反射式共聚焦掃描顯微鏡在原發(fā)性皮膚淀粉樣變診斷中的應用

孫志強，黃艷平，田華，李浩，呂新翔，韓建文

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古呼和浩特010010）

反射式共聚焦掃描顯微鏡（Reflectance confocal microscopy，RCM），簡稱皮膚CT，是20世紀80年代發(fā)展起來的一種非侵入性圖像分析儀器，是基于光學共聚焦原理的實時、無創(chuàng)、可重復的計算機斷層成像技術(shù)。RCM在臨床的應用已經(jīng)成為目前研究熱點之一，國內(nèi)外學者利用RCM對色素性疾病[1-2]、炎癥性疾病[3]、腫瘤性疾病[4-6]進行了廣泛研究。本研究對原發(fā)性皮膚淀粉樣變的RCM影像學特點進行了初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 17例患者均為2016年1月—2018年12月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院皮膚科門診就診的患者，所有患者經(jīng)過組織病理學檢查確診為皮膚淀粉樣變。17例患者中男8例，女9例，年齡30～65 歲，平均（47.3±17.1）歲，病程 6～36 個月，平均（18.2±3.6）個月，其中苔蘚性皮膚淀粉樣變10例，斑狀皮膚淀粉樣變7例。皮損表現(xiàn)：密集粟粒至黃豆大小褐色半球形、圓錐形堅實丘疹，基底網(wǎng)狀色素沉著性斑片，見圖1。

圖1 患者皮損臨床照片

1.2 方法

1.2.1 儀器 皮膚共聚焦激光掃描顯微鏡（Vivascope1500美國Lucid公司），病理分析系統(tǒng)（青島美迪康數(shù)字工程有限公司）。

1.2.2 檢查方法 對所有接受檢查的患者告知檢查方法及目的，依患者皮損部位取適當體位，選取患處皮損，用蒸餾水浸潤皮損處，以醫(yī)用超聲耦合劑為介質(zhì)，行RCM掃描。半導體激光束波長830 nm，輸出功率為0～16mW可調(diào)，水平方向分辨率為0.5 μm，物鏡×30，垂直方向厚度為為5 μm。并在皮損附近或?qū)?cè)的正常皮膚行RCM掃描，與皮損作對照。RCM后，該皮損行常規(guī)組織病理檢查及結(jié)晶紫染色。并將組織病理學檢查結(jié)果與RCM影像初步診斷結(jié)果進行比較，從而歸納總結(jié)RCM影像特征。

2 結(jié)果

2.1 HE染色組織病理結(jié)果 角化過度，表皮全層增厚，乳頭區(qū)及真皮淺層見均質(zhì)團塊，真皮淺層見色素顆粒，血管擴張，血管周圍淋巴細胞浸潤，見圖2a。結(jié)晶紫染色見真皮乳頭層有均質(zhì)紫紅色團塊，結(jié)晶紫染色陽性，見圖2b。

圖2 患者皮損組織病理圖片

2.2 RCM掃描影像學表現(xiàn) 角化過度，棘層輕度增厚，個別真皮乳頭內(nèi)見中低折光團塊樣物質(zhì)（14例），淺層血管周圍可見噬黑素細胞及不等量炎性細胞浸潤（15例），見圖3。

圖3 皮損RCM影像學表現(xiàn)

2.3 RCM與HE組織學檢查比較 經(jīng)上述結(jié)果可以看出，RCM與HE及結(jié)晶紫染色診斷有較高的符合率。

3 討論

淀粉樣變（Amyloidosis）是指由于淀粉樣蛋白沉積于組織或器官并導致其功能障礙的疾病。淀粉樣蛋白是一種纖絲狀蛋白樣物質(zhì)，沉積于細胞外。其主要成分是原纖維蛋白，次要成分是淀粉樣蛋白P、葡糖氨基聚糖類及載脂蛋白E。目前已經(jīng)識別出18種淀粉樣原纖維蛋白及其前體，每一種淀粉樣原纖維蛋白均對應一種特殊的前體蛋白[7]。

