改良縱切橫縫術(shù)治療PPH術(shù)后吻合口重度狹窄效果及對(duì)肛門疼痛和并發(fā)癥的影響

佘紅濤

【摘要】 目的：探究改良縱切橫縫術(shù)治療吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）術(shù)后吻合口重度狹窄的效果及對(duì)肛門疼痛和并發(fā)癥的影響。方法：選取2017年3月-2019年11月本院收治的100例PPH術(shù)后吻合口重度狹窄患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按治療方法不同分為對(duì)照組（n=49）與觀察組（n=51）。對(duì)照組行常規(guī)縱切橫縫術(shù)治療，觀察組行改良縱切橫縫術(shù)治療。比較兩組手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間）、術(shù)后傷口疼痛程度、手術(shù)前后肛管直徑、直腸靜息壓及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量均少于對(duì)照組（P<0.05），兩組出院時(shí)間與愈合時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1、3周，兩組視覺模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）評(píng)分均低于術(shù)后1 d，且術(shù)后3周均低于術(shù)后1周（P<0.05）。術(shù)后1、3周，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后，兩組肛管直徑均長于術(shù)前，且直腸靜息壓均低于術(shù)前（P<0.05）。術(shù)后，觀察組肛管直徑長于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：改良縱切橫縫術(shù)可有效改善PPH術(shù)后吻合口重度狹窄情況，減輕術(shù)后肛門疼痛感，并發(fā)癥少，值得推薦。

【關(guān)鍵詞】 改良縱切橫縫術(shù) 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù) 吻合口重度狹窄 肛管直徑 直腸靜息壓

[Abstract] Objective： To explore the efficacy of modified longitudinally cut transverse suture operation in the treatment of severe anastomotic stenosis after procedure for prolapse and hemorrhoids （PPH） and its effects on anal pain and complications. Method： The clinical data of 100 patients with severe anastomotic stenosis after PPH in our hospital from March 2017 to November 2019 were retrospectively analyzed. They were divided into control group （n=49） and observation group （n=51） according to different treatment methods. The control group was treated with conventional longitudinally cut transverse suture， while the observation group was treated with modified longitudinally cut transverse suture. The operative conditions （operative time， amount of bleeding， length of hospital stay）， postoperative wound pain degree， anal canal diameter， rectal resting pressure before and after surgery and complications were compared between the two groups. Result： The operative time and intraoperative blood loss in the observation group were less than those in the control group （P<0.05）， and there were no significant differences in discharge time and healing time between the two groups （P>0.05）. 1 and 3 weeks after surgery， visual analogue score （VAS） scores in both groups were lower than 1 d after surgery， and 3 weeks after surgery were lower than those of 1 week after surgery （P<0.05）. 1 and 3 weeks after surgery， VAS scores in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. After surgery， the anal canal diameter in both groups were longer than those before surgery， and the rectal resting pressure were lower than those before surgery （P<0.05）. After surgery， the diameter of anal canal in the observation group was longer than that in control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Modified longitudinally cut? transverse suture can effectively improve the severe anastomotic stenosis after PPH， reduce postoperative anal pain， and have fewer complications， which is worthy of recommendation.

[Key words] Modified longitudinally cut transverse suture operation Procedure for prolapse and hemorrhoids Severe anastomotic stenosis Anal canal diameter Rectal resting pressure

First-authors address： Jingzhou Third Peoples Hospital， Jingzhou 434001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.08.010

