卡托普利腎動(dòng)態(tài)顯像聯(lián)合計(jì)算機(jī)斷層血管成像診斷腎血管性高血壓的臨床應(yīng)用研究

衛(wèi)建輝，翟哲民，王玉梅，李敏，尚麗麗，杜柳楊，喬纖，劉玲玲

(1. 河南省三門峽市中心醫(yī)院高血壓科，河南 三門峽 472000；2. 三門峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河南 三門峽 472000)

腎血管性高血壓(renovascular hypertension，RVHT) 是指各種原因引起腎動(dòng)脈或者其主要分支的狹窄(renal artery stenosis，RAS)或者閉塞，引起腎血流量減少或者缺血從而引起的繼發(fā)性高血壓。RVHT占繼發(fā)性高血壓20%，在高血壓人群中發(fā)生率約為1%～5%，且RVHT往往為惡性高血壓，在惡性或難治性高血壓的發(fā)生率為10%～40%[1-2]。臨床實(shí)踐中RAS十分常見，但是不是所有的RAS都可引起RVHT，而僅僅當(dāng)RAS引起了腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)方可導(dǎo)致高血壓。目前，數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是診斷RAS的“金標(biāo)準(zhǔn)”，為有創(chuàng)的解剖評(píng)估檢查且主要用于計(jì)劃同期進(jìn)行腎動(dòng)脈介入治療[3]。然而RVHT診斷需要解剖和功能方面綜合評(píng)估，螺旋計(jì)算機(jī)斷層血管成像(computed tomography angiography，CTA)是無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)RAS的金標(biāo)準(zhǔn)，具有極高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性[2]，可直接反映動(dòng)脈血管的解剖特征[3]，卡托普利腎動(dòng)態(tài)顯像(captopril renal scintigraphy，CRS)檢查則是較好評(píng)價(jià)腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化，是診斷RVHT的重要功能性檢查，具有較高的敏感性、特異性。本研究的目的是探討、評(píng)價(jià)CRS以及其聯(lián)合CTA診斷RVHT的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年12月就診于三門峽市中心醫(yī)院高血壓科門診后高度懷疑為RVHT并收住院的高血壓患者200例，其中男113例，女87例，平均年齡(51.29±10.35)歲，血壓：收縮壓(21.17±1.63) kPa，舒張壓為(13.59±1.48) kPa，均先行腎動(dòng)脈CTA，將CTA結(jié)果提示RAS≥70%的116例患者進(jìn)一步行基礎(chǔ)腎動(dòng)態(tài)顯像(baseline renal scintigraphy，BA-RS)和CRS檢查，最后行雙側(cè)腎動(dòng)脈DSA。所有患者均在進(jìn)行各項(xiàng)檢查之前同意、簽署知情同意書，并且得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，本研究符合《赫爾辛基宣言》的基本原則。 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合且具備以下兩條及以上時(shí)即高度懷疑RVHT，需要對(duì)其進(jìn)一步檢查評(píng)估[4]：①30歲之前或55歲之后發(fā)生的高血壓，尤其是55歲以上的嚴(yán)重高血壓；②既往可控制的高血壓突然出現(xiàn)持續(xù)性惡化；③頑固性高血壓(定義為當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用足量包括利尿劑在內(nèi)的3種降壓藥物仍難以達(dá)到目標(biāo)血壓)；④惡性高血壓(合并有包括急性腎衰竭、急性失代償性充血性心力衰竭、新發(fā)視神經(jīng)或其他腦神經(jīng)病變、Ⅲ或Ⅳ級(jí)視網(wǎng)膜病變等急性靶器官損害的高血壓)；⑤應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類(ACEI)后出現(xiàn)的新發(fā)氮質(zhì)血癥或腎功能惡化；⑥無(wú)法用其它原因解釋的腎臟萎縮或兩腎大小相差>1.5 cm；⑦突然出現(xiàn)的難以解釋的肺水腫；⑧不能解釋的血清肌酐水平升高或需腎臟替代治療；⑨高血壓合并多支冠脈病變或外周血管疾?。虎獠荒芙忉尩穆孕牧λソ呋螂y治性心絞痛；○11高血壓并有腹部或腰背部血管雜音；○12高血壓合并低鉀血癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除CTA禁忌證者，排除其它原因的繼發(fā)性高血壓患者(如腎實(shí)質(zhì)性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、庫(kù)欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、垂體瘤或垂體微腺瘤、甲狀腺與甲狀旁腺功能異常相關(guān)的高血壓、藥源性高血壓、主動(dòng)脈縮窄、真性紅細(xì)胞增多癥以及結(jié)締組織疾病)與原發(fā)性高血壓。

