經(jīng)內(nèi)鏡下分次黏膜切除術(shù)診斷結(jié)腸子宮內(nèi)膜異位癥1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王 超,鄭 末,李甜甜,王玨磊,孫光斌

王超,李甜甜,王玨磊,孫光斌,天津市第五中心醫(yī)院消化內(nèi)科 天津市300450

鄭末,天津市第五中心醫(yī)院病理科 天津市 300450

0 引言

內(nèi)異癥是指有活性的內(nèi)膜細(xì)胞種植在子宮內(nèi)膜以外的位置而形成的一種婦科疾病,該疾病好發(fā)于育齡期女性,可發(fā)生于盆腔的所有組織和器官,以卵巢、子宮直腸凹陷和宮骶韌帶最常見,8%-12%累及腸道[1],其中90%發(fā)生于結(jié)腸段,而乙狀結(jié)腸、直腸最常受累.結(jié)腸內(nèi)異癥發(fā)病率低,診斷困難,誤診率高,常常通過手術(shù)后病理才能得到診斷.本例通過內(nèi)鏡下分次黏膜切除術(shù)(endoscopic piecemeal mucosal resection,EPMR)大活檢確診了1例乙狀結(jié)腸內(nèi)異癥,現(xiàn)對該病例進(jìn)行回顧性分析,并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn).

1 病例簡介

1.1 臨床資料 患者女性,43歲,因發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黏膜病變一月余就診.患者自述一月余前因腹瀉3 d就診于門診并行結(jié)腸鏡檢查,腹瀉前無不潔飲食史,無腹痛、腹脹、便血等不適癥狀,近期否認(rèn)體重下降.患者既往體健,育有1子,平素月經(jīng)周期規(guī)則,月經(jīng)量中等,顏色正常,否認(rèn)痛經(jīng)史.

1.2 實驗室檢查及影像表現(xiàn) (1)血常規(guī)、凝血功能、CEA、CA125、CA199均未見異常;(2)結(jié)腸鏡示(圖1A、1B):乙狀結(jié)腸距肛門18 cm局部黏膜隆起,表面粗糙、片狀紅,局部腸腔略狹窄,范圍約1.5 cm×1.8 cm,內(nèi)鏡可通過;病理示黏膜慢性炎癥并輕度急性炎癥,局部黏膜水腫并輕度出血部分隱窩結(jié)構(gòu)紊亂,局灶腺上皮輕-中度異型增生;(3)全腹平掃+增強(qiáng)CT(圖2A、2B、2C、2D)檢查考慮乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)段腸壁局部增厚,考慮不除外乙狀結(jié)腸腫瘤性病變,結(jié)合結(jié)腸鏡檢查;(4)手術(shù)及病理:因結(jié)腸鏡病理提示乙狀結(jié)腸黏膜局灶腺上皮輕-中度異型增生,術(shù)前與家屬充分溝通.手術(shù)經(jīng)過:進(jìn)鏡距肛門18 cm(乙狀結(jié)腸)可見一平坦隆起性病變,局部黏膜粗糙,片狀發(fā)紅,中央不規(guī)則凹陷,NBI示局部腺管開口紊亂,腸道輕度狹窄,腸管僵硬,結(jié)腸袋形消失.考慮不除外黏膜下浸潤癌,或者與前次活檢黏膜下粘連有關(guān),病灶整塊切除可能性小,再次與家屬充分溝通后分次切除送病理,行診斷性大活檢,依據(jù)病理結(jié)果決定下一步治療措施.手術(shù)中對病灶行黏膜下注射,抬舉征陰性,對病灶行黏膜下剝離,分次圈套器切除.術(shù)后病理結(jié)果(圖3):(乙狀結(jié)腸,活檢)黏膜慢性炎癥,輕度活動,局部黏膜水腫并輕度出血,免疫組化染色固有膜內(nèi)可見兩小灶ER、PR、CD10和Vimentin陽性區(qū)域,結(jié)合前次活檢病理符合子宮內(nèi)膜異位.免疫組化結(jié)果:CD(+),ER(+),PR(+),Vimentin(+).

2 最終診斷

結(jié)腸子宮內(nèi)膜異位癥.

3 治療

患者出院后就診于?？漆t(yī)院,未予特殊處理.

4 隨訪

出院后1年復(fù)查結(jié)腸鏡示:乙狀結(jié)腸距肛門18 cm-20 cm處局部黏膜輕度隆起,片狀紅、表面粗糙,邊界與正常黏膜分解不清;再次復(fù)查全腹平掃+增強(qiáng)CT較前無明顯變化.隨訪1年中,患者未再出現(xiàn)腹瀉,無不適主訴,定期隨診復(fù)查.

