集束化管理策略在重型顱腦損傷患者早期康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用

李景姍 朱倩云 吳言芬 詹志英 黃海英

重型顱腦損傷(STBI)病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、療護(hù)棘手且病死率在30%以上，其在臨床定義為顱腦損傷后格拉斯哥昏迷評(píng)分 (GCS) 3～8分，傷后昏迷時(shí)間6 h以上或在24 h內(nèi)意識(shí)惡化致再次昏迷6 h以上群體[1]。文獻(xiàn)報(bào)道救治期行機(jī)械通氣呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)10% ～ 30%，病死率接近30% ～ 50%[2]；部分患者即使搶救成功仍遺留不同程度神經(jīng)肢體運(yùn)動(dòng)、生活能力功能障礙。目前，國內(nèi)對(duì)STBI早期干預(yù)文獻(xiàn)研究和護(hù)理實(shí)踐中模式較為固定，但發(fā)病后3～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)率不太理想[3]。集束化管理策略(Bundle of Care)作為日趨廣泛應(yīng)用危重癥領(lǐng)域新理念，是將研究證據(jù)或成果作為理論指導(dǎo)，結(jié)合各項(xiàng)科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗(yàn)與患者實(shí)際充分捆綁、整合并優(yōu)化有效護(hù)理措施的系列干預(yù)策略[4-5]，其當(dāng)前已在膿毒癥、感染性休克及呼吸機(jī)護(hù)理干預(yù)中臨床效果優(yōu)良。為保障有效利用護(hù)理資源，本研究將集束化管理策略應(yīng)用在STBI患者早期康復(fù)護(hù)理中，取得了良好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年1月—2020年12月醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科病房收治的86例STBI患者作為研究對(duì)象，納入條件：傷后12 h內(nèi)入院接受治療；年齡18～75歲；首次在醫(yī)院接受頭部MRI或CT檢查確診為STBI；患者均接受了機(jī)械通氣且時(shí)間≥3 d；患者與家屬自愿參與本次研究。排除條件：入院時(shí)已存在皮膚相關(guān)性疾??；合并高血壓或糖尿病、肝腎功能不全、腦血管疾病、嚴(yán)重性心力衰竭等病史；中途死亡或因其他原因退出本次研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意并簽訂知情同意書。按照組間基本特征匹配的原則分為對(duì)照組與觀察組，每組43例。對(duì)照組中男29例，女14例；年齡24～59歲，平均39.80±6.47歲；致傷原因：車禍傷21例，摔傷12例，打傷7例，其他3例，GCS評(píng)分為3～8分，平均6.02±1.95分。觀察組中男28例，女15例, 年齡26～61歲，平均39.76±6.15 歲；致傷原因：車禍傷20例，摔傷14例，打傷8例，其他1例，GCS評(píng)分為3～8分，平均5.76±1.87分。兩組患者性別、年齡、致傷原因、GCS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)療護(hù)方法。

（1）持續(xù)多功能監(jiān)護(hù):嚴(yán)密監(jiān)測患者脈搏、血壓、呼吸、體溫、血氧飽和度，每15～30 min記錄1次，每30 min繪制各項(xiàng)指標(biāo)變化趨勢圖，觀察患者瞳孔、呼吸的頻率、深度、節(jié)律，對(duì)于體溫＞38.5 ℃者給予降溫貼或冰袋外用等物理降溫；對(duì)于血糖> 11.1 mmol/L者快速通知醫(yī)師處理。

（2）基礎(chǔ)護(hù)理：保持安靜、絕對(duì)臥床，保護(hù)頭部、避免大幅度活動(dòng)，設(shè)置床檔予保護(hù)性約束，預(yù)防躁動(dòng)或跌倒墜床，每2 h翻身1次，定期檢查皮膚，預(yù)防壓瘡。

