結(jié)直腸癌標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出術(shù)對患者氧化應(yīng)激及免疫功能影響

邢玉龍，劉剛，吳澤暉，史良會

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科，安徽 蕪湖 241000)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)是全球高發(fā)的消化道惡性腫瘤之一，由于中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和飲食條件的改善，其發(fā)病率較從前增加顯著[1]。多數(shù)患者早期并未發(fā)現(xiàn)異樣，確診時多以中晚期為主，目前仍是以手術(shù)為主，術(shù)后輔助以放化療。腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展引領(lǐng)了外科的革命，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)仍保留腹部約5 mm切口，切口損傷的存在仍會導(dǎo)致患者術(shù)后免疫功能的異常，影響機(jī)體功能恢復(fù)，增加術(shù)后切口感染及后期切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生率[2]，全腹腔鏡結(jié)直腸癌經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)僅留有腹部戳卡瘢痕，手術(shù)標(biāo)本經(jīng)肛門或女性陰道取出，避免了切口相關(guān)并發(fā)癥?？紤]經(jīng)陰道取出的二次傷害及性別限制，本研究目的在于比較腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)與全腹腔鏡NOSES術(shù)(經(jīng)肛門拖出)對患者體內(nèi)氧化應(yīng)激及免疫微環(huán)境的影響，為結(jié)直腸癌患者治療方案提供選擇依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年9月—2020年7月皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院胃腸三科收治的高位直腸癌和乙狀結(jié)腸癌且可搜集完整住院資料的患者作為研究對象進(jìn)行回顧性研究，分為NOSES組(觀察組22例)和腹腔鏡輔助結(jié)直腸切除術(shù)(LACR)組(對照組26例)。均行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療，NOSES組患者年齡38～83歲，平均年齡(61.11±11.70)歲，男性10例，女性12例，乙狀結(jié)腸癌9例，直腸癌13例；LACR組年齡35～80歲，平均年齡(61.80±11.50)歲，男性13例，女性13例，乙狀結(jié)腸癌13例，直腸癌13例。

1.2 納入條件 ①腸鏡下病理確診為乙狀結(jié)腸或高位直腸癌；②腫瘤分期≤T3期，腫瘤最大直徑<5 cm且環(huán)腸周直徑≤3 cm；③術(shù)前無明顯手術(shù)禁忌證；④術(shù)前均告知患者病情及手術(shù)風(fēng)險，簽訂手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行放、化療及免疫等相關(guān)治療；②術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)直腸癌或合并其他惡性腫瘤患者；③因其他疾病已行手術(shù)治療。治療方案：均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，遵守其標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式進(jìn)行。

1.2.1 NOSES組 取臍上穿刺建立氣腹，放入腹腔鏡鏡頭，五孔法置入Trocar并置入腹腔鏡器械，清掃腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)，向下分離至腹膜折返水平；用強(qiáng)生腔鏡切割閉合器于腹膜折返水平離斷直腸，擴(kuò)肛，經(jīng)肛門碘伏沖洗直腸；遠(yuǎn)端直腸切開一小口，置入標(biāo)本保護(hù)套，經(jīng)肛托出，再經(jīng)肛側(cè)保護(hù)套開口將吻合器底釘座送入腹腔；采用反穿刺法置入吻合器底釘座，用線性切割閉合器離斷結(jié)腸，將標(biāo)本裝入保護(hù)套內(nèi)，經(jīng)肛取出，重新閉合遠(yuǎn)端直腸；經(jīng)肛門置入吻合器出體，從直腸切斷線中點(diǎn)穿出中心杠，腔鏡引導(dǎo)下與底釘座對接并完成吻合。

1.2.2 LACR組 取臍上穿刺建立氣腹，放置腹腔鏡鏡頭，五孔法置入Trocar并置入腹腔鏡器械，將乙狀結(jié)腸向上提起，向下分離至直腸中段水平；用強(qiáng)生腔鏡切割閉合器于直腸中段離斷直腸；取右下腹經(jīng)腹直肌切口5 cm，使用切口保護(hù)套，選擇腫瘤近端5 cm離斷降結(jié)腸，近端荷包縫合，置入吻合器底釘座，收緊荷包線接扎，放回腹腔；重建氣腹，擴(kuò)肛后，經(jīng)肛置入吻合器主體，經(jīng)切緣戳出中心桿，腔鏡下于近端底釘座對接后吻合，退出吻合器。

