超早期干預(yù)對腦癱高風(fēng)險(xiǎn)兒神經(jīng)和運(yùn)動發(fā)育的影響

王臣，張超，潘少華

1.浙江康復(fù)醫(yī)院 兒童康復(fù)科，浙江 杭州 310016；2.浙江省中醫(yī)院下沙院區(qū) 康復(fù)科，浙江 杭州 310016

腦癱患兒最早出現(xiàn)的異常表現(xiàn)是運(yùn)動發(fā)育指標(biāo)或里程碑發(fā)育落后伴肌張力改變，而絕大多數(shù)腦癱患兒在出生時未能發(fā)現(xiàn)典型癥狀，以往研究顯示[1]，直至6～18月齡時仍有約50%者未能達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，還有部分癥狀輕微的患兒直到學(xué)齡前期才能確診，錯過了有效干預(yù)的最佳時期。目前，通過標(biāo)準(zhǔn)化評估工具可在矯正6月齡時進(jìn)行腦癱的早期精確診斷，大大改善了腦癱患兒的預(yù)后。近年來，這一診斷在國外受到廣泛重視和認(rèn)可[2-3]，但在我國，腦癱高風(fēng)險(xiǎn)兒的早期診斷和干預(yù)仍然處于起步階段，醫(yī)師對其進(jìn)行早期評估和干預(yù)的重視度并不高，絕大部分家長亦無法在日常照護(hù)中及時發(fā)現(xiàn)新生兒的異常表現(xiàn)，使得腦癱高風(fēng)險(xiǎn)新生兒的漏診率較高。浙江康復(fù)醫(yī)院近年來對腦癱高風(fēng)險(xiǎn)新生兒進(jìn)行超早期診斷和干預(yù)，并與未進(jìn)行超早期診斷和干預(yù)的腦癱高風(fēng)險(xiǎn)兒以及健康新生兒進(jìn)行比較，探討超早期干預(yù)是否能促進(jìn)腦癱高風(fēng)險(xiǎn)兒加快運(yùn)動發(fā)育。

1 對象和方法

1.1 對象 將2017年1月至2018年1月在浙江省中醫(yī)院下沙院區(qū)出生并診斷為腦癱高風(fēng)險(xiǎn)新生兒53例納入觀察組，再將同期至浙江康復(fù)醫(yī)院就診的腦癱高風(fēng)險(xiǎn)兒46例納入對照組。觀察組男30例，女23例，0～7（3.6±1.0）日齡；影像學(xué)表現(xiàn)：腦室旁白質(zhì)軟化35例，顱內(nèi)出血8例，一側(cè)腦實(shí)質(zhì)損傷6例，腦皮質(zhì)畸形3例，丘腦和基底核病變1例。對照組中男28例，女18例，3～5（4.0±0.9）月齡；影像學(xué)表現(xiàn)：腦室旁白質(zhì)軟化31例，顱內(nèi)出血6例，丘腦和基底核病變4 例，一側(cè)腦實(shí)質(zhì)損傷3 例，腦皮質(zhì)畸形2 例。2組患兒性別構(gòu)成和影像學(xué)分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）符合腦癱高風(fēng)險(xiǎn)兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①運(yùn)動功能障礙，包括運(yùn)動質(zhì)量下降、神經(jīng)系統(tǒng)異常、運(yùn)動發(fā)育里程碑落后以及一些非典型性表現(xiàn)；②頭顱影像學(xué)檢查異常，包括腦室周圍白質(zhì)軟化、出血性梗死、皮質(zhì)和深部灰質(zhì)病變等；③腦癱高危病史，孕前：死胎、流產(chǎn)、輔助生殖等，孕期：遺傳病、出生缺陷、多胎等，產(chǎn)后高風(fēng)險(xiǎn)因素：缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血、黃疸等；④標(biāo)準(zhǔn)化評估工具評估結(jié)果為異常，包括全身運(yùn)動質(zhì)量評估（qualitative general movements assessment，GMs）、GESELL發(fā)育量表（gesell developmental schedules，GDS）評估結(jié)果異常；其中①為必備條件，②③④中滿足任意兩項(xiàng)即可診斷； （2）家長愿意配合超早期干預(yù)的各項(xiàng)措施。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）合并有嚴(yán)重的癲癇； （2）疑似嚴(yán)重的遺傳學(xué)疾??； （3）合并有其他臟器嚴(yán)重疾??； （4）在干預(yù)過程中發(fā)生其他嚴(yán)重疾病中轉(zhuǎn)其他治療； （5）因各種原因失訪者。2019年1月至5月在浙江省中醫(yī)院下沙院區(qū)出生的健康新生兒50例納入健康組，所有兒童均為足月兒，男28例，女22例，0～7（3.5±0.8）日齡。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）標(biāo)準(zhǔn)化評估工具評估結(jié)果為正常； （2）家長愿意配合出院后的定期隨訪； （3）并未發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng)疾病。排