（3）氣道管理：吸氧維持呼吸道通暢，昏迷者頭偏向一側(cè)，預(yù)防嘔吐誤吸或痰液堵塞氣道，尤其對(duì)飽餐后發(fā)病、頻繁呃逆、腹脹等高風(fēng)險(xiǎn)者；對(duì)血氧飽和度＜94%或鼾癥樣呼吸者，可留置口咽通氣管，隨時(shí)準(zhǔn)備氣管插管輔助處理；對(duì)呼吸不規(guī)則或下頜式呼吸者，立即行氣管插管機(jī)械通氣，改良深部吸痰法減少吸痰刺激，預(yù)防顱內(nèi)壓升高。

（4）合理用藥:遵醫(yī)囑及時(shí)予以藥物治療。

1.2.2 觀察組 采取集束化管理策略，從危重信號(hào)早期識(shí)別及處理、早期STBI風(fēng)險(xiǎn)因素、不良刺激消除等方面開展集束化護(hù)理管理措施實(shí)施，具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1 實(shí)施前準(zhǔn)備 由8 名高年資、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富、主管護(hù)師和主治醫(yī)師及以上或神經(jīng)急診科教學(xué)組長共同組建集束化護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)科室每場培訓(xùn)組織與執(zhí)行，包括理論培訓(xùn)、操作培訓(xùn)、情景模擬演練，其中情景模擬采取雙人角色扮演形式，由高年資護(hù)士引導(dǎo)低年資護(hù)士依據(jù)STBI癥狀體征、輔助檢查結(jié)果與若干重要突發(fā)病情變化(嘔吐、躁動(dòng)、呼吸心跳驟停、血氧飽和度驟降)場景描述，由低年資護(hù)士預(yù)測該場景處理及待解決問題優(yōu)先次序、準(zhǔn)確作出判定措施，提升專業(yè)性護(hù)理服務(wù)。

1.2.2.2 危重信號(hào)早期識(shí)別及處理要點(diǎn)集束化管理（1）STBI危重信號(hào)觀察監(jiān)測：集束化護(hù)理管理組員查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，制定循證STBI危險(xiǎn)并發(fā)癥觀察要點(diǎn)，見表1。護(hù)士通過下述特異性確定，觀察癥狀體征，并予以針對(duì)性觀察記錄。

表1 STBI危重信號(hào)觀察監(jiān)測要點(diǎn)

（2）低中危、高危、極高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)與處置：根據(jù)《中國重癥腦血管病管理共識(shí)》結(jié)合科室STBI早期康復(fù)癥狀體征與病情度劃分綠、橙、紅3種顏色預(yù)警等級(jí)，具體內(nèi)容如下表2。將低中危、高危、極高危風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制作為對(duì)應(yīng)顏色條塊，置于每位患者對(duì)應(yīng)墻頭安置展板醒目位置，用于提醒護(hù)士及時(shí)針對(duì)性觀察病情變化。

表2 STBI患者3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)

1.2.3 早期STBI風(fēng)險(xiǎn)因素集束化護(hù)理對(duì)策

（1）監(jiān)測評(píng)估方案：患者吞咽功能與管飼評(píng)估采取洼田飲水試驗(yàn)和GUSS吞咽功能試驗(yàn)判定，洼田飲水試驗(yàn)≤2分及15≤GUSS評(píng)分<20可中止管飼喂養(yǎng)；患者口腔護(hù)理評(píng)分采用MOBAS動(dòng)態(tài)評(píng)估，5～10分口腔護(hù)理2次/日，11～15分口腔護(hù)理3次/日，16～20分口腔護(hù)理1次/4 h；采用Braden評(píng)分法評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)性，若為≤12分高?；颊?，則1次/日評(píng)估；除交接班時(shí)全身皮膚日常檢查外，對(duì)臥床枕、肩胛、骶尾、足跟、足踝部1次/2 h評(píng)估并記錄；監(jiān)測有無嗆咳、誤吸現(xiàn)象，包括痰中有無食物殘?jiān)?，制訂緊急床旁備吸痰物品等處理對(duì)策。

