CD30陰性D型淋巴瘤樣丘疹病1例

孔祥君 ，顧安康，李群燕 ，閆學(xué)文 ，翟瓊莉

（1.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120；2.天津市腫瘤醫(yī)院，天津300060）

1 臨床資料

患者女，61歲，四肢遠(yuǎn)端丘疹反復(fù)發(fā)作6個月，于2019年3月15日就診我科。患者自6個月前于下肢足踝周圍出現(xiàn)丘疹，上覆鱗屑，后逐漸增多，并出現(xiàn)于上肢遠(yuǎn)心端。無明顯主觀癥狀。

體格檢查：心肺未見明顯異常，淺部淋巴結(jié)未捫及腫大。皮膚科檢查：雙上肢內(nèi)側(cè)，雙下肢足踝周圍可見褐色丘疹，部分融合呈斑塊，直徑0.2～1 cm不等，上覆少量鱗屑，部分丘疹表面輕度糜爛，見圖1～3。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)未見明顯異常，肝炎梅毒檢測陰性。

圖1 雙上肢皮疹，可見丘疹鱗屑

圖2 右下肢足踝部褐色丘疹，局部融合成斑塊

圖3 雙下肢足踝周圍可見褐色丘疹，直徑0.2～1 cm不等，上覆少量鱗屑，部分丘疹表面輕度糜爛

病理檢查：表皮角化過度，角化不全，表皮內(nèi)可見大量淋巴細(xì)胞侵入，淋巴細(xì)胞核周可見空暈，細(xì)胞核可見異型性。真皮淺至深層及脂肪層可見致密淋巴細(xì)胞灶狀分布，呈楔形分布。血管周圍致密淋巴細(xì)胞浸潤，可見嗜酸性粒細(xì)胞，見圖4～6。

圖4 活檢組織HE染色

圖5 活檢組織HE染色

圖6 血管周圍致密淋巴細(xì)胞浸潤，可見嗜酸性粒細(xì)胞

免疫組化染色（進(jìn)入表皮淋巴細(xì)胞）：CD3（+），CD8（+），CD2（+），T 細(xì)胞胞漿內(nèi)抗原（TIA）-1（+），CD30（-），CD4（-），CD5（±），CD7（±），CD20（-），GrB（-），兔抗人增殖細(xì)胞核核抗原單克隆抗體（Ki-67）：＞10%，見圖 7。

圖7 CD3（+），CD4（-），CD5（±），CD7（±），CD8（+），CD30（-），GrB（-），TIA-1（+），Ki-67＞10%

基因重排：T 細(xì)胞受體（TCR）β（+），TCRG（+）。

診斷：淋巴瘤樣丘疹病（D型）。

2 治療

患者拒絕接受化學(xué)藥物治療，經(jīng)20個月隨訪，患者皮損偶有部分消退，時有新發(fā)皮損，起初多以四肢末端為主，后肢端皮疹消退，間斷出現(xiàn)軀干散在發(fā)皮疹，每次新發(fā)皮損約為直徑5～10 mm大小，約7～20 d可自行消退，無明顯系統(tǒng)癥狀，一般狀況良好，常規(guī)體檢血尿常規(guī)及胸部X線檢查，腹部肝膽胰脾超聲未見異常。

3 討論

淋巴瘤樣丘疹病（Lymphomatoid papulosis，LyP）是一種低度惡性的皮膚淋巴瘤，與皮膚原發(fā)間變性大細(xì)胞淋巴瘤同屬于皮膚原發(fā)CD30+淋巴細(xì)胞增生性疾病范疇。腫瘤性增殖的淋巴細(xì)胞CD30染色陽性為特點(diǎn)。臨床上表現(xiàn)為慢性反復(fù)發(fā)作的丘疹，常伴有壞死結(jié)痂。病情進(jìn)展緩慢，愈后較好。病理表現(xiàn)上，目前LyP根據(jù)組織學(xué)改變以及基因檢測手段分為A型：組織細(xì)胞型；B型：類似MF型；C型：類似間變性大細(xì)胞淋巴瘤型；D型：CD8+淋巴細(xì)胞親表皮型；E型：淋巴細(xì)胞親血管型；F型：淋巴細(xì)胞親毛囊型；G型：6q25.3染色體重排型[1]。

D型LyP類似其他類型LyP，臨床行為呈惰性。病理表現(xiàn)為明顯親表皮的CD8+淋巴細(xì)胞，HE染色下組織學(xué)形態(tài)部分類似于Paget樣網(wǎng)狀細(xì)胞增生癥，以及皮膚原發(fā)性侵襲性CD8+細(xì)胞毒性親表皮T細(xì)胞淋巴瘤。親表皮細(xì)胞為小到中等大小細(xì)胞，不同程度表達(dá)CD30（+）。Saggini等[2]對9例臨床具備典型LyP特點(diǎn)，組織學(xué)表現(xiàn)明顯CD8+淋巴細(xì)胞親表皮行為的病例進(jìn)行分析，其中1例CD30（-），另外3例CD30（±），提示在此類型LyP中CD30的表達(dá)程度并不完全一致。

