居家模擬培訓(xùn)對老年髖關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)效果的影響

楊劍，黃桂玲，陶鳳琴，潘潤燭，陳杰，賀學(xué)宇

全球每年約150萬65歲以上老年人發(fā)生髖部骨折[1]，我國每年骨科手術(shù)患者中約 60%為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Hip Replacement，THR)，接受髖膝關(guān)節(jié)置換的患者已超過20萬例，其中20%的老年THR患者會發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥[2]。其發(fā)生與老年患者共病密切相關(guān)，僅武漢市老年人中69.9%患有慢性病[3]，伴隨疼痛、居家安全隱患、家庭支持系統(tǒng)薄弱等原因常常延緩了此類患者的康復(fù)。與此同時，患者文化層次不同也造成了理解與獲取知識能力不同，因此及時對患者進(jìn)行生理機(jī)能評估及制訂早期功能鍛煉計劃與照顧者支持系統(tǒng)尤為重要。國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系完善、人力物力資源相對充足，在20世紀(jì)70年代已對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者開展居家護(hù)理[4-5]。我國對骨科患者的居家功能鍛煉指導(dǎo)多采用定期門診復(fù)診、電話或微信視頻隨訪、家庭訪視、移動醫(yī)療應(yīng)用程序等[6]。關(guān)于模擬家庭病房與居家骨科護(hù)理平臺的構(gòu)建也有相關(guān)報道[7]，并且有一定成效，然而目前我國社區(qū)護(hù)士往往達(dá)不到承擔(dān)延續(xù)性護(hù)理工作的專業(yè)水平，針對老年患者術(shù)后康復(fù)醫(yī)院-社區(qū)-家庭之間沒有形成良好的對接，護(hù)理有斷檔[5]。居家模擬培訓(xùn)是對有后續(xù)照護(hù)及康復(fù)需求的患者及其家庭成員進(jìn)行情景模擬，提供神經(jīng)-骨骼-肌肉功能康復(fù)、疼痛、用藥、鍛煉等方面健康教育指導(dǎo)，還包括自我照護(hù)、住宅環(huán)境、身體活動、健康行為督導(dǎo)等內(nèi)容[8]。筆者對82例老年髖關(guān)節(jié)置換患者提供居家模擬培訓(xùn)，取得了較滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)后，以方便抽樣法選取武漢大學(xué)中南醫(yī)院骨科中心住院的老年髖關(guān)節(jié)置換患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)、初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②年齡≥60歲；③可定期回醫(yī)院門診復(fù)診；④知情，同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同一部位再次骨折；②術(shù)后因病情變化需要轉(zhuǎn)科治療者；③伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或疾病終末期者；④認(rèn)知功能障礙不能配合者。共納入患者192例，2017年9月至2018年9月的96例為對照組，2018年10月至2019年9月的96例為觀察組。在6個月的隨訪過程中，對照組2例出院后疑似感染再入院，2例出院后入其他康復(fù)機(jī)構(gòu)治療，2例外地患者未回門診復(fù)查，10例失去聯(lián)系被剔除；觀察組 2例外地患者未回門診復(fù)查，1例出院后又入院行其他手術(shù)，1例出院后疑似感染再入院，10例失去聯(lián)系被剔除。最終兩組分別80例和82例患者完成本研究，兩組一般資料比較見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預(yù)方法

對照組采取骨科常規(guī)護(hù)理方式進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，即住院期間由責(zé)任護(hù)士應(yīng)用指導(dǎo)手冊、信息支持設(shè)備、微信群同伴教育等方式給予定期宣教，出院后定期門診和電話隨訪。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上由高級責(zé)任護(hù)士(本科以上學(xué)歷、初級以上職稱、5年以上工作經(jīng)驗，醫(yī)院?？菩〗M成員及?？谱o(hù)士優(yōu)先)進(jìn)行居家模擬訓(xùn)練，即居家生活與出行路徑的模擬培訓(xùn)，具體如下。