5 討論

內(nèi)異癥為一種慢性雌激素依賴性疾病,是育齡期婦女腹痛、痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛及不孕的重要原因.目前內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制尚不明確,但對病因?qū)W提出了多種說法,包括子宮內(nèi)膜種植學(xué)說、淋巴及靜脈播散學(xué)說、遺傳學(xué)說、免疫學(xué)說等.1921年由Sampson[2]提出了種植學(xué)說,被多數(shù)學(xué)者廣泛接受,但并不能解釋盆腔外內(nèi)異癥發(fā)生的原因,也無法解釋多數(shù)育齡期女性存在經(jīng)血逆流,但僅有10%-15%發(fā)病;郎景和等[3]提出了“在位內(nèi)膜決定論”補(bǔ)充和修正了Sampson提出的“種植學(xué)說”,解釋了為什么多數(shù)育齡女性存在經(jīng)血逆流,但只有少數(shù)發(fā)病.近年有學(xué)者研究結(jié)腸內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制是多因素的,該研究表明與氧化應(yīng)激、微生物、神經(jīng)擴(kuò)散及遺傳等有關(guān)[4].有研究表明[5],15%-37%的盆腔內(nèi)異癥患者的子宮內(nèi)膜異位會影響腸道.

圖 1 結(jié)腸鏡示.A:乙狀結(jié)腸距肛門18 cm局部黏膜隆起,表面粗糙、片狀紅,局部腸腔略狹窄,范圍約1.5 cm×1.8 cm,內(nèi)鏡可通過;B:乙狀結(jié)腸距肛門18 cm-20 cm處局部黏膜輕度隆起,片狀紅、表面粗糙,邊界與正常黏膜分解不清(1年后復(fù)查).

結(jié)直腸內(nèi)異癥常引起腹痛、腹瀉、便血、腸梗阻、便秘等消化道癥狀,因此有相當(dāng)一部分最終診斷為內(nèi)異癥的患者是以消化道癥狀為首發(fā)癥狀就診于消化科,如本文所述這例患者以腹瀉為首發(fā)癥狀就診于消化科而確診的結(jié)腸內(nèi)異癥,所以消化內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)深化對結(jié)直腸內(nèi)異癥的認(rèn)識.結(jié)腸內(nèi)異癥的癥狀因受累部位及腸壁的深度而異,若表現(xiàn)為腸腔狹窄或黏膜下腫瘤,病變主要累及固有肌層或漿膜層;若表現(xiàn)為便血,病變主要累及黏膜層.

內(nèi)異癥有三種臨床類型:腹膜型、卵巢型和深層浸潤型,其中深層浸潤型中有約24%的患者有乙狀結(jié)腸或直腸受累[6].目前認(rèn)為腹腔鏡為診斷內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn),但并不是每個病人都可以施行該手術(shù),即使腹腔鏡診斷的內(nèi)異癥,其與病理檢查結(jié)果的符合率也只有70%或更少[3];消化道的子宮內(nèi)膜異位診斷更困難,據(jù)報道結(jié)直腸內(nèi)異癥的術(shù)前診斷不足10%[7].Lin等[8]回顧性分析15例結(jié)腸內(nèi)異癥癥患者,只有1例患者在結(jié)腸鏡檢查中懷疑內(nèi)異癥,8例患者因臨床表現(xiàn)為結(jié)腸癌而接受手術(shù)治療,術(shù)后病理診斷為內(nèi)異癥;Ishii等[5]報道了7例結(jié)腸內(nèi)異癥合并結(jié)腸癌患者,均沒有在術(shù)前診斷為腸道內(nèi)異癥.其診斷率低的原因主要有:(1)內(nèi)異癥好發(fā)于育齡期女性,偶見于絕經(jīng)期女性,部分患者臨床癥狀與月經(jīng)周期非一致性表現(xiàn),只有約40%的病人的癥狀是周期性的[9],往往容易出現(xiàn)漏診,如本例患者以“腹瀉”為首發(fā)癥狀就診,追問病史腹瀉與月經(jīng)周期無規(guī)律性;(2)結(jié)腸內(nèi)異癥病灶常位于漿膜下及固有肌層,黏膜下層亦可受累,很少異位在黏膜層,結(jié)腸鏡活檢數(shù)量少且難以取得更深層的組織,所以病理結(jié)果陽性率低,如本例患者首次行結(jié)腸鏡檢查病理結(jié)果提示為乙狀結(jié)腸黏膜局灶腺上皮輕-中度異型增生,活組織結(jié)果未見異位組織(本例患者共取活檢5次,包括2次深鑿活檢);(3)因消化道的子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率低,且無特征性的臨床表現(xiàn),影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查可與結(jié)腸惡性腫瘤、炎癥性腸病、感染性腹瀉、缺血性腸病、放射性結(jié)腸炎、憩室病等疾病相混淆,往往在臨床上需要與以上疾病鑒別診斷;(4)臨床醫(yī)師對該疾病的認(rèn)識不足,易造成誤診或漏診.