除標(biāo)準(zhǔn)： （1）運(yùn)動功能障礙、腦癱高危病史； （2）隨訪期間發(fā)生嚴(yán)重疾病需進(jìn)行特殊治療者； （3）因各種原因失訪者。本研究患兒家屬均簽署知情同意書，通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：觀察組患兒在診斷后（出生后 7 d內(nèi)）由醫(yī)師將病情告知家長，首先進(jìn)行疾病相關(guān)的基本健康宣教，包括疾病基礎(chǔ)知識、日常喂養(yǎng)和照護(hù)知識、家長心理指導(dǎo)、隨訪監(jiān)督等。重點(diǎn)采用國際上公認(rèn)的神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法（neurodevelopmental therapy，NDT）進(jìn)行干預(yù)[5]，主要包括3個部分：（1）制定以目標(biāo)為導(dǎo)向的強(qiáng)化運(yùn)動訓(xùn)練信息：①由治療師與家長共同制定每位患兒的總體和階段性訓(xùn)練目標(biāo)和計(jì)劃，重點(diǎn)制定家庭配合干預(yù)的目標(biāo)和計(jì)劃；②當(dāng)階段性目標(biāo)達(dá)成時，再對下一個階段性訓(xùn)練目標(biāo)和計(jì)劃進(jìn)行有針對性的優(yōu)化；③制定和實(shí)施訓(xùn)練時應(yīng)注意激發(fā)患兒自主活動的能力和潛力；④囑家長定期向治療師提供患兒的照片和視頻，以保證治療師及時對訓(xùn)練的完成度和質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)；⑤制定目標(biāo)和計(jì)劃時應(yīng)注意對家庭環(huán)境進(jìn)行個性化改造，以提高患兒活動的適應(yīng)程度。 （2）患兒家長教育：通過小組培訓(xùn)和個別指導(dǎo)的方法，由治療師將NDT理念和方法授予家長，讓家長承擔(dān)識別孩子移動和自我調(diào)節(jié)能力的角色，并掌握其行為發(fā)育的規(guī)律，觀察孩子的特殊反饋，嘗試使用適合孩子個性化特征的干預(yù)方法，能夠準(zhǔn)確識別孩子的“清醒”時段和自然出現(xiàn)的最佳時機(jī)來強(qiáng)化訓(xùn)練。 （3）建立豐富的兒童學(xué)習(xí)環(huán)境：由家長在家中建立適合孩子個性化特征的豐富游戲環(huán)境，激發(fā)其自主運(yùn)動的潛能（建立探索任務(wù)，以患兒正確按照指令選擇目標(biāo)區(qū)域?yàn)樘剿魅蝿?wù)成功；建立正面刺激和角色模型，以加強(qiáng)患兒的認(rèn)知和自我學(xué)習(xí)能力；通過運(yùn)動毯、抓握器等輔助患兒進(jìn)行粗大和精細(xì)運(yùn)動訓(xùn)練）。對照組在診斷后接受干預(yù)的措施和流程與觀察組相同；健康組則接受常規(guī)護(hù)理、檢查和健康宣教后予以出院。3組兒童均定期至醫(yī)院體檢，加強(qiáng)隨訪，并由專門人員進(jìn)行隨訪監(jiān)督。