1.2.1組建干預(yù)小組 干預(yù)小組組長為2名骨科護(hù)士長，組員包括6名高級責(zé)任護(hù)士、具有副高級職稱的骨科醫(yī)生1名、康復(fù)師1名、模擬教學(xué)老師1名，共11名成員建立工作微信群。組長負(fù)責(zé)項目技術(shù)路線制定、進(jìn)度審核與質(zhì)量控制；對參與的護(hù)士進(jìn)行6學(xué)時的線上理論培訓(xùn)，內(nèi)容包括情景模擬的相關(guān)知識，圍術(shù)期與居家康復(fù)鍛煉的疼痛、營養(yǎng)、睡眠、功能鍛煉、用藥、康復(fù)器材使用等相關(guān)知識；骨科醫(yī)生負(fù)責(zé)審核課程設(shè)置內(nèi)容是否合理全面、情景模擬教學(xué)方案是否安全；康復(fù)師負(fù)責(zé)康復(fù)器材使用培訓(xùn)，并編寫髖關(guān)節(jié)置換康復(fù)訓(xùn)練路徑與評估要求，確定運動與康復(fù)方案；模擬教學(xué)老師參與課程培訓(xùn)，設(shè)計情景模擬教學(xué)方案與環(huán)境布置、模擬訓(xùn)練流程與居家模擬考核評分細(xì)節(jié)；高級責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者與家屬居家需求評估與制作居家環(huán)境設(shè)置參考圖，模擬案例考核。高級責(zé)任護(hù)士固定每周5 d白班，1個月更換，協(xié)助患者健康宣教、功能鍛煉、檢查的落實與醫(yī)護(hù)溝通。

1.2.2模擬培訓(xùn)前準(zhǔn)備 ①居家護(hù)理需求評估。在文獻(xiàn)回顧[9-10]、醫(yī)護(hù)訪談及相關(guān)工作基礎(chǔ)上，結(jié)合患者和主要照顧者的需求調(diào)查，從軀體照顧、心理和精神支持、康復(fù)指導(dǎo)、社會支持4個方面自制患者居家護(hù)理需求評估調(diào)查表，評估患者日常居家與出行需求、家屬照護(hù)需求，明確患者居家護(hù)理擬達(dá)到的目標(biāo)與日常生活注意事項和居家環(huán)境再造標(biāo)準(zhǔn)。②模擬訓(xùn)練室設(shè)計。依托骨科康復(fù)訓(xùn)練室設(shè)計模擬訓(xùn)練區(qū)域，該區(qū)域占地9 m2，區(qū)域內(nèi)配備床、床頭柜、掛衣架、拐杖、助行器、輪椅、洗手池、坐便器、樓梯，要求場景真實，由專人管理(本院骨科中心分為3個亞專業(yè)，6層樓共用一個康復(fù)室，每天有專人輪流管理)。③設(shè)計模擬案例[11]。評估患者康復(fù)效果的期望值，根據(jù)居家生活中患者對康復(fù)鍛煉的要求設(shè)計2例模擬案例，分為居家生活和居家出行路徑，每條路徑包括10個項目。居家生活路徑為患者起床至吃早餐的情景模擬：睡姿-翻身-坐姿-穿衣-穿襪-穿鞋-下床-拐杖使用-步態(tài)-上床。居家出行路徑為患者出門復(fù)診的情景模擬：下床-使用助行器-步態(tài)-洗漱-如廁-上樓-下樓-跨越障礙物-上車-下車。④患者及家屬知識儲備。通過高級責(zé)任護(hù)士宣教、床邊指導(dǎo)、視頻及宣教手冊學(xué)習(xí)、健康教育大講堂，為患者及家屬進(jìn)行理論與技能的知識儲備。

