超薄貼面修復(fù)氟斑牙的臨床效果評(píng)價(jià)

劉方宇，朱加林，陳 涓

（泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 泰州 225300）

隨著生活質(zhì)量的改善，人們的審美觀念也在提高，明眸皓齒成了很多人的追求。氟斑牙常見于恒牙，有高氟地區(qū)生活史，以往對(duì)于氟斑牙的處理常采用全冠、漂白等方法，但全冠磨除牙體組織較多；而漂白治療復(fù)診次數(shù)較多、維持時(shí)間不穩(wěn)定，對(duì)于中重度顏色缺陷改善效果不明顯。

隨著材料學(xué)的發(fā)展，以及微創(chuàng)理念的提出，貼面修復(fù)成為主流。這其中由Ivoclar Vivadent 公司推出的IPS e.max HT，包含16 種不同色號(hào)的瓷塊，高強(qiáng)度、高透明度并伴有變色龍效應(yīng)，抗撓曲強(qiáng)度高達(dá)400MPa，斷裂韌性為2～3.4MPa·m1/2。目前超薄瓷貼面厚度沒有統(tǒng)一的定義，一般認(rèn)為在0.3mm～0.5mm 以內(nèi)，不需要或者極少量的備牙，這種微創(chuàng)理念不僅凸顯了對(duì)于牙體組織尤其是釉質(zhì)和牙本質(zhì)的保留具有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)避免了術(shù)后敏感，也為有牙科焦慮癥的患者增加了一項(xiàng)新的選擇。

隨著粘接技術(shù)的進(jìn)步，全蝕刻粘接體系使得貼面與釉質(zhì)粘接后形成一個(gè)整體，這種瓷-樹脂粘接劑-牙體復(fù)合體的機(jī)械性能也得到了重建和增強(qiáng)。本文報(bào)道利用IPS e.max HT 超薄瓷貼面修復(fù)前牙氟斑牙，觀察其臨床效果。

1 病例選擇

1.1 一般資料選取2019 年1～12 月在我門診部就診的患者10 例，共76 顆牙。其中男6 例，女4例；年齡18～55歲，平均（33±14.5）歲?；佳琅R床診斷：輕度氟斑牙46 顆，中度氟斑牙24 顆，重度氟斑牙6 顆。氟斑牙診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）輕度：釉質(zhì)有白堊色改變。（2）中度：有褐色斑塊及顏色改變，有輕度的釉質(zhì)缺損和裂紋。（3）重度：除顏色改變外，有明顯的釉質(zhì)缺損和裂紋。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）釉質(zhì)缺損量≤1mm，無敏感或輕微敏感，不伴有牙髓癥狀；（2）無牙列擁擠，天然牙牙長軸略偏向舌腭側(cè)，無嚴(yán)重唇向錯(cuò)位或移位；（3）牙間隙≤2mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）咬合關(guān)系異常：反，對(duì)刃關(guān)系，深覆；（2）不良口腔習(xí)慣：夜磨牙，緊咬牙，咬異物；（3）釉質(zhì)表面缺損較大，裂紋深，有明顯的臨床癥狀。

1.2 材料與設(shè)備金剛砂車針（松風(fēng)公司，日本）；排齦線（ULTRAPAK 公司生產(chǎn)，美國）；紫荊硅橡膠印模材料（日進(jìn)公司，日本）；臨時(shí)冠材料Structur2 SC(VOCO，德國)；IPS e.max HT 鑄瓷材料（Ivoclar-Vivdent 公司，列支敦士登）；Vita Classical 比色板（Vita 公司，德國）；超硬石膏材料（青齒科材料有限公司，中國）；Variolink N 全瓷粘結(jié)套裝（Ivoclar Vivdent 公司，列支登士敦），鹽酸甲哌卡因腎上腺素注射液（賽普敦公司，法國）。

2 貼面修復(fù)及制作辦法

2.1 拍照和比色拍攝面部微笑像、側(cè)貌，清潔牙面，拍攝口內(nèi)咬合正面、側(cè)面照片，在自然光線下比色，醫(yī)生與患者處于同一水平，依照比色順序，比色時(shí)間控制在5s 以內(nèi)，選用Vita Classical比色板進(jìn)行比色，如果顏色較難選擇，可以用數(shù)碼相機(jī)將參照牙體與比色板同時(shí)放于畫面中進(jìn)行拍攝，邀請(qǐng)技工參與一起比色。

2.2 制作診斷蠟型和硅橡膠導(dǎo)板制取石膏模型，制作診斷蠟型（wax-up），在診斷蠟型的基礎(chǔ)上取硅橡膠印模，再利用硅橡膠印模用樹脂材料制作樹脂罩面(mock-up)。

