PICC技術(shù)規(guī)范化培訓后遷移行為及其影響因素的縱向研究

楊名鈁，馬芳

PICC技術(shù)可保護患者外周血管、降低輸液風險、提高患者安全性及舒適度，為患者帶來諸多益處[1]。但該技術(shù)要求高，發(fā)展快，有一定難度和不可預測的風險，對護士知識面和操作技能提出較高要求，凸顯培訓的重要性。當前國內(nèi)醫(yī)院對護士PICC技術(shù)日益重視，培訓方式多樣化，然而如何提升培訓效果，促進PICC技術(shù)在臨床有效推廣是目前面臨的一大難題[2-4]。根據(jù)柯氏評估模型，培訓效果包括反應(yīng)層、學習層、行為改變層、結(jié)果層。行為改變層次即遷移層，在培訓工作中也稱培訓遷移，指接受培訓者將在工作相關(guān)培訓中學習到的知識、技術(shù)、能力等持續(xù)有效地應(yīng)用到工作中的程度，是培訓成果轉(zhuǎn)化的重要指標，也是培訓效果的關(guān)鍵要素[5-7]。當前PICC技術(shù)培訓效果研究的結(jié)局變量多聚焦于培訓知識的掌握情況，即學習層的測量，忽略遷移層的測量即PICC技術(shù)在臨床持續(xù)有效使用的情況。鑒此，本研究對PICC技術(shù)護士培訓遷移行為及其影響因素進行追蹤調(diào)查，旨在為提升培訓成果轉(zhuǎn)化、促進PICC技術(shù)推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，對2019年5月參加云南省靜脈治療?？谱o士培訓基地舉辦的PICC規(guī)范化培訓學習班的33名學員進行調(diào)查。納入標準：①全程參加培訓班的學習(參加學習班要求為注冊護士，5年以上工作經(jīng)驗，之前無PICC操作經(jīng)歷)；②調(diào)查期間從事臨床護理工作；③對本調(diào)查知情同意、自愿參與。排除標準：①參加學習班前曾經(jīng)參加過PICC技術(shù)培訓相關(guān)學習班；②參加學習班后參加其他PICC相關(guān)培訓班。

1.2方法

1.2.1培訓方法 學習班為全脫產(chǎn)方式，分為理論講授(4 d)和實踐操作培訓(1 d)。理論講授包括：①PICC技術(shù)基礎(chǔ)知識(PICC技術(shù)相關(guān)解剖、病理、生理、藥理、影像知識等)，8學時，主要由血管外科、藥學部、影像科高級職稱的醫(yī)生承擔，理論講授為主；②PICC技術(shù)規(guī)范操作流程(風險評估、產(chǎn)品評估與選擇、置管及維護技術(shù)、靜脈治療護理技術(shù)規(guī)范、記錄與管理、健康教育、溝通技巧等)，12學時，主要由PICC?？崎T診護士承擔，理論講授及模擬示范為主；③PICC常見并發(fā)癥的預防及處理(導管堵塞、導管相關(guān)感染、靜脈炎、PICC相關(guān)性靜脈血栓等)，12學時，主要由PICC?？崎T診護士與血管外科高級職稱的醫(yī)生共同承擔，以理論講授為主。實踐操作培訓采用模擬人進行操作示教和練習操作技能，由PICC?？崎T診護士督導，按照操作流程進行訓練，至少正確完整操作5次。結(jié)束后進行理論考核和操作考核，合格后發(fā)放證書。