1.2.2 觀察方法：觀察組患兒以診斷當(dāng)日作為基線，健康組兒童以出生后第7天作為基線。比較3組兒童3月齡、6月齡、12月齡、18月齡和24月齡時各指標(biāo)的變化。發(fā)育商（development quotient，DQ）：采用GDS評估3組患兒各能區(qū)的DQ，包括適應(yīng) 性、大運(yùn)動、精細(xì)動作、語言、個人社交共5個方面的發(fā)育狀況，以及總DQ；DQ=發(fā)育年齡/實(shí)際年齡× 100，得分越高說明發(fā)育越好。隨訪至24月齡時，比較觀察組和對照組患兒達(dá)到正?；⑦M(jìn)展為腦癱和全面性發(fā)育落后的比例；正?；呐袛鄻?biāo)準(zhǔn)：各能區(qū)DQ和總DQ均≥70分，無肌力和肌張力改變及姿勢異常；腦癱的精確診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4]；未達(dá)到正?；参茨苓_(dá)到腦癱精確診斷標(biāo)準(zhǔn)者為全面性發(fā)育落后。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，同一組不同時間段比較用重復(fù)測量方差分析，多組間比較用單因素方差分析，組間兩兩比較用LSD-t法；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組兒童各功能區(qū)及總DQ值比較 隨著月齡的增長，3組兒童各功能區(qū)DQ和總DQ均逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。在基線、3月齡時，觀察組各功能區(qū)DQ和總DQ均顯著低于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。在6月齡、12月齡、18月齡和24月齡時，3組間各功能區(qū)DQ和總DQ比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；兩兩間比較顯示，觀察組和對照組各功能區(qū)DQ和總DQ均顯著低于健康組，而觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 2組患兒轉(zhuǎn)歸情況比較 觀察組正?；矢哂趯φ战M，腦癱和全面性發(fā)育落后發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

3 討論

研究證實(shí)[6-7]，在出生1～4個月時對確診為腦癱或診斷為腦癱高風(fēng)險(xiǎn)兒的干預(yù)尤為重要，可使患兒在未發(fā)生嚴(yán)重發(fā)育落后并形成異常運(yùn)動模式的情況下，通過有針對性的干預(yù)來阻止肌肉痙攣的發(fā)生和異常姿勢的形成，從而提高大腦的認(rèn)知功能，優(yōu)化大運(yùn)動和精細(xì)運(yùn)動的發(fā)展，提高正?；母怕?。但是由于絕大部分患兒在出生后早期并未發(fā)生特殊異常表現(xiàn)，因此未能在出生后立即接受超早期的診斷和干預(yù)，而且對于絕大部分家長來說，雖然在知曉診斷后給予高度的重視，但是由于缺乏對疾病相關(guān)知識的了解，且未能接受良好的監(jiān)督和隨訪，對于患兒康復(fù)的心理期望值較低，對超早期干預(yù)效果的認(rèn)可度并不高，在以家庭為中心進(jìn)行早期干預(yù)中的積極參與度亦較低，這是腦癱患兒或腦癱高風(fēng)險(xiǎn)兒的超早期干預(yù)受到限制的重要影響因素之一。

本研究觀察組在診斷后（出生后7 d內(nèi)）立即采用NDT進(jìn)行有針對性的干預(yù)，并與3～5月齡時才進(jìn)行診斷和干預(yù)的對照組，以及健康新生兒進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著月齡的增長，3組兒童各功能區(qū)DQ、總DQ、GESELL發(fā)育量表（適應(yīng)性、大運(yùn)動、精細(xì)動作、語言、個人社交）評分均逐漸升高；觀察組和對照組各指標(biāo)評分均顯著低于健康組，而觀察組顯著高于對照組，說明接受超早期干預(yù)的患兒神經(jīng)和運(yùn)動發(fā)育情況雖然未能完全追趕上正常發(fā)育，但與未進(jìn)行超早期干預(yù)的患兒相比，其運(yùn)動發(fā)育情況更占優(yōu)勢。有研究證據(jù)表明[8-9]，0～2歲幼兒的大腦發(fā)育和代償較快，尤其是出生早期，越早進(jìn)行積極的運(yùn)動干預(yù)，對兒童運(yùn)動皮質(zhì)活動的促進(jìn)作用更強(qiáng)，大腦運(yùn)動系統(tǒng)的發(fā)育和細(xì)化情況更好，從而可使大腦的神經(jīng)可塑性達(dá)到最大化，并減少對肌肉和骨骼生長發(fā)育的影響。另外，生活環(huán)境的影響可促進(jìn)患兒行為控制、肌肉、韌帶和骨骼的生長發(fā)育，有利于神經(jīng)運(yùn)動系統(tǒng)的持續(xù)發(fā)展。幼兒偏愛游戲，對于游戲環(huán)境的要求較高，因此建立豐富的兒童學(xué)習(xí)環(huán)境，注重對患兒進(jìn)行認(rèn)知能力、自我學(xué)習(xí)能力、粗大和精細(xì)運(yùn)動訓(xùn)練等，家長在患兒出生后即參與患兒的干預(yù)，可使患兒在自然環(huán)境中接受良好的訓(xùn)練，使訓(xùn)練成為個性化的享受，而不是一項(xiàng)枯燥的任務(wù)，并防止繼發(fā)性損傷和并發(fā)癥，減少腦癱所導(dǎo)致的各項(xiàng)系統(tǒng)功能的惡化。以家庭為中心的干預(yù)是腦癱患兒和腦癱高風(fēng)險(xiǎn)兒各類型療法中最為重要的組成部分，因此對家長的定向指導(dǎo)和培訓(xùn)極為重要，可使家長更早地獲得專業(yè)的知識和技能，從而正確引導(dǎo)患兒完成各項(xiàng)訓(xùn)練計(jì)劃[10]。