（2）口腔與吞咽護(hù)理管理方案：軟毛牙刷至少3次/日牙齒內(nèi)外側(cè)刷洗，護(hù)士將床頭抬高20°～30°，聯(lián)合上方口角緩慢注入氯已定口腔護(hù)理液沖洗，配合另一側(cè)口角負(fù)壓吸引；吞咽感覺刺激：基于患者耐受性，以0～4 ℃冰凍檸檬水棉簽刺激舌根、軟腭及咽后壁，5～10 min/次；舌咽部肌群訓(xùn)練：每日3次專業(yè)護(hù)士訓(xùn)練患者最大限度伸舌并兩側(cè)口角擺動(dòng)，進(jìn)而舌尖舔上下唇，再閉嘴，反復(fù)練習(xí)咀嚼，持續(xù)5 min/次訓(xùn)練咀嚼肌和舌肌。

（3）壓瘡管理: ①皮膚護(hù)理。依據(jù)袖帶的長、寬度尺寸，特制血壓測量保護(hù)套，柔軟的棉布沿袖帶縫制為桶狀保護(hù)套，緩沖血壓測量壓力，減輕損傷，并每隔2 h松解袖帶1次，檢測皮膚。②體位管理。患者取平臥位，床頭抬高 30°，側(cè)臥位則保持床頭抬高15°，借助體壓分散床墊/氣墊床、適宜輔助用具與護(hù)理技巧，協(xié)助患者間隔2 h更換1次體位，避免壓迫眶上神經(jīng)或過度活動(dòng)頭部，選用頭頸和胸部縱軸一致簡化軸線翻身運(yùn)動(dòng)；注意為大小便失禁患者及時(shí)更換潮濕尿墊。

（4）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案：條件允許下指導(dǎo)患者肢體被動(dòng)依據(jù)設(shè)計(jì)的肩外展、外旋、前臂后旋、上臂后旋及指關(guān)節(jié)順序做上肢屈伸，依據(jù)設(shè)計(jì)的髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外旋、膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈及足趾做下肢屈伸運(yùn)動(dòng)，30 min/次，2次/日；穩(wěn)定期協(xié)助設(shè)計(jì)的翻身、搭橋、坐起、Bobath握手、上下肢屈伸及變換臥姿等訓(xùn)練并依據(jù)患者意愿逐步過渡訓(xùn)練。

1.2.4 不良刺激消除性集束化護(hù)理管理

（1）簡易語言與聽覺訓(xùn)練： ①聽覺刺激。每日早晚為患者定時(shí)播放廣播、音樂、電視及讀報(bào)等形式，提供語言、傾聽及文字理解訓(xùn)練；②語言構(gòu)音訓(xùn)練。視頻播放加現(xiàn)場演示指導(dǎo)患者聲音、口型控制、舌、齒、下頜、喉及口周肌群運(yùn)動(dòng)，責(zé)任護(hù)士“一對(duì)一”糾正異常發(fā)音，配合肢體運(yùn)動(dòng)；日常交流：對(duì)中度失語患者進(jìn)行簡易漢字詞匯教學(xué)，循序漸進(jìn)至詞組及短句，對(duì)重度失語患者進(jìn)行手勢交流，指導(dǎo)傳遞示意需求。

（2）排泄管理：定期評(píng)估患者腹部體征判定是否存在尿潴留，留置導(dǎo)尿者每小時(shí)記錄排尿情況，少尿及無尿者及時(shí)排查原因，并反饋給醫(yī)師。

（3）驚厥、躁動(dòng)管理：通過風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估強(qiáng)化四肢、胸部等約束部位，觀察皮膚血運(yùn)，積極排查約束原因，消除刺激不適感，如：輸液部位疼痛、頭痛、尿潴留、過冷或過熱、電解質(zhì)紊亂等。

（4）雙下肢空氣波氣壓治療儀刺激或四肢循環(huán)療法：使用LGT-2 200H空氣波壓力循環(huán)治療儀啟動(dòng)生物波治療模式：設(shè)置模式F3 (腦外傷模式) 、強(qiáng)度40、頻率85、比率45參數(shù)，電極貼于雙側(cè)耳背乳突處，輔助電極于脊柱頸部和腰部；空氣波治療模式：設(shè)置MOOD1模式，按照足部腳踝、小腿、膝蓋、大腿依次加壓18～20 kPa，促進(jìn)偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，上述均為30 min/次，2次/日。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）意識(shí)狀態(tài)[6]：患者意識(shí)狀態(tài)嚴(yán)重度選擇Glasgow昏迷評(píng)定量表(GCS)評(píng)分評(píng)估，納入項(xiàng)目主要為睜眼反應(yīng)(1～4分)、語言反應(yīng)(1～5分)和肢體運(yùn)動(dòng)(1～5分)3個(gè)方面，評(píng)分高低與昏迷程度深淺成負(fù)相關(guān)。

