quán)衡藥物改善癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)以及不良反應(yīng)的利弊，更傾向認(rèn)為服藥獲益性更高[17]。因此針對(duì)低文化水平患者而言，加強(qiáng)相關(guān)健康教育是提升其藥物信念的關(guān)鍵，例如設(shè)置抗抑郁藥物科學(xué)規(guī)范使用的微信小程序，定期推送治病機(jī)理、不良反應(yīng)的可控性等文章，并要求患者閱讀完成后在線打卡，以便能夠持續(xù)接受院外健康教育。Gabriel研發(fā)的ATDT量表中關(guān)于心理治療傾向理論認(rèn)為，抑郁癥患者治療方法的選擇與患者認(rèn)識(shí)疾病及病因有關(guān)，病因歸結(jié)于生物學(xué)因素的更傾向藥物治療，而認(rèn)為是外界環(huán)境、性格為主要致病因素的更傾向于心理治療。后者在服藥過(guò)程中常對(duì)服藥必要性產(chǎn)生懷疑，以致其藥物信念較差[18]。對(duì)于該類(lèi)患者，切勿對(duì)治療方式進(jìn)行“一刀切”，應(yīng)在院內(nèi)心理干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)心理咨詢(xún)室等適當(dāng)加強(qiáng)心理治療；同時(shí)可加強(qiáng)對(duì)五羥色胺(5-HT)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)等生物學(xué)因素與抑郁癥發(fā)病、發(fā)展關(guān)系的健康宣教，提升其藥物治療傾向。

綜上所述，難治性抑郁癥患者藥物信念處于中等水平，且受抑郁癥復(fù)發(fā)次數(shù)、付費(fèi)方式、藥物了解程度、病恥感等因素的影響，應(yīng)開(kāi)展針對(duì)性的健康宣教及心理護(hù)理等提升藥物信念。