腹腔鏡保守治療術(shù)后聯(lián)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥 (EMT) 合并不孕癥患者臨床妊娠的影響

陳 群

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院婦科 廣州 510000)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMT)簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥，因患者盆腔粘連、卵巢功能異常、輸卵管粘連閉鎖等原因?qū)е拢１憩F(xiàn)為痛經(jīng)加重、月經(jīng)異常、盆腔疼痛等癥狀，不孕率高達(dá)40%[1]，故應(yīng)積極采取治療。腹腔鏡保守治療術(shù)是目前臨床上治療EMT最常用的方法，但手術(shù)過(guò)程中容易遺漏微小病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)可對(duì)下丘腦-垂體-卵巢軸進(jìn)行降調(diào)節(jié)，使機(jī)體處于假絕經(jīng)狀態(tài)，使子宮內(nèi)膜脫落，其與腹腔鏡保守治療術(shù)聯(lián)合可能會(huì)提高病灶消除率[2]，但其是否可以提高EMT患者妊娠率仍有爭(zhēng)議，故研究腹腔鏡保守治療術(shù)后聯(lián)用GnRH-a對(duì)EMT合并不孕癥患者臨床妊娠的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在2018年2月～2019年2月期間，于我院治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者共56例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各28例。其中研究組平均年齡(28.9±0.6)歲，平均病程(2.43±0.57)年，平均囊腫直徑(5.58±1.83)cm；r-AFS分期：Ⅲ期18例，Ⅳ期10例；囊腫位置：?jiǎn)蝹?cè)19例，雙側(cè)9例；月經(jīng)周期22～35d，平均月經(jīng)周期(28.62±3.49)d。對(duì)照組平均年齡(27.3±0.4)歲，平均病程(2.52±0.34)年，平均囊腫直徑(5.68±1.89)cm；r-AFS分期：Ⅲ期19例，Ⅳ期9例；囊腫位置：?jiǎn)蝹?cè)17例，雙側(cè)11例；月經(jīng)周期22～37d，平均月經(jīng)周期(28.68±3.51)d。兩組年齡、病程、r-AFS分期、囊腫直徑、囊腫位置等基線資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬已簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)檢查確診并符合EMT診斷標(biāo)準(zhǔn)、美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)分期為Ⅲ～Ⅳ期，合并不孕癥者[3]；(2)有生育意愿，已婚未育，年齡20～40歲；(3)近6個(gè)月無(wú)激素治療史；(4)無(wú)生殖道畸形。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未確診或美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)分期為Ⅰ～Ⅱ期；(2)伴嚴(yán)重的心腦血管疾病，肝腎功能不全，消化道疾病等合并癥者；(3)有腹腔鏡手術(shù)禁忌癥者；(4)伴心理、精神性疾病患者。

1.3 方法

對(duì)照組行腹腔鏡保守治療術(shù)。在患者月經(jīng)結(jié)束后3～7d進(jìn)行手術(shù)，經(jīng)氣管插管全麻后，取截石位，常規(guī)三孔手術(shù)操作，建立CO2氣腹，置入腹腔鏡后詳細(xì)探查盆腹腔各部位，根據(jù)患者病情行盆腔粘連分解術(shù)、囊腫剝除術(shù)、子宮輸卵管通液術(shù)、腺肌瘤減灶術(shù)、直腸子宮凹重建等，使盆腔內(nèi)臟器恢復(fù)正常解剖形態(tài)，并暴露宮骶韌帶，如發(fā)現(xiàn)息肉、肌瘤需將其切除。對(duì)于所見(jiàn)微小可用鈍性、銳性結(jié)合的方式利用雙極灼燒直接破壞病灶，手術(shù)創(chuàng)面使用涂抹透明質(zhì)酸鈉預(yù)防術(shù)后粘連，術(shù)畢使用電凝止血，采用生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔，依次縫合，關(guān)閉操作孔。

研究組在對(duì)照組手術(shù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合醋酸亮丙瑞林(上海麗珠制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093852，3.75mg/支)，術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮的1～5d內(nèi)進(jìn)行皮下注射，每次注射1支，28d為一注射周期，共注射4個(gè)周期。

術(shù)后接受12個(gè)月的隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組的治療效果、卵巢功能(雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)、促卵泡成熟激素(FSH)水平)，追蹤隨訪兩組治療后6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月的自然妊娠率以及12個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率。治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)顯效：盆腔包塊消失，痛經(jīng)和慢性盆腔痛癥狀消失，治療后12個(gè)月隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)；(2)有效：盆腔包塊明顯減小，痛經(jīng)和慢性盆腔痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)；(3)無(wú)效：盆腔包塊、痛經(jīng)和慢性盆腔痛等癥狀均未改善?？傆行?(有效+顯效)/ 總例數(shù)×100%。于患者月經(jīng)來(lái)潮結(jié)束后3～5d內(nèi)采集空腹外周靜脈血3～5ml，離心后取血清采用電化學(xué)發(fā)光法(AU5800)測(cè)定激素水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果對(duì)比

研究組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床治療效果對(duì)比 [n(%)]

2.2 兩組患者治療后卵巢功能對(duì)比

治療前兩組E2、LH、FSH水平無(wú)明顯差異(P>0.05)，治療后兩組E2、LH、FSH水平均有所下降，且研究組下降程度較對(duì)照組更顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后卵巢功能對(duì)比

