血清鐵蛋白及甲狀旁腺激素聯(lián)合檢測對初診急、慢性腎衰竭鑒別診斷的價(jià)值

李鎛江，肖友文，董建華，李婷，潘紅霞，方梅榮

(四川省樂山市人民醫(yī)院腎病內(nèi)科，四川 樂山 614000)

急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)是由各種原因引起的腎功能在短期內(nèi)急性進(jìn)行性下降及代謝產(chǎn)物和毒物潴留而出現(xiàn)的臨床綜合征，部分患者因診治不及時(shí)而危及生命或轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I衰竭(chronic renal failure，CRF)，嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后[1]。CRF起病隱匿緩慢，在病因、病程、治療措施等方面和ARF均存在著差異，因此，如何在早期對ARF和CRF進(jìn)行及時(shí)有效的鑒別具有重要意義。目前對于ARF和CRF鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是腎穿刺活檢，以及依據(jù)病史、腎臟大小、貧血情況進(jìn)行鑒別診斷。但在臨床工作中，許多首次就診的患者既往沒有明確的腎衰竭病史，以及糖尿病腎病、腎淀粉樣變等患者，腎臟體積通常不會(huì)縮小，甚至部分患者同時(shí)合并其它原因所致貧血，增加了鑒別診斷的難度。血清鐵蛋白(serum ferritin，SF)作為機(jī)體鐵的貯存形式，其水平降低和貧血的發(fā)生有關(guān)。甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)作用于骨骼、腎臟等器官，其水平升高同樣和貧血密切相關(guān)[2]，而貧血程度在ARF和CRF有所不同，推測SF、PTH可能也存在水平差異。因此，本研究對初診ARF和初診CRF患者的住院資料進(jìn)行回顧性分析，探討聯(lián)合檢測SF和PTH在其鑒別診斷中的價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年9月—2019年10月于我院腎病內(nèi)科初診為ARF患者109例(ARF組)，其中男63例，女46例，年齡15～93歲，平均(56.76±19.97)歲。同時(shí)選取同期于我科初診為CRF患者109例(CRF組)，其中男58例，女51例，年齡22～87歲，平均(59.16±14.18)歲。兩組的年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組的腎衰竭病因見表1。

表1 不同病因在ARF組及CRF組患者中的分布情況

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《臨床診療指南-腎病學(xué)分冊》中關(guān)于ARF和CRF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②初診ARF患者、初診CRF患者；③患者SF、PTH、腎功能、電解質(zhì)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②最近6個(gè)月接受過鐵劑、鈣劑、鈣敏感受體激動(dòng)劑、活性維生素D制劑及類似物治療的患者；③既往接受過甲狀旁腺全切或次全切除術(shù)的患者；④合并心、肝、肺等多器官衰竭的患者；⑤CRF急性加重的患者。

1.3 方法 對所有研究對象收集以下外周血指標(biāo)：SF、PTH、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(serum creatinine，SCR)、尿酸(uric acid，UA)、碳酸氫根(HCO3)、鉀(K)、鈉(Na)、鈣(Ca)、磷(P)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)。

2 結(jié)果

2.1 兩組外周血指標(biāo)比較 ARF組PTH、Na顯著低于CRF組(P<0.001)，ARF組SF、Ca、CRP、Hb顯著高于CRF組(P<0.05)，而兩組BUN、SCR、UA、HCO3、K、P均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組外周血指標(biāo)比較

表2(續(xù)) 兩組外周血指標(biāo)比較

2.2 多因素Logistic回歸分析 將上述表1中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，以CRF為因變量(賦值CRF=1，ARF=0)，SF、PTH、Na、Ca、Hb、CRP為自變量(正常參考值：SF 10～291 ng/ml，PTH 15～65 pg/ml，Na 135～145 mmol/L、Ca 2.25～2.75 mmol/L，Hb男120～165 g/L、女110～150 g/L，CRP<8 mg/L，選擇進(jìn)入法，選入變量標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除變量標(biāo)準(zhǔn)為0.10，結(jié)果顯示，PTH、SF仍然是鑒別診斷ARF和CRF的獨(dú)立預(yù)測因素(P<0.05)。見表3。

表3 ARF和CRF鑒別診斷的多因素Logistic回歸分析

2.3 SF、PTH對ARF和CRF鑒別診斷的價(jià)值ROC曲線結(jié)果顯示，SF、PTH單獨(dú)檢測的曲線下面積(area under the curve，AUC)分別為0.783、0.830，其中SF的最佳臨界值為405.60 ng/ml時(shí)鑒別診斷效能最高，對應(yīng)的敏感度為74.31%，特異度為70.64%；PTH的最佳臨界值為154.30 pg/ml時(shí)鑒別診斷效能最高，對應(yīng)的敏感度為75.23%，特異度為82.57%。SF、PTH聯(lián)合檢測的AUC為0.897，對應(yīng)的敏感度為78.90%，特異度為83.50%。見圖1。