表1 3組兒童各功能區(qū)及總DQ值比較（

表1 3組兒童各功能區(qū)及總DQ值比較（

注：觀察組患兒以診斷當(dāng)日作為基線，健康組兒童以出生后第7天作為基線。與健康組比：aP ＜0.05；與對照組比：bP ＜0.05

月齡 組別 n 適應(yīng)性 大運(yùn)動 精細(xì)動作 語言 個人社交 總DQ基線 健康組 50 92.40± 5.10 91.24±8.41 92.42±4.90 89.50±4.20 91.32±5.90 91.10±6.44觀察組 53 69.44±10.30 48.59±4.59 59.50±6.22 68.90±1.42 60.55±3.42 62.30±5.42 t 14.203 32.192 29.720 33.731 32.608 24.606 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 3月齡 健康組 50 93.55± 5.44 94.32±9.40 95.50±4.88 90.66±4.90 91.65±6.12 93.61±5.49觀察組 53 69.80± 9.42 49.66±5.13 60.01±6.98 68.91±1.44 60.89±4.20 63.01±5.55 t 15.547 30.159 29.741 30.938 29.887 28.113 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 6月齡 健康組 50 95.63± 5.40 95.40±8.35 96.04±3.99 91.30±5.97 91.90±5.87 95.10±5.40對照組 46 70.20± 4.50a 60.04±3.23a 68.12±4.23a 65.12±1.90a 60.33±2.90a 65.78±5.98a觀察組 53 73.44± 5.42ab 63.42±4.20ab 70.30±5.66ab 69.10±1.44ab 63.42±3.34ab 70.12±6.42ab F 356.945 572.622 536.518 709.640 826.458 347.665 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 12月齡 健康組 50 99.10± 6.23 99.40±5.89 99.78±4.40 100.52±5.32 101.89±5.90 100.23±6.42對照組 46 80.33± 4.52a 76.43±5.90a 80.39±5.77a 74.90±3.21a 81.90±4.38a 77.89±5.70a觀察組 53 85.55± 9.40ab 82.32±4.52ab 85.03±5.89ab 80.32±3.40ab 85.09±3.42ab 83.90±5.44ab F 97.445 234.419 172.166 532.097 260.884 189.571 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 18月齡 健康組 50 100.42± 5.99 103.42±4.90 104.44±3.40 105.44±4.20 104.20±5.22 103.41±4.90對照組 46 91.30± 4.44a 90.41±3.48a 92.31±5.40a 82.99±3.49a 85.23±3.41a 88.92±5.90a觀察組 53 95.42± 5.90ab 95.55±5.93ab 97.42±4.21ab 85.90±4.33ab 90.44±3.42ab 95.44±5.23ab F 32.872 85.267 93.195 449.761 277.199 88.791 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 24月齡 健康組 50 105.42± 4.23 106.59±4.99 107.10±3.42 105.40±3.42 105.42±9.33 106.52±8.90對照組 46 98.66± 4.30a 98.30±4.44a 98.69±3.50a 95.22±5.49a 93.02±5.42a 97.42±5.99a觀察組 53 100.28± 3.42ab 100.42±5.98ab 101.90±3.44ab 96.33±5.70ab 95.40±6.78ab 100.32±6.42ab F 38.381 33.336 73.066 62.189 38.906 20.063 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 2組患兒轉(zhuǎn)歸情況[例（%）]

本研究對患兒的臨床轉(zhuǎn)歸進(jìn)行比較，結(jié)合DQ值和GESELL發(fā)育量表（適應(yīng)性、大運(yùn)動、精細(xì)動作、語言、個人社交）評分的變化進(jìn)行綜合分析發(fā)現(xiàn)，超早期診斷和干預(yù)可顯著加快腦癱高風(fēng)險(xiǎn)兒運(yùn)動發(fā)育進(jìn)程，有超過60%的患兒可達(dá)到正?；?，顯著降低進(jìn)展為腦癱的風(fēng)險(xiǎn)。