1.2.3居家模擬培訓(xùn) 培訓(xùn)對象為患者與照顧者。將患者分為兩大類：臥床患者和可下床患者。臥床患者先進(jìn)行單項訓(xùn)練，考核通過后，才可進(jìn)行下床模擬訓(xùn)練，即可進(jìn)入康復(fù)室進(jìn)行路徑訓(xùn)練。臥床患者主要指導(dǎo)床上臥位、穿衣、穿襪、洗漱及便盆使用等單項訓(xùn)練；可下床患者按病種實施單項目訓(xùn)練和居家模擬路徑訓(xùn)練。具體如下：①獲得康復(fù)訓(xùn)練處方。晨間隨醫(yī)生與康復(fù)師查房后，根據(jù)檢查情況獲得各階段康復(fù)訓(xùn)練處方，晨會溝通近期患者可采取的鍛煉方式與頻次。②患者培訓(xùn)。患者每天下午治療完成后可開始功能鍛煉與居家模擬培訓(xùn)。每次人均鍛煉時間30～50 min，以患者活動時不感到勞累為標(biāo)準(zhǔn)，要求患者出院前在高級責(zé)任護(hù)士的指引下鍛煉每種路徑3～5次，持續(xù)鍛煉5～10 d。③照顧者培訓(xùn)?；颊卟豢上麓矔r，護(hù)士播放患者突發(fā)緊急情況的標(biāo)準(zhǔn)化處理視頻，并講解注意事項；學(xué)習(xí)居家環(huán)境改造；居家用物選擇；居家護(hù)理注意事項相關(guān)知識；評估患者在居家與出行中可能遇到的困難，早期做好準(zhǔn)備?；颊呖上麓矔r照護(hù)者全程陪同患者參與模擬訓(xùn)練，鼓勵患者參與功能鍛煉，如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者穿褲子、襪子一般需要使用輔助工具，項目組運用自制的輔助工具(穿襪輔助拉繩紙筒、避免彎腰拾物夾)教會家屬指導(dǎo)患者穿衣穿襪子，并且在居家環(huán)境中設(shè)計簡易的固定拉繩協(xié)助患者起身與變換體位等。并協(xié)助測評鍛煉效果等。④考核。高級責(zé)任護(hù)士培訓(xùn)前后運用《骨科患者模擬居家生活路徑/出行訓(xùn)練及考核表》對患者進(jìn)行考核，不合格者則需補充培訓(xùn)。

1.3評價方法 ①觀察組居家模擬考核成績。高級責(zé)任護(hù)士評估觀察組患者培訓(xùn)前后居家生活與出行路徑各項目的分值，每條路徑10個項目，共20項，每項5分，滿分100分。② Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分[9]。用于髖部疾病髖關(guān)節(jié)功能評定，包括疼痛程度(44分)、功能(47分)、活動范圍(5分)、畸形程度(4分)4個維度，滿分100 分，90分以上優(yōu)良，80～89分較好，70～79分尚可，<70分差。③Barthel指數(shù)[12]。包括進(jìn)食、穿衣、修飾、洗澡、大便控制、小便控制、如廁、床椅平移、平地行走、上下樓梯10 項，滿分100分，得分越高患者的生活自理能力越強。由項目組以外的責(zé)任護(hù)士于患者入院時、術(shù)后1個月、3個月、6個月分別評價Harris髖關(guān)節(jié)功能評分與Barthel指數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗及重復(fù)測量的方差分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1觀察組居家模擬培訓(xùn)前后考核成績比較 觀察組培訓(xùn)后模擬考試成績?yōu)?79.12±4.74)，顯著高于培訓(xùn)前(45.35±5.12)，培訓(xùn)前后比較，t=43.576,P=0.000。