圖1 SF、PTH鑒別診斷ARF和CRF的ROC曲線

3 討論

SF作為腫瘤標(biāo)志物中的一項(xiàng)檢測指標(biāo)，已普遍用于惡性腫瘤的輔助診斷[4]。同時(shí)，SF作為一種重要的炎癥標(biāo)志物，在一些炎癥疾病中可出現(xiàn)升高[5]。腎衰竭時(shí)，機(jī)體處于微炎癥狀態(tài)，這和SF有著密不可分的聯(lián)系[6-7]。本研究通過對ARF組和CRF組的SF水平進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)前者的SF水平高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這和既往研究報(bào)道一致[8]。和SF類似，CRP為反應(yīng)機(jī)體炎癥及應(yīng)激狀態(tài)的敏感指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示ARF組CRP同樣出現(xiàn)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析SF和CRP在兩組的差異原因，考慮CRF時(shí)，長期的腎功能下降可能使機(jī)體已經(jīng)耐受了這種炎癥應(yīng)激狀態(tài)，而ARF時(shí)，機(jī)體可能對這種炎癥應(yīng)激狀態(tài)反應(yīng)更為強(qiáng)烈。

PTH屬于尿毒癥毒素中的多肽類中大分子毒素。CRF時(shí)，由于高磷血癥、低鈣血癥、1α-羥化酶缺乏等多種因素，導(dǎo)致PTH的合成、分泌增加，以及腎臟對PTH的清除減少、骨骼對PTH的作用產(chǎn)生抵抗等因素，也是導(dǎo)致PTH升高的重要原因[9]。而ARF患者因?yàn)榈外}血癥、高磷血癥以及腎功能減退，也會(huì)存在PTH升高，結(jié)合本研究的分析數(shù)據(jù)，同樣說明了ARF患者存在不同程度的高磷血癥、低鈣血癥及PTH升高。因此，通過對兩組患者進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示AFR組的PTH水平低于CRF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析差異原因可能和CRF患者腎功能減退及鈣磷代謝紊亂的持續(xù)時(shí)間明顯長于ARF患者有關(guān)，這和楊銀忠等[10]研究報(bào)道吻合。此外，本研究對兩組患者的電解質(zhì)情況進(jìn)行了對比分析，發(fā)現(xiàn)ARF組患者血鈉水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而CRF組則血鈣水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明電解質(zhì)紊亂情況在不同類型的腎衰竭可能存在著差異。

胡志娟等[11]分別對30例ARF患者和30例CRF患者分析發(fā)現(xiàn)，ARF組的SF水平高于CRF組，ARF組的PTH水平低于CRF組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；陳陣等[12]對18例ARF患者和30例CRF患者的SF、PTH水平進(jìn)行對比檢測后，同樣得出了相同的結(jié)論；但上述學(xué)者納入的樣本量少，均未分析用于鑒別診斷ARF和CRF的預(yù)測因素，以及均未評價(jià)SF、PTH單獨(dú)檢測及聯(lián)合檢測對ARF和CRF鑒別診斷的最佳臨界值。趙鵑等[13]應(yīng)用ROC曲線對162例CRF患者和164例其他非CRF患者進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)PTH對鑒別診斷CRF的AUC為0.92，提示PTH具有較高的診斷準(zhǔn)確度，能夠提高臨床診斷效率，但缺乏ARF相關(guān)研究結(jié)果。本研究分別對109例ARF患者和109例CRF患者分析，發(fā)現(xiàn)SF、PTH存在水平差異后，利用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示SF、PTH可成為ARF和CRF鑒別診斷的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，提示在臨床診斷工作中應(yīng)關(guān)注這兩種指標(biāo)，這對疾病的鑒別具有重要意義。進(jìn)一步行ROC曲線以評價(jià)SF、PTH對ARF和CRF鑒別診斷的價(jià)值，該分析方法通常被用在診斷試驗(yàn)或者診斷效果評價(jià)之中，它綜合了敏感度和特異度兩個(gè)維度，通過曲線下面積能直觀形象地評價(jià)相關(guān)指標(biāo)的診斷價(jià)值，曲線下面積越大，診斷效能越高。一般認(rèn)為AUC在0.5～0.7診斷準(zhǔn)確度低，在0.7～0.9時(shí)診斷準(zhǔn)確度中等以上，在0.9以上時(shí)診斷準(zhǔn)確度較高[14]。本研究結(jié)果顯示，SF、PTH的AUC分別為0.783、0.830，說明單獨(dú)檢測已具有中等以上的鑒別診斷準(zhǔn)確度，其最佳臨界值分別為405.60 ng/ml和154.30 pg/ml時(shí)，鑒別診斷效能最佳，此時(shí)對應(yīng)的敏感度分別為74.31%、75.23%，特異度分別為70.64%、82.57%；而二者聯(lián)合檢測時(shí)，其AUC為0.897，敏感度為78.90%，特異度為83.50%，雖然未能提高鑒別診斷準(zhǔn)確度，但提升了AUC，以及提升了鑒別診斷的敏感度和特異度，說明SF、PTH聯(lián)合檢測在一定程度上提升了鑒別診斷效能，優(yōu)于單獨(dú)檢測。

近年來，隨著研究的進(jìn)展，已發(fā)現(xiàn)N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶、中期因子、血幼素、腎損傷分子-1等新型生物標(biāo)志物可用于ARF的輔助診斷[15]，但難以在基層醫(yī)院實(shí)施，而SF、PTH簡單易行，在大部分醫(yī)院均可檢測，這對ARF和CRF的鑒別診斷具有重要的臨床價(jià)值和參考意義。但由于本研究屬于單中心回顧性分析報(bào)道，故SF、PTH對ARF和CRF鑒別診斷的最佳臨界值可能存在偏倚，今后需納入更多的樣本量及多中心研究，對兩種疾病鑒別診斷的最佳臨界值行進(jìn)一步的探討。