原發(fā)性皮膚淀粉樣變的淀粉樣蛋白沉積于既往正常的皮膚，無其他內(nèi)臟器官受累。有數(shù)種亞型：①苔蘚性淀粉樣變最常見。典型皮損為雙脛前及四肢伸側(cè)膚色或色素沉著性黃豆大小的半球形質(zhì)硬丘疹，密集而不融合，表面蠟樣或伴有鱗屑、角化過度，常沿皮紋呈波紋狀排列，有特征性，自覺劇癢。②斑狀淀粉樣變好發(fā)于中年婦女肩胛間區(qū)、四肢伸側(cè)。皮損為褐色或灰藍色色素沉著斑，可融合成片或呈波紋狀。瘙癢程度不等。③雙向性淀粉樣變是指同時存在上述兩型的表現(xiàn)，即在色素沉著斑上有小丘疹[8]。此外還有結(jié)節(jié)性淀粉樣變等一些少見的類型。

原發(fā)性皮膚淀粉樣變確切的發(fā)病機制尚未明確，與其相關的前體蛋白仍未明確，但學者們認為斑狀及苔蘚性淀粉樣變的淀粉樣蛋白來源于角質(zhì)形成細胞[9]?？赡苁怯捎诮琴|(zhì)形成細胞張力細絲發(fā)生絲狀變性后脫落到真皮層，經(jīng)組織細胞和成纖維細胞作用后形成淀粉樣物質(zhì)。結(jié)節(jié)性皮膚淀粉樣變在淀粉樣蛋白沉積的部位已經(jīng)證實有免疫球蛋白γ輕鏈與β2微球蛋白，認為是由鄰近沉積區(qū)局部的漿細胞產(chǎn)生[10]。故在結(jié)節(jié)性淀粉樣變中，抗角蛋白抗體染色是陰性的。因此在病因上與斑狀及苔蘚性淀粉樣變有明顯差別。

組織病理上，斑狀和苔蘚性淀粉樣變的淀粉樣蛋白主要沉積于真皮乳頭處，常可見到色素失禁及噬黑素細胞，真皮血管周圍稀疏淋巴組織細胞浸潤。用結(jié)晶紫、甲基紫、剛果紅染色可顯示淀粉樣蛋白。結(jié)節(jié)性淀粉樣變中，淀粉樣蛋白彌漫地沉積于真皮、皮下及血管壁，血管周圍可見漿細胞浸潤。

RCM是利用新一代共聚焦掃描顯微鏡原理，在計算機輔助下，對皮膚病變進行掃描成像的新型診斷技術(shù)。RCM有實時、無創(chuàng)、可重復檢測的優(yōu)點，對表皮及真皮淺層有較高分辨率。由于RCM是一種非侵入性檢查，對于有活檢可能造成感染的患者（如糖尿病患者）更為適用，尤其是下肢。此外，RCM對監(jiān)測治療效果也有很大的作用。RCM是基于皮膚組織內(nèi)黑素、角蛋白、含氧血紅蛋白以及細胞器等對光的折射率的不同而呈現(xiàn)出明暗不等的灰度圖像的，其中黑素和角蛋白有較高的折射率，呈現(xiàn)出比較明亮的顏色。

因此，在斑狀和苔蘚性淀粉樣變中，來源于角質(zhì)形成細胞的淀粉樣蛋白在組織病理上表現(xiàn)為乳頭區(qū)及真皮淺層均質(zhì)團塊，對應RCM內(nèi)呈中低折光團塊樣物質(zhì)；組織病理上呈現(xiàn)的真皮淺層色素顆粒，血管周圍淋巴細胞浸潤亦可在RCM中體現(xiàn)。國內(nèi)外學者對原發(fā)性皮膚淀粉樣變患者進行RCM檢查均顯示表皮角化過度、棘層增厚，基底層色素增加；真皮乳頭層可見高折射率團塊，呈點狀、大腸桿菌狀、線狀或云狀[11-12]。本研究與上述文獻報道的情況相似。這些表現(xiàn)有助于斑狀和苔蘚性淀粉樣變與結(jié)節(jié)性淀粉樣變的鑒別，也有助于和其他無淀粉樣蛋白沉積疾病的鑒別。然而，本研究并未在所有病例中發(fā)現(xiàn)上述典型RCM表現(xiàn)，故在確定該技術(shù)的特異性和敏感性以及在區(qū)分疾病的臨床類型，特別是在那些非典型表現(xiàn)病例中的應用時，存在一些不足。

總之，RCM可以作為皮膚淀粉樣變的輔助診斷方法，但RCM在該病診斷中的應用存在一定的局限性，且評價尚未標準化，值得進一步研究。需要強調(diào)的是，對于不典型病例仍需要組織病理學及特殊染色的進一步支持診斷。