圖 2 全腹CT.A:乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)段右側(cè)腸壁局部增厚,走行較僵硬,最厚處約16 mm,CT值約36 HU,漿膜面模糊;B:乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)段增厚腸壁呈中度持續(xù)強(qiáng)化,動脈期CT值約62 HU;C 門靜脈期CT值約66 HU;D:平衡期CT值約70 HU.

圖 3 術(shù)后病理.A:HE染色,腸粘膜內(nèi)可見異位的子宮內(nèi)膜腺體和子宮內(nèi)膜間質(zhì)(10×20倍);B:免疫組化染色ER顯示異位子宮內(nèi)膜腺體和子宮內(nèi)膜間質(zhì)均陽性(10×10倍);C:免疫組化染色CDX-2顯示子宮內(nèi)膜腺體陰性,而腸粘膜腺體陽性(10×10倍).

前文已提到結(jié)直腸子宮內(nèi)膜異位癥的術(shù)前診斷率低,易誤診為結(jié)直腸惡性腫瘤,因此術(shù)前盡可能提高其可能診斷或明確診斷率,可避免部分患者非必要的手術(shù)治療,且為下一步臨床治療提供理論依據(jù).結(jié)腸鏡為結(jié)直腸內(nèi)異癥的重要檢查手段,國內(nèi)外對于結(jié)直腸內(nèi)異癥的報道多為個案報道,對于總結(jié)結(jié)腸鏡下表現(xiàn)的文獻(xiàn)數(shù)量有限,搜集國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),總結(jié)如下表1;我國張晟瑜等[10]對34例結(jié)直腸子宮內(nèi)膜異位癥的結(jié)腸鏡下表現(xiàn)進(jìn)行一項單中心回顧性研究,盡管其為目前國內(nèi)最大規(guī)模的研究,但結(jié)腸鏡下病變特點(diǎn)與月經(jīng)周期的關(guān)系仍不明確,而病灶特點(diǎn)可能隨月經(jīng)周期改變而變化;本文所述病例結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為局部黏膜粗糙、片狀紅,表面結(jié)節(jié)感,隆起于結(jié)腸黏膜表面伴腸腔輕度狹窄,與本文所總結(jié)的國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)腸鏡下特點(diǎn)相似.結(jié)腸鏡下活檢及加做免疫組化有助于診斷結(jié)直腸內(nèi)異癥,但結(jié)直腸內(nèi)異癥很少異位在黏膜層,所以內(nèi)鏡下活檢陽性率低;張晟瑜等[10]提出適當(dāng)增加活檢數(shù)量,可提高內(nèi)鏡下活檢陽性率;Lin等[8]提出內(nèi)鏡活檢標(biāo)本進(jìn)行免疫組化可以提高腸道內(nèi)異癥的診斷率.本文病例術(shù)前病理活檢提示黏膜炎性改變,局部輕-中度異型增生,行EPMR大活檢病理可見內(nèi)膜間質(zhì),免疫組化CD(+),ER(+),PR(+),Vimentin(+),符合子宮內(nèi)膜異位癥.結(jié)合本病例發(fā)現(xiàn)增加活檢病變的深度及范圍或可提高活檢陽性率,但本文病例數(shù)量少,尚待更多樣本量的研究證實.結(jié)直腸內(nèi)異癥病灶位置深,單純應(yīng)用EPMR大活檢診斷有局限性,可聯(lián)合超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(EUS-FNA)進(jìn)行診斷;國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)[11]報道對7例診斷為腸道內(nèi)異癥的患者行EUS-FNA,鏡下可見子宮內(nèi)膜間質(zhì)及腺體,均診斷為內(nèi)異癥.本例患者通過結(jié)腸鏡下EPMR大活檢及免疫組化診斷為結(jié)腸內(nèi)異癥,未再進(jìn)一步行超聲內(nèi)鏡檢查.

6 結(jié)論

綜上所述,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,將內(nèi)鏡下大活檢聯(lián)合超聲內(nèi)鏡應(yīng)用于診斷結(jié)直腸內(nèi)異癥,或可作為提高其診斷的手段之一,但尚需大樣本量研究證實.