1.2.2調(diào)查方法 本研究課題組成員由1名博士、2名碩士組成，均從事護理管理工作。根據(jù)研究目的，課題組編制調(diào)查表。①一般人口學資料調(diào)查表，包括年齡、性別、民族、婚姻、學歷、職稱、職務(wù)、工作年限等。②護理人員培訓遷移行為問卷。課題組前期通過文獻查詢及專家咨詢開發(fā)護理人員培訓遷移行為問卷，對培訓遷移行為進行測量。該問卷為自評問卷，共6個條目，均為正向條目，分別從培訓內(nèi)容在工作中應(yīng)用后提高工作績效、效率、表現(xiàn)，應(yīng)用培訓內(nèi)容讓患者受益，得到領(lǐng)導和同事認可6個方面進行自評。采用Likert 7級評分，1～7分表示“強烈反對”到“強烈贊同”，分數(shù)越高表示培訓遷移行為程度越高。問卷為單因素結(jié)構(gòu)，探索性因子分析顯示變異解釋率為82.302%，通過驗證性因子分析，探索性因子分析得到的單因素結(jié)構(gòu)模型得到較好的驗證。問卷內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α值為0.957。問卷顯示較好的信效度。③護理人員培訓遷移影響因素量表。課題組前期以Baldwin培訓遷移理論[7]為基礎(chǔ)編制護理人員培訓遷移影響因素量表[8]，用于測量護理人員培訓遷移影響因素。量表共53個條目，由5個維度組成：管理支持(20條)、組織中的阻礙因素(6條)、培訓項目有效性(10條)、組織及個人的促進因素(11條)、個人對培訓遷移的態(tài)度(6條)。組織中的阻礙因素為負向條目，其余為正向條目。采用Likert 7級評分，1～7分表示“強烈反對”到“強烈贊同”，分數(shù)越高表示培訓遷移影響因素越有利于培訓遷移行為發(fā)生。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.965[8]。

1.2.3資料收集方法 研究顯示，培訓后3～12個月進行培訓遷移評價較為合適，而6個月是最常采用的時間點[9-10]。本研究選取培訓結(jié)束后1個月、3個月、6個月分別對研究對象進行問卷調(diào)查。課題組通過郵寄紙質(zhì)版問卷的方式收集相關(guān)資料，3份問卷均收齊視為有效研究對象，本研究最終有30名研究對象完成3次問卷調(diào)查。

1.2.4統(tǒng)計學方法 原始資料采用Excel雙人核對錄入，使用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，行重復測量的方差分析探討3個時間點研究對象PICC技術(shù)培訓遷移行為及其影響因素的變化情況，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1調(diào)查對象的一般資料 30名護士均為女性；年齡23～55(34.93±6.78)歲。工作年限5～33(14.20±6.90)年。民族：漢族24名，少數(shù)民族6名。婚姻情況：已婚28名，未婚2名。學歷：大專6名，本科23名，碩士1名。工作科室：內(nèi)科7名，外科18名，急診科2名，其他3名。職稱：護士1名，護師16名，主管護師10名，副主任護師3名。職務(wù)：護士長3名，副護士長3名，護士24名。

2.2PICC技術(shù)規(guī)范化培訓遷移行為動態(tài)變化 PICC技術(shù)規(guī)范化培訓遷移行為評分不同階段呈逐漸下降的趨勢，培訓后1個月為(23.00±2.20)分，3個月(16.00±2.20)分，6個月(15.50±1.46)分。3個時間點培訓遷移行為得分比較，F(xiàn)=722.717，P=0.000。采用Bonferroni法進一步兩兩比較，培訓后1個月和3個月、1個月和6個月比較差異有統(tǒng)計學意義，3個月和6個月比較差異無統(tǒng)計學意義。

2.3不同時間點PICC技術(shù)規(guī)范化培訓遷移影響因素評分比較 見表1。

表1 不同時間點PICC技術(shù)規(guī)范化培訓遷移影響因素評分比較(n=30) 分，

3 討論

3.1PICC技術(shù)規(guī)范化培訓遷移行為隨時間推移呈下降趨勢 針對培訓遷移行為的測量，國內(nèi)外研究均以自測為主，且評估工具不一致。國外培訓研究領(lǐng)域通過培訓對象自我推測的形式評估培訓內(nèi)容的應(yīng)用情況，結(jié)果得出只有62%的培訓內(nèi)容在培訓后短時間內(nèi)能立刻被應(yīng)用到工作情境中，44%的內(nèi)容在6個月以后還能應(yīng)用，34%的內(nèi)容能應(yīng)用到一年年末[11]。本研究結(jié)果顯示，PICC技術(shù)規(guī)范化培訓遷移行為分值1個月時最高，隨時間推移呈下降趨勢(P<0.01)，與上述研究結(jié)果及護理培訓領(lǐng)域相關(guān)研究結(jié)論一致[12]。何曉容等[4]研究也發(fā)現(xiàn)，PICC專業(yè)護士培訓結(jié)束時理論考試成績顯著提高，但是在培訓結(jié)束1個月后有所下降。提示PICC技術(shù)短期培訓盡管有見效快的特點[13]，但隨著時間推移其應(yīng)用情況呈下降趨勢，并不能滿足臨床需求。凸顯在PICC技術(shù)規(guī)范化培訓中需要強調(diào)培訓后成果的持續(xù)轉(zhuǎn)化，根據(jù)不同時期培訓遷移影響因素變化構(gòu)建基于過程的動態(tài)培訓管理。