本例患者臨床表現(xiàn)為慢性反復(fù)發(fā)作的丘疹結(jié)痂，病情進(jìn)展緩慢，單一皮疹直徑不超過1 cm，病理形態(tài)上出現(xiàn)了致密分布的淋巴細(xì)胞，并有明顯的親表皮現(xiàn)象，符合淋巴細(xì)胞增殖性疾病特點(diǎn)；進(jìn)一步進(jìn)行免疫組化檢查，表現(xiàn)親表皮行為的淋巴細(xì)胞表現(xiàn)為T淋巴細(xì)胞的單克隆特征，具體表現(xiàn)為CD3（+），CD8（+），CD4（-），CD5（±），CD7（±），CD20（-）；基因重排 TCRβ（+），TCRG（+）。盡管 CD30 在親表皮的淋巴細(xì)胞中陰性表達(dá)，但結(jié)合臨床反復(fù)消退發(fā)生的丘疹形態(tài)，以及HE染色下LyP較為特征的楔形浸潤模式，仍考慮D型淋巴瘤樣丘疹病。

Simo等[3]通過回顧文獻(xiàn)指出，盡管大體結(jié)構(gòu)符合LyP的特點(diǎn)，但CD8+的D型LyP在病理形態(tài)上存在與CD8+蕈樣肉芽腫、B型LyP以及皮膚原發(fā)性侵襲性CD8+細(xì)胞毒性親表皮T細(xì)胞淋巴瘤重疊之處。在Simo的文獻(xiàn)回顧中，少部分D型LyP病例（29%）表現(xiàn)出CD30的少量或陰性表達(dá)。與顯著表達(dá)CD30+的LyP相比，CD30+低表達(dá)或陰性的D型LyP細(xì)胞親表皮現(xiàn)象更加明顯，進(jìn)入表皮細(xì)胞擴(kuò)散至表皮全層，以中小T淋巴細(xì)胞為主；與之相對的是，顯著表達(dá)CD30+的LyP親表皮細(xì)胞為中到大型T淋巴細(xì)胞，細(xì)胞浸潤以表皮中下部為主。本例患者皮疹組織學(xué)可見親表皮的異型淋巴細(xì)胞累及表皮全層，故符合既往文獻(xiàn)描述。

鑒別診斷：①Paget樣網(wǎng)狀細(xì)胞增生癥：Paget樣網(wǎng)狀細(xì)胞增生癥是一種T細(xì)胞來源淋巴細(xì)胞增殖性疾病，好發(fā)于四肢末端，多為局限型（Woringer-Kolopp病），少見播散型（Ketron-Goodman?。?。病程常呈良性過程，可復(fù)發(fā)。Paget樣網(wǎng)狀細(xì)胞增生癥病理表現(xiàn)為完全的表皮內(nèi)不典型單一核細(xì)胞浸潤。浸潤細(xì)胞免疫組化主要表現(xiàn)為 CD3（+），另外 CD4（+）/CD8（-）、CD4（-）/CD8（+），或者 CD4（-）/CD8（-），其中 CD8（+）/CD4（-）占 53%，CD4（+）/CD8（-）占36%，而 CD4（-）/CD8（-）占 11%，有 47%的病例可高表達(dá)CD30[4-5]。本例患者需要與Paget樣網(wǎng)狀細(xì)胞增生癥相鑒別，但后者臨床常表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端緩慢擴(kuò)大的紅斑及肥厚斑塊，直徑可達(dá)30 cm，可有潰瘍形成及疣狀增生。

②皮膚原發(fā)性侵襲性CD8+細(xì)胞毒性親表皮T細(xì)胞淋巴瘤：該疾病表現(xiàn)為丘疹、結(jié)節(jié)斑塊或腫瘤，表面常發(fā)生潰瘍或壞死，常累及內(nèi)臟?；颊叱Ｓ蟛涣?，于診斷后短期內(nèi)病情進(jìn)展死亡。該疾病組織表現(xiàn)可見帶狀致密分布的中小型，或中到大型T淋巴細(xì)胞，有高度親表皮性。同時可見腫瘤細(xì)胞對血管及皮膚附屬器的破壞。免疫組化可出現(xiàn)CD8（+），CD3（+），TIA-1（+），GrB（+），CD2（-），CD5（-），CD7（-）。該病臨床行為及皮疹特征與本病例不符。

作為代表性的皮膚CD30+淋巴細(xì)胞增生性疾病，CD30的陽性表達(dá)對于LyP的診斷至關(guān)重要，但是通過對既往文獻(xiàn)與病例分析，CD30在不同病例中的表達(dá)程度并不一致。提示除B型之外，D型LyP也可能存在著CD30的低表達(dá)或陰性表達(dá)，故必須結(jié)合臨床特征與Paget樣網(wǎng)狀細(xì)胞增生癥，以及皮膚原發(fā)性侵襲性CD8+細(xì)胞毒性親表皮T細(xì)胞淋巴瘤，以及部分檢測到單克隆T細(xì)胞的急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹相鑒別，值得注意的是。明顯的CD8+淋巴細(xì)胞親表皮現(xiàn)象在上述疾病中都可能出現(xiàn)，故結(jié)合臨床皮疹形態(tài)，以及病情進(jìn)展加以區(qū)分非常重要，需要病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師的密切合作。LyP為臨床行為惰性疾病，不需特殊治療，以對癥治療為主。對于個別病例可給予糖皮質(zhì)激素或維甲酸類藥物系統(tǒng)治療，外治選用補(bǔ)骨脂素結(jié)合長波紫外線療法（PUVA）及5%咪喹莫特霜等。