1.2 研究方法

1.2.1 CTA的設(shè)備與方法檢查方法 使用GE Lightspeed VCT 64層螺旋CT機(jī)(美國(guó)通用電氣公司)。患者取仰臥位，掃描前30 min服清水500～1000 ml，掃描時(shí)屏氣，掃描范圍包括胸廓入口處至恥骨聯(lián)合上緣；采取智能跟蹤法，監(jiān)測(cè)層面位于T12椎體水平，當(dāng)監(jiān)測(cè)層面CT閾值達(dá)到200 HU時(shí)，經(jīng)高壓注射器A管注入碘海醇注射液80～100 ml，以3.5～4.0 ml/s的流速經(jīng)肘靜脈高壓注射，對(duì)比劑注射完畢后，以相同速率自B管注入0.9%氯化鈉注射液。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流選用自動(dòng)模式，層厚5 mm，螺距1.375∶1，重建間隔1.25 mm，取得容積數(shù)據(jù)后傳至AW4.5(Advantage work station 4.5)影像工作站進(jìn)行圖像后處理。 圖像處理由2名主治及以上職稱的影像科醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行重建，依據(jù)原始橫斷面圖像結(jié)合多種重建技術(shù)進(jìn)行重建分析，應(yīng)用圖像后處理專用軟件取得重建的腎動(dòng)脈血管影像圖，選取最優(yōu)圖像用作血管分析；后處理技術(shù)包括容積顯示(VR)、多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)。如果2名醫(yī)師意見有差異時(shí)，通過(guò)高級(jí)職稱醫(yī)師討論后達(dá)成一致。