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）是痔瘡等肛腸病最常用的微創(chuàng)手術(shù)，具有安全性好、痛苦小等優(yōu)勢(shì)，自2000年在我國開展以來為廣大患者和醫(yī)生所推崇[1]。但隨著醫(yī)療群體的不斷擴(kuò)大，其并發(fā)癥也逐漸凸顯，術(shù)后吻合口重度狹窄就是其中之一，給患者的生活及健康帶來了極大的不便，采取有效措施改善PPH術(shù)后吻合口狹窄狀況是肛痔疾病治療過程中的重要環(huán)節(jié)[2-3]?？v切橫縫術(shù)是慢性肛裂常見的手術(shù)治療方法，與傳統(tǒng)的肛切術(shù)相比具有手術(shù)時(shí)間短，痛苦小等特點(diǎn)，可有效改善PPH術(shù)后引起的吻合口重度狹窄狀況，改良縱切橫縫術(shù)是在傳統(tǒng)縱切橫縫術(shù)基礎(chǔ)上加以改善，以降低術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后[4-5]。本研究采用改良縱切橫縫術(shù)治療PPH術(shù)后吻合口重度狹窄患者，以期為PPH術(shù)后并發(fā)癥的改善提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月-2019年11月本院收治的100例PPH術(shù)后吻合口重度狹窄患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《美國結(jié)直腸外科學(xué)會(huì)痔診療指南》中PPH術(shù)后吻合口重度狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];首次治療者;肛門無創(chuàng)口及感染現(xiàn)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證者;患有其他肛腸類疾病者;嚴(yán)重肝腎等臟器功能障礙者;妊娠、哺乳期婦女。按治療方法不同分為對(duì)照組（n=49）與觀察組（n=51）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 術(shù)前處理：兩組正常飲食，術(shù)前2 h均采用溫肥皂水灌腸（1 L）。患者取俯臥位，1.5%利多卡因腰部麻醉，手術(shù)部位消毒處理。對(duì)照組行常規(guī)縱切橫縫術(shù)。肛門潰瘍部位行縱向切口，上至齒線上0.5 cm，將內(nèi)括約肌纖維化全部切除，并將瘺管、肛竇等病變部位一并切除。采用左右食指交叉的方法插入肛管內(nèi)，若直徑較窄，仍無法通過二指，則切斷部分外括約肌進(jìn)行擴(kuò)肛處理，待滿足要求后行創(chuàng)緣修理，將邊緣環(huán)伺病變組織清除，充分止血，用三角針4號(hào)線穿入并于頂外端0.4 cm處穿出，向外牽拉打結(jié)，完成第一針縫合后將縱行創(chuàng)口變?yōu)閮蓚€(gè)似橄欖形創(chuàng)口，后將創(chuàng)口黏膜、皮膚緣縫合，每側(cè)縫合2～3針[7]。觀察組行改良縱切橫縫術(shù)。肛門狹窄部位行縱向切口，切開皮下組織，使內(nèi)括約肌顯露，沿內(nèi)括約肌纖維化下緣完全切除病變組織及產(chǎn)物并對(duì)可能存在的肛竇、哨兵痔進(jìn)行處理，將肛緣外切口長度延伸2 cm，使兩側(cè)黏膜皮膚游離，通過橫向牽拉上端切口，使之與下段切口呈上寬下窄的倒三角，橫向縫合底面兩端，分別在左右兩端的底邊、臨邊皮膚縫合1針，縫線保留向兩側(cè)牽拉并皮瓣縫合，兩側(cè)朝中間對(duì)稱間斷縫合，每邊縫合3針，多余的呈放射狀引流，不進(jìn)行縫合。術(shù)后管理：兩組術(shù)后均臥床休息，控制飲水量，術(shù)后2 d內(nèi)引導(dǎo)患者進(jìn)食流食，3 d后改為正常飲食。盡量保證患處無菌，術(shù)后3～5 d內(nèi)靜脈滴注抗生素以防止創(chuàng)口感染，提醒患者按時(shí)來院復(fù)診[8]。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)情況。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及傷口愈合時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)后傷口疼痛程度。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）分別評(píng)估兩組術(shù)后1 d、1周與3周的傷口疼痛程度，共10分，分值越高表示傷口疼痛程度越高[9]。（3）比較兩組手術(shù)前后肛管直徑和直腸靜息壓。記錄并比較術(shù)前及術(shù)后3周兩組肛管直徑和直腸靜息壓變化[10]。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。跟蹤記錄術(shù)后3個(gè)月內(nèi)兩組切口感染、水腫、出血、排尿困難等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男22例，女27例，年齡30～52歲，平均（41.68±3.62）歲;病程1個(gè)月～2年，平均（13.32±2.16）個(gè)月。觀察組男25例，女26例;年齡28～55歲，平均（42.23±3.41）歲，病程2個(gè)月～1.5年，平均（12.64±2.57）個(gè)月。兩組性別、年齡與病程一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組出院時(shí)間與愈合時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)后傷口疼痛程度比較 術(shù)后1、3周，兩組VAS評(píng)分均低于術(shù)后1 d，且術(shù)后3周均低于術(shù)后1周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1、3周，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組手術(shù)前后肛管直徑和直腸靜息壓比較 術(shù)前，兩組肛管直徑和直腸靜息壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組肛管直徑均長于術(shù)前，且直腸靜息壓低于術(shù)前（P<0.05）。術(shù)后，觀察組肛管直徑長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）術(shù)后吻合口狹窄是手術(shù)縫合直腸黏膜及其下組織時(shí)在直腸腔處形成一個(gè)類似于瓶頸的硬環(huán)，使得傷口吻合口處直徑狹窄，進(jìn)而引起排便困難、肛門疼痛等生理困擾，其形成原因主要和患者體質(zhì)、飲食及術(shù)后護(hù)理等因素有關(guān)[11]。據(jù)報(bào)道，PPH術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率在0.8%～3.1%，如不及時(shí)治療，則會(huì)引發(fā)肛門炎癥、肛門再度狹窄，甚至肛裂[12-14]。采用合理的方法治療術(shù)后吻合口狹窄度對(duì)提高患者PPH術(shù)后生活質(zhì)量具有重要意義。縱切橫縫術(shù)是將吻合口狹窄部位縱向切開，再橫向進(jìn)行縫合，使縱向切口變成橫向切口，以達(dá)到擴(kuò)大吻合口內(nèi)徑，解除狹窄，有效改善患者肛管狹窄問題，臨床上應(yīng)用較為廣泛[15-16]。