2.3 貼面預(yù)備均采用對(duì)接式預(yù)備，先在樹脂罩面上進(jìn)行定位車針預(yù)備，用黑色標(biāo)記筆在定位溝底劃線，去除樹脂罩面，有印記的部分進(jìn)行磨除，為了確保貼面厚度均勻，利用硅橡膠導(dǎo)板在頸部預(yù)備0.2mm的淺凹形肩臺(tái)，唇面預(yù)備0.3～0.5mm；印記很淺的表面進(jìn)行拋光，不預(yù)備。所有預(yù)備的貼面邊緣根據(jù)需要使用齦下邊緣0.5mm 或者齦上邊緣，切端根據(jù)情況設(shè)計(jì)為開窗或者對(duì)接形。預(yù)備完成后，精修，拋光。

2.4 取模取模前在預(yù)備好的區(qū)域涂一層薄薄的牙本質(zhì)粘接劑，涂布阻氧劑后進(jìn)行光照，用重體取初印模，用輕體注射覆蓋預(yù)備牙制取終印模，灌注模型，送往技工室制作。

2.5 貼面試戴，粘接（1）貼面試戴：檢查邊緣密合性，切緣是否密合，有沒有懸突，覆蓋面積如齦外展隙位置是否合理。使用Varolink N粘結(jié)套裝專用試色糊劑try-in paste 進(jìn)行試戴。（2）貼面處理：使用Varolink N 粘結(jié)套裝5%的氫氟酸酸蝕20s，放在超聲振蕩器中清洗3分鐘，用無水乙醇使其干燥。用硅烷偶聯(lián)劑Monobond-s 涂擦1 分鐘。（3）牙面處理：單線排齦，清潔牙面，用37%的磷酸酸蝕30s，沖洗30s，吹干。（4）粘接：利用橡皮障隔絕唾液，使用Varolink N粘結(jié)套裝以兩個(gè)一組逐步進(jìn)行粘接。

3 評(píng)估

術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、半年、1 年回訪，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師參照美國公共衛(wèi)生署改良（United States Public Health Service,USPHS）標(biāo)準(zhǔn)[1]對(duì)修復(fù)體臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，2 名醫(yī)師在檢測前進(jìn)行結(jié)果一致性檢測，Kappa值大于0.8。

4 結(jié)果

回訪率100%，1 到3 個(gè)月所有76 顆患牙無1例出現(xiàn)崩脫，邊緣密合良好，表面光滑，無磨損,鄰接關(guān)系緊密，無食物嵌塞，未出現(xiàn)繼發(fā)齲；6個(gè)月后，有4 顆貼面出現(xiàn)輕度的牙齦炎癥，探診出血；1年后，5顆貼面修復(fù)體邊緣稍有間隙，探針可探入；有1 位患者6 顆貼面修復(fù)體色澤出現(xiàn)改變，自訴有抽煙、喝濃茶史；有2 位患者10 顆貼面修復(fù)體有齦上、齦下結(jié)石，牙齦有輕微炎癥，探診出血，無附著喪失。見表1。

表1 IPS e.max HT超薄瓷貼面修復(fù)前牙氟斑牙各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果（顆%）

5 討論

氟斑牙有地域性分布特點(diǎn)，常由于7 歲前體內(nèi)的攝氟濃度超標(biāo)，造成釉質(zhì)的抗酸能力強(qiáng)，耐磨性差。表現(xiàn)為白堊色或褐色斑塊，同時(shí)釉質(zhì)耐磨性不佳，常出現(xiàn)磨損和裂紋。隨著微創(chuàng)理念的不斷深入和材料、粘接技術(shù)的不斷進(jìn)步，使用貼面修復(fù)符合口腔未來的發(fā)展方向。

超薄貼面的適應(yīng)癥廣，牙齒有輕度的舌傾、過小牙、牙間隙≤2mm、前牙變色、牙面釉質(zhì)有輕度的缺損和裂紋，都是超薄瓷貼面理想的適應(yīng)癥[2]，但基牙與鄰牙間存在較大的間隙、牙釉質(zhì)嚴(yán)重缺損、緊咬牙、夜磨牙、反等則為超薄瓷貼面的禁忌癥。

超薄貼面厚度僅為0.3～0.5mm，半透明性高，對(duì)于輕、中度染色能達(dá)到自然協(xié)調(diào)的效果，但對(duì)于重度染色，盡管使用了遮色的樹脂粘接劑，但半透明性還是受到影響，整體的層次感還是有所欠缺。有學(xué)者提出對(duì)于基牙顏色較深的區(qū)域可以用Er:YAG激光進(jìn)行預(yù)處理[3]。

IPS e.max二硅酸鋰熱壓鑄玻璃陶瓷透光性好，有很好的美學(xué)效果。當(dāng)然對(duì)于重度氟斑牙，需要增加瓷層厚度，提高遮色能力。臨床醫(yī)師的比色工作非常重要，需要與患者充分溝通，要考慮到患者的年齡、職業(yè)、膚色、性別。比色方式有視覺比色和儀器比色。視覺比色依賴于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，而儀器比色通過計(jì)算機(jī)探頭進(jìn)行顏色尋找，通過分析得出相應(yīng)數(shù)值。兩種比色方式都有利弊，相互結(jié)合，可以使比色效果得到優(yōu)化。比色完成后，選擇灰色背景拍攝數(shù)碼照片，將相應(yīng)的影像資料反饋給技師。同時(shí)，生活習(xí)慣也應(yīng)該加以考慮，抽煙、喝濃茶本身就是一種外源性染色的過程，不良的衛(wèi)生習(xí)慣勢(shì)必影響到臨床效果。