1.2.2 CRS基礎(chǔ)的設(shè)備與方法 CRS檢查包括BA-RS和卡托普利介入后腎動(dòng)態(tài)顯像(captopril-enhancedrenalscintigraphy，CE-RS)兩部分，分為1日法和2日法。本研究采用“2日法”方案，于第1日行BA-RS檢查，次日行CE-RS檢查。①檢查前的準(zhǔn)備：所有納入患者均正常飲食包括正常含鈉量飲食 (每日食鹽攝入量3～6 g)，停服ACEI/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物(ARB)5個(gè)服藥周期(3～5 d)，停服利尿劑2 d，無(wú)需停服其他類降壓藥物。②檢查方法：BA-RS檢查當(dāng)日晨停服所有降壓藥，正常飲食，飲水500 ml后行BA-RS檢查，飲水目的是為了水化；第2日晨停服所有降壓藥，檢測(cè)血腎功能，空腹口服卡托普利50 mg(常州制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023731)，若患者的基礎(chǔ)血壓<15.96/10.64 kPa時(shí)用量減至25 mg，服藥30 min后進(jìn)流食，飲水500 ml，服藥1 h后進(jìn)行CE-RS檢查。所有入選患者均于服卡托普利片前和服卡托普利片后的15 min、30 min、45 min、60 min以及顯像結(jié)束后分別測(cè)量血壓、心率并記錄，檢查后1～3 d檢查血腎功能分析各指標(biāo)水平。③顯像前納入的患者排空膀胱，檢查時(shí)患者取仰臥位，探頭置于患者腰部，掃描范圍包括雙腎和膀胱。顯像設(shè)備采用美國(guó)GE Medical SyetemsH3000WD型SPECT儀(制造商：GE Medical Syetems Israel)，配備低能通用型平行空準(zhǔn)直器，矩陣64×64像素，放大倍數(shù)1.0。檢查使用的顯像劑是99mTc-DTPA[注射用亞錫噴替酸](批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10973060)，購(gòu)自北京新科思達(dá)醫(yī)藥科技有限公司，放化純>95%。先測(cè)量滿針注射器的放射性，然后由1位經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行顯像劑注射，注射方式為經(jīng)肘靜脈“彈丸式”注射顯像劑，一次注射劑量為5～10 mCi(185～370 MBq)，后即刻開始動(dòng)態(tài)采集。首先行腎血流灌注顯像，3秒/幀，共16幀，觀察顯像劑在腹主動(dòng)脈、腎血管床充盈的動(dòng)態(tài)過(guò)程；然后繼續(xù)動(dòng)態(tài)采集，60秒/幀，共20幀，觀察雙腎的大小、形態(tài)及顯像劑在腎內(nèi)攝取和清除的動(dòng)態(tài)過(guò)程，并計(jì)算雙側(cè)腎的功能參數(shù)。④數(shù)據(jù)分析：將采集得到的圖像進(jìn)行計(jì)算機(jī)處理，利用感興趣區(qū)技術(shù)(ROI)勾畫雙腎輪廓及本底，計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成雙腎時(shí)間-放射性曲線 (即腎圖曲線)并計(jì)算得到體表面積標(biāo)準(zhǔn)化的腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)值、20 min清除率、峰時(shí)(timetopeak，Tp)、攝取率(uptakeratio，UR)等參數(shù)值。觀察指標(biāo)：①雙腎放射性高峰時(shí)間；②雙腎放射性高峰攝取值之比；③雙腎放射性20 min清除率；④雙腎大小。

1.2.3 腎動(dòng)脈DSA方法 對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉，采用Seldlinger技術(shù)，穿刺股動(dòng)脈，置入動(dòng)脈鞘管， 送入豬尾導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈、左右兩側(cè)腎動(dòng)脈分別進(jìn)行造影，顯示狹窄部位、程度，造影術(shù)結(jié)束后拔出鞘管，壓迫股動(dòng)脈穿測(cè)點(diǎn)，加壓包扎固定，術(shù)后返回病房，注意穿刺點(diǎn)敷料，觀察穿刺側(cè)下肢皮溫、顏色、腘動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏情況，監(jiān)測(cè)血壓、心率變化。 雙側(cè)腎動(dòng)脈或者其主要分支血管管徑狹窄≥50%作為診斷RAS的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 CTA檢查 對(duì)RAS的分級(jí)以狹窄血管近端血管直徑為正常血管直徑標(biāo)準(zhǔn)，若狹窄位于腎動(dòng)脈起始部，則以狹窄血管遠(yuǎn)端血管直徑為正常血管直徑標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算狹窄率作為RAS的定量分級(jí)，腎動(dòng)脈狹窄率(%)：(1-狹窄管腔直徑/正常血管直徑)×100%[5]。RAS的程度分級(jí)分為3級(jí)[6]：0級(jí)無(wú)狹窄；1級(jí)1%<狹窄<50%；2級(jí)50%≤狹窄<99%；3級(jí)完全閉塞即狹窄100%。

1.3.2 CRS診斷 RVHT的標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)核醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)制定的診斷指南[7]關(guān)于CRS檢查的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，符合以下條件中的任何一條即可診斷為CRS陽(yáng)性，提示為RVHT[7]：①CE-RS或CRS示高峰延遲且高峰時(shí)間>6min；②CRS的相對(duì)攝取比較基礎(chǔ)腎動(dòng)態(tài)顯像的相對(duì)攝取比下降(CE-RS比BA-RS的UR值下降)>5%；③基礎(chǔ)腎動(dòng)態(tài)顯像示一側(cè)腎功能嚴(yán)重受損，表現(xiàn)為腎臟相對(duì)攝取比<30%，高峰時(shí)間≤2 min，腎臟體積縮小，但CRS提示腎功能未見明顯變化；④CRS的腎小球?yàn)V過(guò)率比基礎(chǔ)腎動(dòng)態(tài)顯像的腎小球?yàn)V過(guò)率下降≥10%。