常規(guī)縱切橫縫術(shù)是將患處切口縱向切開，去除患處多余組織而后再進(jìn)行橫向縫合從而使縱向切口變成橫向切口，在擴(kuò)大肛管直徑，改善狹窄等方面有一定的效果，但該縫合方法易使得患處張力增加，排便及運(yùn)動(dòng)時(shí)因?qū)е虑锌诹验_，增加術(shù)后創(chuàng)口感染風(fēng)險(xiǎn)，且兩側(cè)對(duì)稱橫縫易導(dǎo)致縫合部位存留糞渣，引起傷口污染，進(jìn)而引發(fā)炎癥，近期治療效果尚可，然長遠(yuǎn)看來，隨著反復(fù)感染，病變及增生組織增加，直腸張力越來越大，導(dǎo)致肛管再度狹窄，預(yù)后較差[17-18]。而改良后的縱切橫縫術(shù)是在傳統(tǒng)縱切橫縫術(shù)的基礎(chǔ)上保留中間切口不做縫合，而將肛外緣切口長度延伸，通過橫向牽拉上端切口使上下創(chuàng)口呈倒三角形狀，以達(dá)到增加肛管直徑的目的，創(chuàng)口縫合方面采用間斷縫合的方法在兩端底邊及側(cè)邊分別縫合，縫針數(shù)較少，呈放射狀引流狀，以降低縫針引起的創(chuàng)口牽拉感染風(fēng)險(xiǎn)[19]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量均少于對(duì)照組（P<0.05），兩組出院時(shí)間與愈合時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），分析其原因?yàn)閮山M手術(shù)在創(chuàng)口行刀，病變組織切除方面并無明顯操作差異，而改良縱切橫縫術(shù)在縫合創(chuàng)口方面采用交錯(cuò)縫合，縫針數(shù)較少，因而整體手術(shù)時(shí)間較短，加之及時(shí)采取止血措施使得整體出血量及時(shí)得到控制，然創(chuàng)面因手術(shù)性質(zhì)，創(chuàng)口大小而定，因而整體愈合時(shí)間及住院時(shí)間上無顯著差異[20]。在疼痛評(píng)估方面，相比于術(shù)后1 d，術(shù)后1、3周兩組術(shù)后疼痛狀況均顯著改善，說明隨著住院護(hù)理的進(jìn)行，兩組術(shù)后恢復(fù)狀況良好，而觀察組采用了改良手術(shù)方案，在增加肛管直徑的同時(shí)降低了縫針數(shù)，因而疼痛狀況改善更為顯著。同時(shí)，術(shù)后，兩組肛管直徑均長于術(shù)前，且直腸靜息壓均低于術(shù)前（P<0.05）;術(shù)后，觀察組肛管直徑長于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），這說明改良后縱切橫縫術(shù)特殊的縫針方式有效地降低創(chuàng)口張力，保持了創(chuàng)口直徑，避免了因左右對(duì)稱縫合導(dǎo)致的排泄物堆積，降低了創(chuàng)口感染風(fēng)險(xiǎn)，因而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，預(yù)后效果較好。

綜上所述，改良縱切橫縫術(shù)可有效改善PPH術(shù)后吻合口重度狹窄情況，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血較少，患者術(shù)后肛門疼痛感較輕，并發(fā)癥少，預(yù)后佳，值得推薦。

參考文獻(xiàn)

[1]林曉松，魏文波，江樹嵩，等.PPH治療重度痔并發(fā)癥分析及處理[J].結(jié)直腸肛門外科，2019，25（6）：103-106.