1.3 觀察指標(biāo)及相關(guān)檢測方式 記錄總手術(shù)時長，術(shù)中總出血量，淋巴結(jié)清掃數(shù)目，術(shù)前1天(D1)及術(shù)后第2天(D2)、術(shù)后第7天(D3)分別以比色法檢測超氧化物歧化酶(SOD)、TBA法檢測丙二醛(MDA)及流式細(xì)胞學(xué)檢測T細(xì)胞(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)和免疫濁度法檢測免疫球蛋白(IgA、IgM、IgG)和免疫比濁法檢測補(bǔ)體(C3、C4)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前相關(guān)資料及手術(shù)結(jié)果的比較 兩組患者性別、年齡、BMI、手術(shù)時間、腫瘤位置、腫瘤直徑及T分期，術(shù)中總出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前相關(guān)資料及手術(shù)結(jié)果

2.2 細(xì)胞免疫學(xué)檢測(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)結(jié)果 兩組患者組內(nèi)比較D2時CD3+、CD4+、CD4+/CD8+值均明顯低于D1時(P<0.05)，D3均升高，僅兩組 CD4+/CD8+值升高及LACR組CD3+、CD4+值高于D2時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者組間比較D1時CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，D2時NOSES組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+值均較LACR組高(P<0.05)，D3時NOSES組僅CD4+/CD8+值仍高于LACR組(P<0.05)，見表2。

表2 兩種不同手術(shù)方式對患者T淋巴細(xì)胞不同亞群的影響

2.3 體液免疫(IgA、IgM、IgG)及補(bǔ)體系統(tǒng)(C3、C4)檢測結(jié)果 兩組患者組內(nèi)比較D2時IgM、IgG、C3值均明顯低于D1時(P<0.05)，D3時三者檢測值均高于D2(P<0.05)，僅LACR組D2時IgA值低于D1時(P<0.05)。兩組患者組間比較D1時免疫球蛋白及補(bǔ)體(IgA、IgM、IgG、C3、C4)差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，D2時NOSES組IgM、IgG、IgA值均較LACR組高，D3時NOSES組僅IgG值仍高于LACR組(P<0.05)，見表3。

表3 兩種不同手術(shù)方式對患者體液免疫的影響 單位：g/L

2.4 氧化應(yīng)激反應(yīng)(SOD、MDA)檢測結(jié)果 兩組患者組內(nèi)比較D2時SOD值低于D1時(P<0.05)，LACR組中D3時SOD值高于D2時有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者D2時MDA均高于D1(P<0.05)，D3時MDA值均較D2時低(P<0.05)。兩組患者組間比較D1時MDA、SOD值差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，D2、D3時NOSES組SOD值較對照組高，MDA值明顯低于LACR組(P<0.05)，見表4。

表4 兩種不同手術(shù)方式對患者機(jī)體氧化應(yīng)激的影響

3 討論

現(xiàn)代微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，結(jié)直腸癌經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)摒棄了傳統(tǒng)的腹部切口，減少了腹腔對外界的暴露和手術(shù)后切口的創(chuàng)傷，Karagul S等[3]研究發(fā)現(xiàn) NOSE 完全腹腔鏡根治性手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，但標(biāo)準(zhǔn)化根治術(shù)對患者的傷害仍不可避免，應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體受到外界傷害是內(nèi)環(huán)境的自我調(diào)節(jié)，當(dāng)手術(shù)創(chuàng)傷超過機(jī)體可調(diào)節(jié)范圍，則引起全身各器官的功能障礙，氧化應(yīng)激是氧化劑與抗氧化防御系統(tǒng)之間的平衡失調(diào)，似乎是許多慢性疾病的病理生理中的一個共同因素，氧化應(yīng)激系統(tǒng)可能參與到結(jié)直腸癌的發(fā)病機(jī)制當(dāng)中，當(dāng)體內(nèi)促氧化劑超過機(jī)體微環(huán)境抗氧化能力，則會破壞組織細(xì)胞的DNA，增加細(xì)胞癌變的風(fēng)險[4-5]，有趣的是研究發(fā)現(xiàn)其可能降低了腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性[6]，SOD是抗氧化系統(tǒng)的重要物質(zhì)，MDA是應(yīng)激后自由基作用于脂質(zhì)發(fā)生氧化反應(yīng)產(chǎn)生，本研究中術(shù)后第2天及第7天SOD均出現(xiàn)不同程度的下降，MDA均上升，但NOSES組患者體內(nèi)SOD仍高于LACR組，MDA組間比較低于LACR組，提示減少腹部手術(shù)切口，明顯降低了術(shù)后體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，對患者組織細(xì)胞的創(chuàng)傷可能有一定的保護(hù)作用。