1.3.3 DSA腎動(dòng)脈狹窄分級(jí) RAS程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)同CTA[6]，即RAS的程度分級(jí)分為3級(jí)：0級(jí)，無(wú)狹窄；1級(jí)，1%<狹窄<50%；2級(jí)，50%≤狹窄<99%；3級(jí)，完全閉塞即狹100%。由2名主治醫(yī)師及以上職稱、經(jīng)驗(yàn)豐富的血管外科醫(yī)師進(jìn)行閱片。

1.3.4 CTA聯(lián)合CRS診斷RVHT標(biāo)準(zhǔn) CTA提示RAS率≥70%且CRS陽(yáng)性。

1.3.5 RVHT的診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床實(shí)踐中高血壓患者在符合高度疑診RVHT的條件下，DSA檢查示腎動(dòng)脈主干及(或)其分支直徑狹窄≥70%時(shí)具有較顯著的血流動(dòng)力學(xué)改變形成的高血壓為RVHT[8]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 主要觀察指標(biāo) 血肌酐、尿素氮、血胱抑素C、腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)、24 h尿蛋白定量(MAU)、超聲示腎臟形態(tài)大小。

1.4.2 終止本試驗(yàn)情況 檢查中出現(xiàn)低血壓、皮疹、心悸胸悶、出汗，甚至不耐受等情況，視情況可立即終止本試驗(yàn)，必要時(shí)吸氧及藥物對(duì)癥支持處理。本研究過(guò)程中未發(fā)生低血壓、心悸胸悶、不耐受等情況。

2 結(jié)果

2.1 CTA對(duì)RAS的診斷價(jià)值 CTA診斷RAS的靈敏度為95.45%(105/110)，特異度為87.78%(79/90)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.52%(105/116)，陰性預(yù)測(cè)值為94.05%(79/84)，準(zhǔn)確度為92.00%(184/200)。CTA與DSA診斷RAS的一致性較好(Kappa=0.837，P<0.001)。見表1。

表1 CTA對(duì)RAS的診斷價(jià)值

2.2 CRS對(duì)RVHT的診斷價(jià)值 CRS診斷RVHT的靈敏度為97.27%(107/110)，特異度為92.22%(83/90)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為93.86%(107/114)，陰性預(yù)測(cè)值為96.51%(83/86)，準(zhǔn)確度為95.00%(190/200)。CRS與DSA診斷RAS的一致性較好(Kappa=0.899，P<0.001)。見表2。

表2 CRS對(duì)RVHT的診斷價(jià)值

2.3 CTA聯(lián)合CRS對(duì)RVHT的診斷價(jià)值 采用系列診斷試驗(yàn)，兩種診斷方法均為陽(yáng)性判斷該受試者為患者，否則就判斷結(jié)果為陰性。CTA聯(lián)合CRS診斷RVHT的靈敏度為93.64%(103/110)，特異度為100.00%(90/90)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100.00%(103/103)，陰性預(yù)測(cè)值為92.78%(90/97)，準(zhǔn)確度為96.50%(193/200)。CTA聯(lián)合CRS與DSA診斷RAS具有較好的一致性(Kappa=0.930，P<0.001)。與單獨(dú)CTA診斷RVHT進(jìn)行比較，CTA聯(lián)合CRS診斷RVHT的特異度升高(P=0.001)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值升高(P=0.001)。見表3。

