術(shù)前預(yù)康復(fù)護理在日間膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用

劉亞萍，趙欣悅，柳小卉，仇晶晶，王蓓蓓，嵇武

日間手術(shù)主要指患者在24 h內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作[1]。我院于2017年1月正式運行日間手術(shù)中心，但在日間手術(shù)服務(wù)活動中，患者預(yù)約成功后因疾病、營養(yǎng)、心理等因素未按約定時間前往醫(yī)院手術(shù)而致手術(shù)取消。據(jù)文獻(xiàn)報道，國外日間手術(shù)取消率4.4%～22.3%[2]，國內(nèi)取消率2.27%～13.4%[3-4]。手術(shù)臨時取消會導(dǎo)致手術(shù)臺空置，醫(yī)療資源浪費，成本增加，工作效率下降，也會給患者帶來思想上和經(jīng)濟上的負(fù)擔(dān)，降低患者滿意度。預(yù)康復(fù)(Prehabilita-tion)是基于加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)[5]術(shù)前優(yōu)化而提出的術(shù)前管理策略，是以運動為核心的術(shù)前方案，在術(shù)前階段提高患者的功能能力，優(yōu)化其生理儲備使其適應(yīng)和承受手術(shù)應(yīng)激的過程，從而使患者術(shù)后功能狀態(tài)更快恢復(fù)至術(shù)前水平，更快地回到日常的工作和生活狀態(tài)[6-7]。為了降低日間手術(shù)臨時取消率，提高日間手術(shù)質(zhì)量、縮短患者術(shù)前等待時間，合理利用醫(yī)療資源及減少醫(yī)療糾紛，2018年9月至2019年12月，我院在日間膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者中應(yīng)用術(shù)前預(yù)康復(fù)護理，取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2017NZKY-012-02)。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為半月板受損，具有日間手術(shù)指征；②美國麻醉醫(yī)學(xué)協(xié)會(ASA)評分Ⅰ～Ⅱ級；③年齡12～75歲；④無嚴(yán)重心肺功能不全等手術(shù)絕對禁忌證；⑤患者自愿接受日間手術(shù)并簽署知情同意書；⑥確?；颊咝g(shù)后有完全責(zé)任能力的成年人照顧，并且通訊暢通；⑦患者家庭環(huán)境符合術(shù)后護理要求。將2017年2月至2018年8月預(yù)約日間手術(shù)的620例設(shè)為對照組，男421例，女199例；年齡(41.38±13.88)歲。2018年9月至2019年12月600例設(shè)為觀察組，男379例，女221例；年齡(42.56±15.17)歲。兩組性別比較，χ2=3.030，P=0.082；年齡比較，t=1.418，P=0.156。兩組具有可比性。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 對照組按照我院常規(guī)行日間手術(shù)前護理準(zhǔn)備，即患者預(yù)約手術(shù)后，預(yù)約護士為患者行入院指導(dǎo)，根據(jù)專病護理常規(guī)進行健康宣教，要求患者戒煙、戒酒，根據(jù)患者并存疾病情況，囑其遵醫(yī)囑按時服藥，控制高血壓和血糖異常；告知患者麻醉方式及術(shù)前禁食禁飲時間。手術(shù)前1 d，麻醉師對麻醉患者進行麻醉評估后，護士與患者溝通，進行心理護理，緩解患者對手術(shù)的顧慮與恐懼；告之手術(shù)日來院流程。觀察組在此基礎(chǔ)上給予術(shù)前預(yù)康復(fù)護理，具體包括：①康復(fù)運動從低強度開始，指導(dǎo)患者行股四頭肌和胭繩肌等長收縮鍛煉，盡量伸膝，但不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動，每次鍛煉200次，約5 min做完；強化功能性訓(xùn)練，如直腿抬高訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、上下臺階訓(xùn)練、關(guān)節(jié)訓(xùn)練器抗阻訓(xùn)練等，由患者根據(jù)自身情況選擇完成，訓(xùn)練時間不超過30 min，囑患者避免劇烈運動，防止再次受傷。發(fā)放圍手術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練手冊，根據(jù)預(yù)約手術(shù)時間安排康復(fù)鍛煉(7 d內(nèi)手術(shù)，鍛煉1次/d；3 d內(nèi)手術(shù)，鍛煉2次/d)。②有氧呼吸訓(xùn)練，采用三步縮唇呼吸法，即縮唇(將口唇縮小至吹口哨狀)；吸氣(用口慢慢吸氣，胸廓抬起，直至吸不動)；屏氣(慢慢完全呼出氣體，然后屏氣至不能堅持，之后再吸氣；吸氣呼氣比為1∶2～3)。每次訓(xùn)練15～20 min，2次/d。發(fā)放并教會患者使用術(shù)前運動記錄表，記錄每日功能鍛煉情況[8]，護士在術(shù)前每日電話隨訪完成及記錄情況。③預(yù)防上呼吸道感染。對上呼吸道感染易感患者進行健康教育，強調(diào)做好保暖，避免去人群聚集處，必要時戴口罩。④控制血糖血壓。針對確診高血壓、糖尿病的患者，囑患者規(guī)律服藥治療，并發(fā)放血壓、血糖監(jiān)測記錄單，告知患者每日2次測量血壓、血糖并做好記錄。日間護士術(shù)前1 d打電話了解測量值，如不符合日間手術(shù)指征告知患者到?？崎T診檢查實施干預(yù)，等待指標(biāo)正常再確定手術(shù)。對否認(rèn)高血壓和糖尿病不去?？聘深A(yù)的患者醫(yī)生與護士做好解釋，暫不預(yù)約手術(shù)日期，等待患者指標(biāo)正常后再約手術(shù)。門診醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、預(yù)約護士三重把關(guān)以減少術(shù)前檢查缺項的情況，相互協(xié)作做好健康教育。預(yù)約護士幫助患者手機設(shè)置備忘提醒模式(包括服藥、禁食禁水及物品準(zhǔn)備等)。