（2）日常生活能力評(píng)定：選取改良的Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)估[7]，該量表主要納入10個(gè)相關(guān)條目，每條目0～10分，累計(jì)總評(píng)分范圍0～100分，將最終評(píng)分劃分為良好(>60分)、中( 41～60分)、差(≤40分)3個(gè)等級(jí)。

（3）并發(fā)癥發(fā)生率：包括中樞性高熱、關(guān)節(jié)僵硬、肢體腫脹、肌肉萎縮及體位性低血壓等。

（4）肌力分級(jí):參考“功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”[8]對(duì)兩組患者療護(hù)3個(gè)月后肌力分級(jí)評(píng)定，由專業(yè)護(hù)理人員依據(jù)表征劃分為0級(jí)（無活動(dòng)、肌力完全消失）、Ⅰ級(jí)（關(guān)節(jié)不活動(dòng)、肌肉可收縮）、Ⅱ級(jí)（關(guān)節(jié)稍有活動(dòng)，肌肉可收縮，但無法對(duì)抗肢體重力）、Ⅲ級(jí)（能對(duì)抗肢體重力使關(guān)節(jié)活動(dòng)，但無法抗拒外來阻力）、Ⅳ級(jí)（能對(duì)抗外來阻力使關(guān)節(jié)活動(dòng)但肌力仍較弱）、V級(jí)（肌力正常）共6個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理管理3個(gè)月后GCS、Barthel指數(shù)評(píng)分比較

觀察組護(hù)理管理3個(gè)月后GCS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組護(hù)理管理3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組護(hù)理管理3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組護(hù)理管理3個(gè)月后肌力情況比較

觀察組護(hù)理管理3個(gè)月后肌力≥Ⅲ級(jí)的比率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表1 兩組護(hù)理管理3個(gè)月后GCS、Barthel指數(shù)評(píng)分比較（分）

表2 兩組護(hù)理管理3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表3 兩組護(hù)理管理3個(gè)月后肌力≥Ⅲ級(jí)情況比較

3 討論

STBI主要由暴力所致，有統(tǒng)計(jì)顯示[9-10]，臨床該病患者治療后肢體障礙發(fā)生率甚至達(dá)到70%，尤其是肢體偏癱等，是除顱腦嚴(yán)重受損、持續(xù)昏迷外誘發(fā)生命體征紊亂等風(fēng)險(xiǎn)外又一危險(xiǎn)癥。雖然STBI患者經(jīng)救治后生命獲得挽救，但早期康復(fù)階段表現(xiàn)出的意識(shí)、言語、認(rèn)知障礙，僵硬、痙攣、疼痛及行為異常等后遺癥，帶給家庭系列沉重負(fù)擔(dān)。治療期間ICU機(jī)械通氣、氣管切開、留置多管道及多系統(tǒng)監(jiān)護(hù)等系列措施會(huì)損害機(jī)體原有保護(hù)屏障，降低抵抗力，《美國嚴(yán)重顱腦損傷處理指南》肯定了ICP監(jiān)測對(duì)指導(dǎo)臨床療護(hù)的重要性，但目前國內(nèi)特意針對(duì)STBI強(qiáng)化治療期間的早期康復(fù)護(hù)理防護(hù)尚少[11]，所以已有學(xué)者采取早期綜合康復(fù)護(hù)理運(yùn)用于STBI療護(hù)，通過基礎(chǔ)護(hù)理、營養(yǎng)支持、亞低溫治療以及感染加強(qiáng)預(yù)防等內(nèi)容，一定程度改善腦組織耐受缺氧能力，促進(jìn)肢體循環(huán)功能恢復(fù)，但是上述護(hù)理措施完善化、整體化、系統(tǒng)化與科學(xué)化均無證據(jù)可循，存在較大優(yōu)化空間。