手術(shù)、麻醉時間越長，對機(jī)體的免疫功能抑制越大，它們在抵御惡性腫瘤和抑制轉(zhuǎn)移中起著重要作用，免疫抑制在很大程度上增加了早期癌細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸的潛在風(fēng)險[7-8]，且研究發(fā)現(xiàn)腫瘤患者由于瘤體生長作用不同程度地抑制機(jī)體的免疫能力，本研究發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)術(shù)后第2天患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較水平均明顯下降，但NOSES組高于LACR組患者，術(shù)后第7天均恢復(fù)至術(shù)前相當(dāng)?shù)乃?，說明傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對患者短期細(xì)胞免疫功能的抑制作用更強(qiáng)，張小軍[ 9]研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)而言，其術(shù)后T淋巴細(xì)胞水平明顯高于開腹組，隨訪2～3年后發(fā)現(xiàn)其生存率也高于開腹手術(shù)，說明術(shù)后完整的細(xì)胞免疫功能與患者預(yù)后密切相關(guān)。在Ordemann J等[10]研究的腹腔鏡輔助和開腹手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，表達(dá)CD4+和CD8+的淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)量在腹腔鏡手術(shù)和常規(guī)手術(shù)中均無變化，判斷手術(shù)切口對免疫功能無影響，該研究中腹腔鏡組手術(shù)平均用時為(210±45) min，開放手術(shù)為(149±49) min，可能由于手術(shù)醫(yī)師對腹腔鏡器械掌握的熟練程度，增加了手術(shù)時長及麻醉藥物的使用，可能是導(dǎo)致比較結(jié)果的無差異性的最大因素。免疫球蛋白作為體液免疫的主要物質(zhì)，在術(shù)后抗感染方面體現(xiàn)重要的作用[11]，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后第2天兩組患者IgM、IgG均出現(xiàn)下降，NOSES組高于LACR組，且術(shù)后第7天LACR組IgG仍處于較低水平，說明減少腹部切口和腸道暴露有利于體液免疫功能的保護(hù)。SIgA在腸道黏膜免疫中占有重要地位，LACR組患者術(shù)后第2天IgA出現(xiàn)減少，可能與腹部切口及腸道暴露于外界有關(guān)，但第7天便迅速恢復(fù)，且經(jīng)短期住院觀察未發(fā)現(xiàn)兩組患者出現(xiàn)重大免疫相關(guān)疾病及嚴(yán)重的感染癥狀，這與抗生素的預(yù)防性使用、術(shù)中降低創(chuàng)傷和免疫功能保護(hù)及加速康復(fù)外科理念相結(jié)合不無關(guān)系。補(bǔ)體系統(tǒng)是輔助機(jī)體免疫的調(diào)節(jié)因子，參與免疫反應(yīng)，在某些類型的癌癥中發(fā)現(xiàn)補(bǔ)體可能也參與其發(fā)生[12-13]，本研究發(fā)現(xiàn)行NOSES組患者術(shù)后短期C3水平較高，且兩組患者術(shù)后第7天便恢復(fù)至術(shù)前水平，C4術(shù)前與術(shù)后均無明顯差異，說明增加腹部切口對補(bǔ)體調(diào)節(jié)系統(tǒng)影響較小。

綜上發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)均會導(dǎo)致術(shù)后的應(yīng)激損傷及免疫功能被抑制。腹腔鏡結(jié)直腸癌NOSES可較好地減輕患者術(shù)后機(jī)體微環(huán)境中組織的氧化應(yīng)激損傷，且可以更加完整地保護(hù)術(shù)后免疫功能，可能對癌癥進(jìn)一步的治療有前期輔助作用，但腫瘤分期越差，腹腔沖洗液檢出腫瘤細(xì)胞陽性率越高[14]，對于NOSES患者的選擇需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。