2.2兩組不同時間Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較 見表2。

表2 兩組不同時間Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較

2.3兩組不同時間Barthel指數(shù)評分比較 見表3。

表3 兩組不同時間Barthel指數(shù)評分比較 分，

3 討論

3.1居家模擬培訓(xùn)有利于提高老年髖關(guān)節(jié)置換患者的教育效果 本研究結(jié)果顯示，觀察組居家模擬訓(xùn)練后模擬考核成績顯著高于培訓(xùn)前(P<0.01)，表明該培訓(xùn)模式有利于患者在生活中連貫掌握臥位、穿衣、便盆使用、上下樓等技能，并能處理模擬案例中設(shè)計的突發(fā)情況，學(xué)會居家環(huán)境改造等知識。與陳玉梅等[13]報告的通過模擬不同生活情境的體位擺放策略與家居模擬空間設(shè)計，從而有效提高患者及家屬的知識水平的結(jié)論一致。髖關(guān)節(jié)置換患者平均住院時間為7～14 d，老年患者由于理解力與記憶力的限制，傳統(tǒng)“碎片式”的宣教及康復(fù)指導(dǎo)難以在短期內(nèi)理解和接受，本研究觀察組患者臥床階段即開始根據(jù)患者和照顧者的需求，給予擬下床活動的單項訓(xùn)練與評估，患者考核通過后才可下床進(jìn)入康復(fù)室進(jìn)行路徑訓(xùn)練。分解生活中患者所需具備的技能，進(jìn)行漸進(jìn)與連貫的居家生活與出行路徑模擬，改變了以往僅停留于視頻宣教、培訓(xùn)手冊的單向輸入模式，患者需要對情景進(jìn)行分析、判斷，選擇正確的行為方式。另外，情景模擬培訓(xùn)后反復(fù)多次引導(dǎo)性反饋可促使其自我反思，激發(fā)患者與家屬的主觀能動性，總體教育效果較好。

3.2居家模擬培訓(xùn)有利于促進(jìn)老年髖關(guān)節(jié)置換患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù) 據(jù)報道，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后僅40%～60%的患者能恢復(fù)至骨折前的活動水平[14]，術(shù)后3～6個月是生理機(jī)能恢復(fù)的最佳時機(jī)[15]，且老年髖部骨折術(shù)后再次發(fā)生髖部骨折的概率為4.4%～16.0%[16]。因此術(shù)后黃金期內(nèi)堅持正確的康復(fù)鍛煉、堅持正確的活動和行為方式，對患者早期康復(fù)有積極作用，能實現(xiàn)患者從醫(yī)院到居家的平穩(wěn)過渡和無縫對接。本研究結(jié)果顯示，兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分及Barthel指數(shù)評分時間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，表明兩組患者髖關(guān)節(jié)功能及日常生活能力隨術(shù)后時間延長而逐漸恢復(fù)及提高。因為交互效應(yīng)顯著，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，觀察組在干預(yù)后不同時間點的得分顯著高于對照組，說明居家模擬培訓(xùn)有利于促進(jìn)老年髖關(guān)節(jié)置換患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)?？赡芘c觀察組的康復(fù)鍛煉方式與流程有關(guān)，首先通過多學(xué)科團(tuán)隊共同設(shè)計康復(fù)路徑，準(zhǔn)確評估下床時間，將髖關(guān)節(jié)置換患者良肢位擺放、各種體位、翻身、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、搭乘交通工具等特殊要求融合于情景案例中， 通過模擬訓(xùn)練，從臥床期間開始早期訓(xùn)練，促進(jìn)患者的生活自理能力提高。與此同時，以往的培訓(xùn)方式較少涉及患者居家環(huán)境的評估與改造、缺少對照顧者的同步培訓(xùn)，但觀察組的照顧者也可在協(xié)助患者演練過程中，將所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行分析與內(nèi)化，協(xié)助患者恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)康復(fù)。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，居家模擬培訓(xùn)有利于提高老年髖關(guān)節(jié)置換患者對康復(fù)知識的掌握及康復(fù)效果。本研究的研究對象僅來源于一個中心，研究結(jié)果的推廣受限，同時案例設(shè)計針對患者需求設(shè)計了主要的2個情景，由于患者基礎(chǔ)疾病與居住工作環(huán)境的不同，需要應(yīng)對的情景亦不同，設(shè)計的案例可能不全與疏漏，需在今后的研究中進(jìn)一步探索與改進(jìn)。