在此次研究中，集束化管理策略集合系列循證基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)實(shí)際研究證據(jù)或成果理論下指導(dǎo)，明確地、慎重地通過實(shí)施前準(zhǔn)備集束化護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)情景模擬雙人角色扮演培訓(xùn)，危重信號(hào)早期識(shí)別及處理要點(diǎn)、早期STBI風(fēng)險(xiǎn)因素以及特色不良刺激消除性集束化護(hù)理管理[12]，確保將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件降至最低，分析最終數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示：護(hù)理管理3個(gè)月后，觀察組GCS評(píng)分高于對(duì)照組，Barthel指數(shù)評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，可知患者應(yīng)用集束化管理策略能夠明顯改善患者意識(shí)狀況、提升日常生活能力水平。觀察組患者中樞性高熱、關(guān)節(jié)僵硬、肢體腫脹、肌肉萎縮及體位性低血壓等總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組≥Ⅲ級(jí)肌力患者占比高于對(duì)照組(P<0.05)，表明肌力恢復(fù)進(jìn)展與效果也明顯有所提升。

分析原因：本研究中集束化管理策略包括醫(yī)護(hù)患一體進(jìn)行實(shí)施前準(zhǔn)備，STBI危重信號(hào)觀察監(jiān)測要點(diǎn)擬定，低中危、高危、極高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)與處置，通過循證依據(jù)獲取早期STBI風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)應(yīng)監(jiān)測評(píng)估、口腔與吞咽護(hù)理管理方案、壓瘡管理、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案，以及簡易語言與聽覺訓(xùn)練，排泄管理，驚厥、躁動(dòng)管理及腦電或神經(jīng)肌肉電刺激或四肢循環(huán)療法，訓(xùn)練時(shí)機(jī)和強(qiáng)度由低到高、由弱到強(qiáng)、由易至難、循序漸進(jìn)，從STBI患者知信行早期綜合功能的恢復(fù)中具有良好促進(jìn)作用，尤其有效遏制治療48 h內(nèi)生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化情況。以往早期STBI風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查研究多從定性角度分析[13]，此次研究中通過早期STBI風(fēng)險(xiǎn)因素，MOBAS動(dòng)態(tài)口腔評(píng)估，采用Braden評(píng)分法評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)性以及有無嗆咳、誤吸現(xiàn)象判定，定量化對(duì)應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目改善對(duì)策，通過系統(tǒng)的口腔、吞咽、壓瘡、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案，可有效改善日常生活多項(xiàng)指標(biāo)，促進(jìn)肌力恢復(fù)，有效規(guī)避了STBI患者早期長期臥床所導(dǎo)致的二次風(fēng)險(xiǎn)，最大限度恢復(fù)意識(shí)、運(yùn)動(dòng)功能模式。本研究中不良刺激消除性集束化護(hù)理管理逐項(xiàng)排除分析簡易語言與聽覺訓(xùn)練，定期評(píng)估患者腹部體征判定是否存在尿潴留，少尿及無尿者及時(shí)排查原因，并反饋給醫(yī)師，觀察皮膚血運(yùn)，積極排查約束原因，消除刺激不適感，并借助LGT-2 200H空氣波壓力循環(huán)治療儀腦電或神經(jīng)肌肉電刺激或四肢循環(huán)療法在緩解早期康復(fù)多項(xiàng)不良刺激感知。已有文獻(xiàn)報(bào)道，語言功能刺激強(qiáng)化語感，激起大腦語言功能重新編碼、組合及腦組織健康區(qū)域的功能代償[14]，與本次研究結(jié)果相吻合。另外在對(duì)照組基礎(chǔ)上補(bǔ)充發(fā)揮電刺激在早期昏迷其與覺醒期大腦皮質(zhì)活動(dòng)刺激，并達(dá)到舒緩疼痛與疾病本身所帶來的負(fù)面因素。

綜上所述，集束化管理策略應(yīng)用于STBI患者早期康復(fù)護(hù)理，可有效改善患者意識(shí)狀態(tài)，提高日常生活能力水平，減輕并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，加快肌力恢復(fù)速度。