表3 CTA聯(lián)合CRS對(duì)RVHT的診斷價(jià)值

3 結(jié)論

RAS是指腎動(dòng)脈主干及(或) 其分支直徑減少≥50%，狹窄兩端收縮壓差≥2.66 kPa或平均壓差≥1.33 kPa。一般來(lái)說(shuō)，此程度的狹窄才可引起腎血流量的顯著下降，并且影響腎灌注壓和腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR)，進(jìn)而激活病理生理進(jìn)程，臨床上主要表現(xiàn)為RVHT和缺血性腎病。RAS臨床主要導(dǎo)致慢性缺血性腎病(chronic ischemic renal disease ，CIRD)和RVHT。RVHT是指繼發(fā)于RAS的高血壓，隨著狹窄或缺血的改善，升高的血壓可改善和治療。

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，RAS不等同于RVHT，也不是所有的RAS都能引起雙側(cè)腎臟的血流動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)而導(dǎo)致RVHT。因此，全面診斷RVHT包括解剖診斷與功能診斷兩個(gè)方面，后者檢查受到較高的重視，包括雙功能超聲、CTA、MRA以及DSA，而多層螺旋CT能夠詳細(xì)將病變程度清晰展示出來(lái)，為后續(xù)臨床鑒別診斷提供依據(jù)[9]，尤其是高分辨率的CTA(64排及以上)是無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)RAS的金標(biāo)準(zhǔn)，可清晰顯示腎動(dòng)脈主干及一、二級(jí)分支血管的管腔，動(dòng)脈管壁鈣化、夾層、斑塊與出血，腎實(shí)質(zhì)以及腎動(dòng)脈內(nèi)支架，并且評(píng)估偏心性狹窄，開口起源于腹主動(dòng)脈前后的病變部位狹窄程度的準(zhǔn)確性優(yōu)于DSA，其具有很高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，CTA的缺點(diǎn)是對(duì)比劑可致腎損害與血肌酐>3.0mg/ml而不宜使用，重度心功能不全或者主動(dòng)脈瓣返流時(shí)易致CTA假陽(yáng)性[3]。DSA是診斷RAS的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查且造影劑易致腎損傷，不作為常規(guī)篩查手段，僅適用于計(jì)劃同期行腎動(dòng)脈介入治療[3]。RVHT的功能性診斷檢查——CRS似乎被忽視，其是通過(guò)ACEI來(lái)反映RAS所致腎血流動(dòng)力學(xué)改變的情況，對(duì)診斷RVHT具有重要作用，對(duì)預(yù)測(cè)RVHT患者能否從再血管化中獲益也有重要價(jià)值，是一種安全、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)及較高特異性與敏感性的檢查方法。劉莉等[10]在卡托普利治療有效的RVHT患者的研究中首次提出卡托普利可以改善腎動(dòng)態(tài)顯像診斷RAS的敏感性，其機(jī)制是卡托普利阻斷血管緊張素Ⅱ的生成，出球小動(dòng)脈擴(kuò)張明顯，腎小球內(nèi)灌注壓下降，使得狹窄側(cè)腎臟在服用卡托普利后表現(xiàn)出與其基礎(chǔ)腎動(dòng)態(tài)及非狹窄側(cè)腎臟不同的顯像變化。此方法不依賴于腎血管解剖結(jié)構(gòu)，可提供雙腎和單腎的腎小球?yàn)V過(guò)率、具有濾過(guò)功能的腎臟大小以及慢性腎臟疾病分期等情況，進(jìn)而對(duì)RAS患者的病情進(jìn)行功能學(xué)診斷與評(píng)估。目前CRS已經(jīng)應(yīng)用于RVHT的診斷與研究。據(jù)國(guó)外相關(guān)研究顯示[11]，CRS診斷的敏感性為71.00%～92.00%，特異性為72.00%～98.20%，CRS診斷RVHT的敏感性為68.00%～83.00%，特異性是63.00%～98.00%。本研究綜合分析了臨床高度疑診的RVHT患者的腎動(dòng)脈CTA及CRS等數(shù)據(jù)信息，從解剖形態(tài)和功能方面進(jìn)行評(píng)估RVHT。