3.2PICC技術(shù)規(guī)范化培訓遷移影響因素分析 本研究結(jié)果顯示，培訓后1個月時“管理支持”“培訓項目有效性”“個人對培訓遷移的態(tài)度”維度均分較高，隨時間變化均有所下降，其中“管理支持”及“培訓項目有效性”下降明顯，“組織及個人的促進因素”變化較平穩(wěn)。培訓后1個月時“組織中的阻礙因素”維度均分較低，隨時間變化呈上升趨勢。“管理支持”“組織中的阻礙因素”“培訓項目有效性”3個維度不同時間點均分比較，差異有統(tǒng)計意義(均P<0.01)，“組織及個人的促進因素”“個人對培訓遷移的態(tài)度”兩個維度不同時間點均分比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)?？赡苓@兩個維度更多測量組織氛圍及個人態(tài)度方面的特征，不易隨時間變化而變化[8]。本研究結(jié)果提示，臨床護理工作的管理支持缺乏持續(xù)性，可能培訓結(jié)束初期由于對培訓項目的關(guān)注和期望，會有較多管理舉措支持培訓項目應(yīng)用，然而管理者往往將精力專注培訓項目的開發(fā)而不是支持舉措的延續(xù)性實施[14]，導致后續(xù)支持乏力。提示應(yīng)加強培訓后持續(xù)性管理支持，促進PICC技術(shù)推廣應(yīng)用。隨著時間的推移，護士對培訓項目有效性評價分值越來越低，說明培訓項目逐漸難以滿足護士臨床工作的需求，也提示延續(xù)培訓的必要性。隨著PICC產(chǎn)品的飛速發(fā)展、技術(shù)的日益更新及知識半衰期明顯縮短，PICC技術(shù)培訓內(nèi)容存在一定脫節(jié)現(xiàn)象[3，15-17]。美國靜脈輸液護理學會(Infusion Nurses Society，INS)通過不斷調(diào)整和修改培訓內(nèi)容，及時加入先進的知識和技術(shù)，保證培訓的可持續(xù)性和科學性[13]。提示PICC技術(shù)規(guī)范化培訓后可通過各種微信平臺、網(wǎng)絡(luò)培訓方式在實踐中進行延續(xù)性指導交流[18-19]，不斷更新和調(diào)整知識與技術(shù)，促進PICC技術(shù)在臨床的持續(xù)有效應(yīng)用。“組織中的阻礙因素”在培訓結(jié)束1個月時均分較低，可能原因為PICC技術(shù)自身的高風險，其并發(fā)癥的發(fā)生容易引起醫(yī)療護理糾紛等阻礙了該技術(shù)的推廣應(yīng)用。因此在應(yīng)用PICC過程中，護士可能不愿走出舒適區(qū)而存在抵制心理；此外，PICC的應(yīng)用可能會改變原有工作流程，甚至增加同事工作負荷[20]，上述原因都導致阻礙因素增加。隨著時間推移，護士對PICC技術(shù)及其風險性、利弊有了更加客觀的認識，抵制心理也逐漸減少。且隨著PICC技術(shù)的應(yīng)用解決了臨床問題的同時得到了領(lǐng)導與患者的肯定，護士的專業(yè)價值得到體現(xiàn)，職業(yè)成就感明顯上升[21]，同事越來越認可PICC技術(shù)，組織中阻礙因素逐漸減少。因此，“組織中的阻礙因素”均分逐漸上升。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，PICC技術(shù)護士規(guī)范化培訓遷移行為隨時間變化呈下降趨勢，提示管理者應(yīng)把更多關(guān)注從培訓項目轉(zhuǎn)向培訓后成果轉(zhuǎn)化，根據(jù)影響因素的變化制定管理策略，促進PICC技術(shù)的推廣應(yīng)用。管理者應(yīng)加大對PICC技術(shù)的宣傳，獲得同事之間的支持，促進各項支持措施的實施，減少組織中的阻礙因素并推動護理管理支持，通過不同形式的延續(xù)性培訓促進培訓內(nèi)容更新，推動PICC技術(shù)在臨床實踐中的持續(xù)有效應(yīng)用，最終使患者獲益。