1.2.2評價方法 ①手術(shù)取消率。因各種原因?qū)е骂A(yù)約成功后的手術(shù)取消。手術(shù)取消率=手術(shù)取消例數(shù)/同期提交手術(shù)總例數(shù)[7]×100%。②術(shù)前等待時間。從預(yù)約到患者手術(shù)的時間。③患者滿意度。于患者術(shù)后出院前采用自制患者滿意度調(diào)查表進行調(diào)查，包括就醫(yī)流程、預(yù)約形式、健康教育等共10個條目，滿意評1分，不滿意評0分，滿分10分，得分越高表示滿意度越好。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)臨時取消率、術(shù)前等待時間及患者滿意度比較，見表1。

表1 兩組手術(shù)臨時取消率、術(shù)前等待時間及患者滿意度比較

3 討論

ERAS提倡在多學(xué)科模式合作下，針對圍術(shù)期患者實施一系列的優(yōu)化措施，加速患者的術(shù)后康復(fù)過程。預(yù)康復(fù)理念基于ERAS提出，并已廣泛應(yīng)用于臨床[5]。進行日間手術(shù)的患者會因為疾病、營養(yǎng)、心理等各種因素而取消手術(shù)，而運用術(shù)前預(yù)康復(fù)措施恰好可以解決這些因素造成的手術(shù)取消，從而降低日間手術(shù)的取消率。多模式干預(yù)形式例如藥物指導(dǎo)，戒煙限酒，營養(yǎng)干預(yù)，心理支持以及患者認(rèn)知教育等綜合性預(yù)康復(fù)模式比單一的預(yù)康復(fù)模式更有效果[9]，因此，開展術(shù)前預(yù)康復(fù)對日間手術(shù)患者必不可少。本研究顯示，觀察組手術(shù)取消率、術(shù)前等待時間及患者滿意度得分率顯著優(yōu)于對照組(均P<0.01)，說明有監(jiān)督、個體化、循序漸進、安全的術(shù)前預(yù)康復(fù)干預(yù)，能降低日間手術(shù)取消率，最大限度地使用日間手術(shù)室，使醫(yī)療資源得到充分利用。有研究在日間手術(shù)中心實施多模式健康教育取得較好效果[10]。本研究實施多模式健康教育，如視頻循環(huán)播放關(guān)于日間手術(shù)預(yù)康復(fù)流程以及術(shù)前準(zhǔn)備注意事項，給預(yù)約手術(shù)患者發(fā)放圍手術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練手冊、術(shù)前運動記錄表及針對糖尿病、高血壓患者的血壓、血糖監(jiān)測記錄單，幫助患者手機設(shè)置備忘提醒等，不僅使患者對術(shù)前準(zhǔn)備工作更了解，還對患者術(shù)前準(zhǔn)備起到了監(jiān)督、促進作用。日間手術(shù)患者在預(yù)約手術(shù)后常因基礎(chǔ)疾病控制不理想、術(shù)前準(zhǔn)備不充分等原因?qū)е率中g(shù)取消，降低了患者就醫(yī)體驗，同時也增加醫(yī)護人員的工作量，造成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的浪費。術(shù)前預(yù)康復(fù)的開展，預(yù)約護士和門診醫(yī)生共同對患者基礎(chǔ)疾病進行充分評估，對治療用藥進行充分指導(dǎo)。尤其是高血壓、糖尿病患者，術(shù)前必須將血壓、血糖控制在正常范圍。本研究通過門診醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、預(yù)約護士三方把控，指導(dǎo)患者完善術(shù)前相關(guān)檢查，同時進行運動鍛煉、呼吸功能訓(xùn)練，一方面，減少患者因身體功能狀況不理想等意外情況而取消手術(shù)；另一方面，有助于促進患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，術(shù)前預(yù)康復(fù)的應(yīng)用有利于減少日間手術(shù)患者手術(shù)取消率，縮短術(shù)前等待時間，提高患者滿意度。我院將術(shù)前預(yù)康復(fù)應(yīng)用于日間手術(shù)患者持續(xù)時間短，經(jīng)驗有限，因此，在降低手術(shù)取消率方面依然有較大的提升空間，仍需不斷探索和改進。本研究未能對術(shù)后患者的康復(fù)效果進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，有待于后續(xù)繼續(xù)研究。