目前RVHT的診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外尚無(wú)完全統(tǒng)一的定義，只有腎動(dòng)脈狹窄到一定程度影響到腎臟血流灌注，繼而血壓即表現(xiàn)為高血壓才發(fā)生RVHT，臨床上通常采用RAS程度≥70%認(rèn)為存在RVHT。本研究以RAS程度≥70%為RVHT的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，CTA診斷RVHT與DSA診斷RVHT具有較高的一致性(Kappa=0.837，P<0.001)，CTA診斷RAS的靈敏度為95.45%(105/110)，特異度為87.78%(79/90)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.52%(105/116)，陰性預(yù)測(cè)值為94.05%(79/84)，此與相關(guān)研究結(jié)果相一致。研究表明，CTA對(duì)RAS、RVHT敏感度和特異度均達(dá)95%，CTA診斷與DSA具有較好的一致性，且較清晰地顯示腎動(dòng)脈主干及其分支形態(tài)、鈣化灶及狹窄程度[12]。研究顯示，通過(guò)CTA顯示RAS程度>50%的腎皮質(zhì)血流量與對(duì)照組相比有明顯差別，表明CTA可以作為診斷腎皮質(zhì)血流減少的診斷依據(jù)[13]。CTA作為一種準(zhǔn)確性高、清晰度好的非侵入性診斷方法，操作簡(jiǎn)單、安全，可顯示多方位、多角度的血管影像，具有強(qiáng)大的圖像后處理功能，可以很好地顯示血管硬化斑和血管狹窄程度[14-15]。

功能性檢查CRS對(duì)RVHT的診斷是不可或缺的一部分。本研究對(duì)納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行規(guī)范的CRS檢查，研究結(jié)果顯示，CRS診斷RVHT的靈敏度97.27%(107/110)，特異度92.22%(83/90)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值93.86%(107/114)，陰性預(yù)測(cè)值96.51%(83/86)，CRS與DSA診斷RAS的一致性較好，進(jìn)一步佐證了CRS在診斷RVHT、評(píng)估腎臟血流量具有非常重要的作用。這與國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道十分相似[16-17]。劉莉等[10]研究結(jié)果顯示，CRS的敏感性是70.80%，特異性是82.60%，CRS診斷RVHT的敏感性和特異性分別是85.00%、66.70%，也再次提示CRS檢查在RVHT篩查、診斷中的重要性。阜外醫(yī)院的研究顯示CRS診斷RVHT的敏感性是93.00%，特異性是95.00%，由此可見，CRS檢查對(duì)RVHT診斷的重要作用和較高臨床價(jià)值。盡管經(jīng)皮腎動(dòng)脈造影術(shù)或DSA是傳統(tǒng)診斷腎動(dòng)脈解剖狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，可直觀顯示病變的分布、狹窄程度、解剖特征等，對(duì)鈣化病變、支架再狹窄、腎內(nèi)分支動(dòng)脈狹窄等也較好顯示，但該檢查為有創(chuàng)、放射線劑量較大、對(duì)比劑有腎臟毒性，并且在診斷方面與 CTA比較基本上無(wú)優(yōu)勢(shì)，一般不作為 RAS 的篩查診斷，尤其對(duì)患有其他疾病的老年人，僅僅適用于計(jì)劃同期行腎動(dòng)脈介入治療的患者。經(jīng)分析考量上述檢查的特點(diǎn)，本研究選擇腎動(dòng)脈CTA聯(lián)合CRS從解剖形態(tài)和功能學(xué)方面診斷RVHT，研究結(jié)果進(jìn)一步顯示，與CTA單獨(dú)診斷比較，CTA聯(lián)合CRS診斷RVHT的特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值明顯升高，是比較理想的診斷RVHT組合，二者為無(wú)創(chuàng)性檢查，可操作性高及安全性大，二者聯(lián)合使用后可顯著提升RVHT的準(zhǔn)確性。