[2]麥吉米丁·司馬義，塔依爾江·卡子.探討PPH治療重度環(huán)狀混合痔術(shù)后常見并發(fā)癥的原因及對(duì)策[J].中國保健營養(yǎng)，2018，28（10）：252.

[3]畢軼，楊國興，王鈺紅，等.PPH對(duì)痔瘡合并直腸脫垂患者術(shù)后并發(fā)癥、疼痛程度及復(fù)發(fā)率的影響[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2017，14（7）：1039-1040.

[4]魯存林.改良縱切橫縫術(shù)治療慢性肛裂的臨床研究[J].中國肛腸病雜志，2018，38（5）：34-36.

[5]楊開君.常規(guī)縱切橫縫和改良縱切橫縫術(shù)式治療慢性肛裂療效對(duì)比[J].現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（5）：803-804.

[6]孫壯，楊宇慎，宮愛民.腸鏡下長城式切開環(huán)切法治療吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)術(shù)后重度吻合口狹窄的臨床療效[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2020，36（4）：475-478.

[7]詹興云，閆作斌，劉文全，等.改良縱切橫縫術(shù)治療慢性肛裂的臨床療效觀察[J].結(jié)直腸肛門外科，2017，23（4）：494-497.

[8]李騰芳.縱切橫縫內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療老年肛裂病人的療效分析[J].臨床外科雜志，2019，27（3）：253-255.

[9]邵書先，楊關(guān)根，王東.改良縱切橫縫術(shù)治療PPH后吻合口重度狹窄的臨床療效分析[J].浙江醫(yī)學(xué)，2020，42（20）：2196-2199.

[10]張丹，錢海華，黃繼承.改良開環(huán)PPH術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床效果[J].結(jié)直腸肛門外科，2017，23（4）：473-477.

[11]蔣艷，盧雪嬌，喬峰妮，等.改良側(cè)方縱切橫縫內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療肛裂的臨床效果觀察[J].結(jié)直腸肛門外科，2018，24（S1）：1-3.

[12]林曉松，魏文波，江樹嵩，等.PPH治療重度痔并發(fā)癥分析及處理[J].結(jié)直腸肛門外科，2019，25（6）：103-106.

[13]宋默，劉繼攀，王向麗，等.降落傘式、單荷包縫合及雙荷包縫合在重度混合痔PPH中的應(yīng)用研究[J].結(jié)直腸肛門外科，2017，23（1）：13-16.

[14]余傳學(xué)，韋俊武.PPH術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的原因分析及防治[J].中國肛腸病雜志，2018，38（1）：66-67.

[15]凌艷霞.改良縱切橫縫術(shù)在慢性肛裂治療中的療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2018，29（19）：3123-3124.

[16]趙春選.改良縱切橫縫術(shù)治療慢性肛裂60例療效觀察[J].中國肛腸病雜志，2020，40（3）：51-52.

[17]許愛軍.改良縱切橫縫術(shù)和傳統(tǒng)肛裂切除術(shù)治療老年性肛裂效果對(duì)比[J].中國老年學(xué)雜志，2015，35（13）：3673-3674.

[18]楊春.改良縱切橫縫術(shù)和傳統(tǒng)肛裂切除術(shù)治療老年性肛裂效果對(duì)比[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2017，37（z2）：72-73.

[19]甄彥龍.改良后縱切橫縫內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療肛裂的臨床效果觀察[J].結(jié)直腸肛門外科，2018，24（5）：491-495.

[20]董躍偉.改良縱切橫縫術(shù)和傳統(tǒng)肛裂切除術(shù)治療陳舊性肛裂效果對(duì)比[J].臨床研究，2017，25（9）：100-101.

（收稿日期：2021-01-14） （本文編輯：田婧）