2.3 隨訪兩組患者治療后自然妊娠率及12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率對(duì)比

研究組治療后第6個(gè)月、第9個(gè)月、第12個(gè)月自然妊娠率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，研究組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 隨訪兩組患者治療后自然妊娠率及12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率對(duì)比[n(%)]

3 討論

EMT是指子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的部位出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜組織,常見(jiàn)于子宮內(nèi)膜組織侵犯卵巢，異位內(nèi)膜組織逐漸纖維化形成結(jié)節(jié)，嚴(yán)重可致不孕，對(duì)育齡期婦女的身心健康造成極大的危害[4]。腹腔鏡保守手術(shù)是治療EMT最常見(jiàn)的方法，但深入的異位病灶及肉眼無(wú)法觀察的微小病灶無(wú)法徹底消除，王丹丹等[5]的研究證實(shí)單純使用腹腔鏡保守治療EMT復(fù)發(fā)率較高，故術(shù)后需聯(lián)合有效藥物輔助治療。GnRH-α可減少卵巢分泌雌激素，抑制子宮內(nèi)膜細(xì)胞的生長(zhǎng)，可能會(huì)有助于降低EMT的復(fù)發(fā)率，值得研究。為研究腹腔鏡保守治療術(shù)后聯(lián)用GnRH-a對(duì)EMT合并不孕癥患者臨床妊娠的影響，現(xiàn)討論如下。

GnRH-α為人工合成的促性腺激素釋放激素，可通過(guò)下丘腦-垂體-卵巢軸的降調(diào)節(jié)作用減少雌激素分泌，抑制內(nèi)膜組織纖維化的同時(shí)促進(jìn)子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞凋亡，使異位組織逐漸萎縮、退化[6]。

本研究中，研究組治療總有效率高于觀察組(P<0.05)，說(shuō)明腹腔鏡保守治療術(shù)聯(lián)用GnRH-a較單純腹腔鏡保守治療術(shù)治療效果更好。因腹腔鏡保守治療術(shù)可通過(guò)分離盆腔粘連、去除病灶、修復(fù)輸卵管等措施清除子宮的包塊、囊腫等異常組織，可減少囊腫液中的炎癥細(xì)胞和水解酶，改善盆腔微環(huán)境和疼痛。在此基礎(chǔ)上予以GnRH-a，可使身體在短時(shí)間內(nèi)處于假絕經(jīng)狀態(tài)，通過(guò)抑制盆腔內(nèi)血管生成和細(xì)胞增殖從而使上皮細(xì)胞凋亡，同時(shí)可減輕盆腔炎癥，兩者聯(lián)合治療可有效清除微小病灶及深入的異位萎縮病灶，控制疾病發(fā)展，提高治療效果[7]。

GnRH-α是一種人工合成的十肽類化合物,相關(guān)研究顯示[8]，通常在使用后7～8d發(fā)揮其降調(diào)節(jié)作用，使卵泡發(fā)育與類固醇激素合成均處于受抑制狀態(tài)。E2為卵巢內(nèi)卵泡粒細(xì)胞分泌，其水平升高可促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生；LH由腺垂體細(xì)胞分泌，有促雌激素分泌的作用，F(xiàn)SH可促進(jìn)卵巢的生長(zhǎng)。本研究中，治療后研究組E2、LH、FSH水平較對(duì)照組下降程度更大(P<0.05)，說(shuō)明GnRH-α能有效減少卵巢分泌的雌激素。GnRH-α的生物活性遠(yuǎn)高于人體內(nèi)GnRH，其作用與之相同，與垂體內(nèi)GnRH受體結(jié)合后，可減少內(nèi)源性E2的釋放，下調(diào)垂體功能，抑制其釋放FSH、LH，弱化卵巢功能。

自然妊娠率與盆腔微環(huán)境及輸卵管條件有關(guān)。本研究中，研究組治療后第6個(gè)月、第9個(gè)月、第12個(gè)月自然妊娠率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(14.28% vs 32.14%)，且6個(gè)月內(nèi)自然妊娠率在整年自然妊娠率中占比高達(dá)50%以上。表明相較于單純腹腔鏡保守治療，腹腔鏡聯(lián)合GnRH-α治療EMT可提高自然妊娠率和降低復(fù)發(fā)率。因單純腹腔鏡保守術(shù)可解除與周圍組織的粘連，恢復(fù)盆腔的正常解剖功能，進(jìn)而改善盆腔微環(huán)境，恢復(fù)卵巢功能，有助于提高卵子質(zhì)量，進(jìn)而提高自然妊娠率。聯(lián)用GnRH-α治療，可使卵巢處于假絕經(jīng)狀態(tài)，通過(guò)激素水平周期性波動(dòng)使子宮異位部位內(nèi)膜萎縮、脫落，并能使手術(shù)殘留的較小病灶退化，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)率；且停藥后會(huì)在短期內(nèi)恢復(fù)卵巢功能，使患者獲得正常生育能力。

綜上所述，腹腔鏡保守治療術(shù)后聯(lián)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者治療效果更好，自然妊娠的幾率更高，疾病復(fù)發(fā)率更低。在治療后半年內(nèi)盆腔內(nèi)環(huán)境將達(dá)到最好狀態(tài)，隨時(shí)間推移會(huì)增加病情復(fù)發(fā)的可能性，建議患者在治療后半年內(nèi)進(jìn)行積極的備孕。