利用mock-up 讓患者真實(shí)體驗(yàn)超薄貼面在口內(nèi)的感知，有學(xué)者指出[4]，臨床制作mock-up可以在口內(nèi)觀察牙齒美學(xué)指標(biāo)，檢查正中、側(cè)方、前伸咬合情況以及參考試色貼面厚度在mock-up 上用定深法進(jìn)行牙體預(yù)備或不預(yù)備。同時(shí)觀察齦緣是否會(huì)出現(xiàn)炎癥；結(jié)合口唇運(yùn)動(dòng)，使相應(yīng)的咀嚼、發(fā)音不斷協(xié)調(diào)?；颊叩男睦頎顟B(tài)也是需要考慮的因素。貼面的價(jià)格較高，患者會(huì)有很高的期望值。有研究指出，在艾森克人格問卷N 量表中，有傾向性情緒和典型性情緒的患者要格外慎重[5]。

有研究比較了三組不同預(yù)備形式貼面的剪切力值，不預(yù)備可以獲得最大的剪切力[6]，超薄貼面不預(yù)備或少預(yù)備，使粘接面發(fā)生在釉質(zhì)層，相關(guān)研究表明，樹脂粘接劑與釉質(zhì)結(jié)合后，粘接力的強(qiáng)度值遠(yuǎn)高于牙本質(zhì)，利用樹脂粘接劑進(jìn)行粘接后，這種瓷-樹脂粘接劑-牙體復(fù)合體的強(qiáng)度大大增加[7]。劉晶瑩等試用meta 分析研究了牙體預(yù)備方法與瓷貼面成功率的關(guān)系，認(rèn)為開窗型、切緣對(duì)接型、切緣包繞型都具有較高的成功率和相應(yīng)的臨床優(yōu)勢(shì)，需要結(jié)合患者的實(shí)際口腔情況進(jìn)行選擇[8]。有學(xué)者提出目標(biāo)修復(fù)空間理念“TRS”，運(yùn)用TRS 各數(shù)量之間的數(shù)學(xué)關(guān)系和已知數(shù)量值推導(dǎo)計(jì)算未知數(shù)量的大小，幫助口腔醫(yī)師在分析設(shè)計(jì)階段明確目標(biāo)牙體預(yù)備量大小以及提供準(zhǔn)確的修復(fù)體厚度，從而實(shí)現(xiàn)目標(biāo)牙體的精準(zhǔn)化修復(fù)[9]。

氟斑牙最外層為過度礦化的耐酸蝕的釉質(zhì)層，表層下方為礦化不全的含多孔結(jié)構(gòu)的釉質(zhì)區(qū)域[10]，Variolink N 貼面粘接體系為全酸蝕的樹脂粘接體系，全酸蝕處理不同程度的氟斑牙釉質(zhì)可有效改善氟斑牙的酸蝕效果[11]。有研究表明[12]中度氟斑牙延長酸蝕至60s 之后能顯著提高與復(fù)合樹脂的粘接力，同時(shí)將釉質(zhì)表面磨除0.3mm 厚度即可提高與樹脂粘接劑的粘接強(qiáng)度。

牙面經(jīng)酸蝕后，先涂擦一層Synatic Primer，輕氣流吹干后輕刷Synatic Adhesive并反應(yīng)1分鐘，最后涂布一層薄薄的Helibond。有研究認(rèn)為Helibond 涂布于牙面可形成一層疏水性樹脂涂層，能夠增加粘接層的內(nèi)聚強(qiáng)度[13]。有研究表明IPS e.max 經(jīng)5%HF 酸蝕60s 和10%HF 酸蝕20s 能獲得最高的粘接強(qiáng)度[14]，對(duì)氫氟酸預(yù)處理后的瓷面使用含MDP 成分的Monobond N 硅烷偶聯(lián)劑可以提高較強(qiáng)的抗水解能力[15]。臨床試戴中，修復(fù)體跟唾液接觸后，會(huì)在表面殘留一層薄薄的污染物，影響粘接。有學(xué)者用一種新型的表面處理劑AD Gel，可以有效去除二硅酸鋰陶瓷表面污染物[16]。

綜上所述，IPS e.max熱壓鑄瓷超薄瓷貼面不備牙或少備牙、粘接界面終止在牙釉質(zhì)內(nèi)、粘接強(qiáng)度高、能夠承受正常咀嚼力。邊緣終止線位于齦上，減少了對(duì)牙周組織的刺激。但要慎重考慮其適應(yīng)癥并嚴(yán)格規(guī)范操作流程。對(duì)于輕、中度氟斑牙而言，超薄瓷貼面是一種理想的修復(fù)方法。本文病例隨訪時(shí)間不長，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。