腎動(dòng)態(tài)顯像檢查中測(cè)量的數(shù)值是評(píng)估腎實(shí)質(zhì)功能的靈敏指標(biāo)，其改變提前于外周血胱抑素C、肌酐和尿素氮[18]。臨床上常用的腎功能各指標(biāo)，僅僅是反映總腎功能，不能反映單側(cè)腎功能情況。當(dāng)出現(xiàn)腎病時(shí)，腎動(dòng)態(tài)顯像可以從圖像、曲線、多方面提示腎臟的受損狀況。雙腎功能發(fā)生不同程度受損時(shí)，腎動(dòng)態(tài)顯像對(duì)腎臟功能的敏感性顯著高于腎功能。

文獻(xiàn)報(bào)道[10]，CRS診斷RVHT的最重要因素是RAS的程度。CRS診斷RVHT的敏感性隨RAS程度的增加而升高，即當(dāng)RAS狹窄程度為60%～90%時(shí)，RVHT可表現(xiàn)為特征性改變，但對(duì)于>90%及<60%的病變，其診斷敏感性下降。劉莉等[10]研究結(jié)果表明，CRS診斷RVHT的敏感性與特異性會(huì)隨著腎動(dòng)脈狹窄程度的加重而增高，如果腎動(dòng)脈狹窄程度≥90%時(shí)，其敏感性趨近或者達(dá)到100%。然而，CRS檢查同其他檢查一樣也存在假陽(yáng)性結(jié)果，其原因：血壓較低、膀胱充盈、血容量不足、先天腎臟發(fā)育不良、腎囊腫、部分長(zhǎng)期服用鈣通道阻滯劑類(如氨氯地平片)降壓藥物的患者出現(xiàn)雙側(cè)一致的假陽(yáng)性變化，而假陰性的原因有：①患者腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAAS)活性比較高，服用的卡托普利片劑量不足，即使是口服50 mg卡托普利也不能拮抗其活性，進(jìn)而不能產(chǎn)生有意義的腎動(dòng)態(tài)顯像變化；②血相對(duì)容量負(fù)荷過(guò)大；③一側(cè)或者雙側(cè)腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或者閉塞而致該腎功能較差；④腎動(dòng)脈分支狹窄。CRS檢查陽(yáng)性提示腎動(dòng)脈狹窄已經(jīng)引起血流動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)而引起高血壓即RVHT。只有在RAS導(dǎo)致腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)發(fā)生變化時(shí)，CRS才有可能出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。有研究結(jié)果表明，RVHT的篩查、診斷過(guò)程中，解剖診斷與功能診斷檢查聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高RVHT的診斷，且具有較高的敏感度、特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值[19-20]。因此，在臨床實(shí)踐中，不能單憑卡托普利腎動(dòng)態(tài)顯像陰性就排除RAS，CRS檢查是具有較高敏感性的無(wú)創(chuàng)性檢查方法，可驗(yàn)證RAS有無(wú)功能，對(duì)指導(dǎo)進(jìn)一步治療具有重要意義。

如果患者RAS<50%，通常不會(huì)導(dǎo)致血壓明顯升高和腎功能損害，宜行內(nèi)科藥物保守治療，RAS程度在65%～80%時(shí)，可引起較明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，最終導(dǎo)致高血壓即RVHT和雙腎功能下降，此時(shí)需要手術(shù)治療。有資料提示[4]患者RAS程度≥50%，臨床出現(xiàn)高血壓和腎功能損害是藥物治療的重要指征。Simon P等[21]證實(shí)RAS≥60%的患者腎臟分泌的腎素明顯增加，表現(xiàn)為高腎素性高血壓，且伴有腎功能損害。

綜上所述，CTA與CRS均是臨床診斷RVHT的重要方法，具有無(wú)創(chuàng)、易操作、安全、便捷、敏感性與特異性均較高等特點(diǎn)，二者的聯(lián)合可顯著提高RVHT診斷的準(zhǔn)確性，為制定或優(yōu)化個(gè)體化治療方案提供精確的實(shí)踐依據(jù)。由于本研究的樣本量較小，仍需進(jìn)行大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步明確。

(致謝三門峽市中心醫(yī)院CT室李展醫(yī)生、核醫(yī)學(xué)科趙杰醫(yī)生給予的專業(yè)技術(shù)支持)