依托咪酯與丙泊酚用于骨盆骨折全麻的效果比較

陳建發(fā) 王 強(qiáng) 蔣慶芳 鄺立鵬 梁 暉 張澤寅

(遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬珠海醫(yī)院麻醉科 珠海 519000)

作為常見的骨外科疾病，骨盆骨折手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且創(chuàng)傷大，容易導(dǎo)致并發(fā)癥和失血性休克，死亡率極高，約為10%[1]。骨盆骨折可分為低能損傷和高能損傷。低能損傷多為穩(wěn)定骨折，臨床治療相對(duì)簡(jiǎn)單，易恢復(fù)；高能損傷導(dǎo)致的骨盆骨折情況更為嚴(yán)重，是臨床治療的一大難題。且骨盆骨折極易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，威脅患者生命安全，因此進(jìn)行有效及時(shí)的治療尤為重要。目前我國(guó)治療骨盆骨折的主要方式是全麻手術(shù)，臨床上常用丙泊酚和依托咪酯進(jìn)行全麻的誘導(dǎo)和維持[2]。丙泊酚起效快，作用時(shí)間短且易恢復(fù)，但其會(huì)在一定程度上抑制心血管系統(tǒng)；而依托咪酯可控性強(qiáng)，起效快，對(duì)循環(huán)影響小。因此，本文主要對(duì)我院收治的50例骨盆骨折患者給予不同藥物進(jìn)行全麻手術(shù)治療進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年4月于我院診治的骨盆骨折患者50例，按隨機(jī)分配法將其分為采用丙泊酚進(jìn)行全麻誘導(dǎo)和維持的對(duì)照組和采用依托咪酯進(jìn)行全麻誘導(dǎo)和維持的研究組各25例。其中對(duì)照組患者男12例，女13例；年齡20～52歲，平均年齡(33.75±6.32)歲；受傷至就診時(shí)間2～15h；墜落傷8例，撞傷15例，擠壓傷2例。研究組患者男14例，女11例；年齡22～50歲，平均年齡(32.61±8.15)歲；受傷至就診時(shí)間1h～16h；墜落傷7例，撞傷14例，擠壓傷4例。經(jīng)檢驗(yàn)，兩組受試者基線資料未見顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)與納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者近3個(gè)月內(nèi)未曾接受大手術(shù)；(2)患者X線片確診為骨盆骨折；(3)患者無(wú)原發(fā)性免疫缺陷疾病或休克、惡性心律失常；(4)患者知情同意，自愿參與本研究；(5)患者對(duì)研究所用藥物無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因酗酒、吸毒和其他原因不能遵從治療方案或有嚴(yán)重精神疾病的患者；(2)存在惡性腫瘤者；(3)病理性骨折的患者；(4)重度肺功能不全及肝腎功能障礙者；(5)治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)難以耐受治療者；(6)臨床資料不全或缺失的患者。

1.3 方法

(1)術(shù)前：兩組患者嚴(yán)格實(shí)施術(shù)前8h禁飲和術(shù)前12h禁食；(2)麻醉前：兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)給予吸氧，開放靜脈通路，兩組均常規(guī)靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.5mg；(3)誘導(dǎo)前：兩組患者均靜脈滴注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500ml[3]；(4)麻醉誘導(dǎo)：兩組患者均提前2～3min靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1mg/kg，舒芬太尼0.3ug/kg，預(yù)注順阿曲庫(kù)銨總量(0.2mg/kg)的1/4，此時(shí)對(duì)照組加以丙泊酚2mg/kg，研究組加以依托咪酯0.2mg/kg，再注射順阿曲庫(kù)銨總量的3/4，待患者自主呼吸完全消失且肌肉完全松弛后，進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣，氧濃度為100%，氧流量為2L/min，呼吸頻率為10～12次/min，潮氣量為6～8ml/min，呼氣末CO2分壓維持在30～38mmHg之間；(5)麻醉誘導(dǎo)后：兩組皆行右側(cè)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺；(6)麻醉維持：泵注0.1～0.2ug/kg/min瑞芬太尼，對(duì)照組泵注維持丙泊酚4～6mg/kg/h，研究組泵注維持依托咪酯0.6～0.8mg/kg/h。按照患者情況靜脈注射順阿曲庫(kù)銨[4]；(7)術(shù)中縫合皮膚前：兩組均停用瑞芬太尼，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組停用丙泊酚，研究組停用依托咪酯；(8)術(shù)后：兩組均待患者肌力恢復(fù)、意識(shí)清醒后拔出氣管插管并清理口腔內(nèi)分泌物[5]。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)不同時(shí)段(誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、切皮時(shí)、手術(shù)中)的各項(xiàng)指標(biāo)(血糖、心率和平均動(dòng)脈壓)，術(shù)前、插管后和術(shù)后1d的血漿皮質(zhì)醇水平以及術(shù)后拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件對(duì)組間統(tǒng)計(jì)數(shù)值加以輔助分析，計(jì)數(shù)資料以(%)表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)變化

兩組誘導(dǎo)前各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，誘導(dǎo)后、切皮時(shí)和手術(shù)中研究組患者心率、平均動(dòng)脈壓下降幅度小于對(duì)照組，且血糖增高幅度也小于對(duì)照組，組間差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1 比較兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)變化

2.2 比較兩組患者血漿皮質(zhì)醇水平

術(shù)前兩組血漿皮質(zhì)醇水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，插管后對(duì)照組增高幅度與研究組相比更為明顯，組間差異顯著(P<0.05)。但術(shù)后1d兩組患者血漿皮質(zhì)醇水平都恢復(fù)正常，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 比較兩組患者血漿皮質(zhì)醇水平

2.3 比較兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間

對(duì)照組患者術(shù)后拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于研究組，組間差異顯著(P<0.05)，見表3。

表3 比較兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間

3 討論

作為臨床常見骨外科疾病，骨盆骨折占全身骨折總數(shù)的1%～3%。臨床數(shù)據(jù)顯示，骨盆骨折患者中一半以上都伴有多發(fā)傷或合并癥，致殘率極高。其中盆腔臟器和出血性休克合并傷最為危險(xiǎn)，若救治不當(dāng)則會(huì)帶來(lái)較高的死亡率[6]；且骨盆骨折極易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括出血性休克、腹膜后血腫、尿道或膀胱損傷、神經(jīng)損傷等，威脅患者生命安全，因此進(jìn)行有效及時(shí)的治療尤為重要。目前我國(guó)治療骨盆骨折的主要方式是全麻手術(shù)，由于骨盆骨折患者循環(huán)波動(dòng)大，出血量大，極易影響患者循環(huán)功能，生理狀態(tài)穩(wěn)定能力有限，故選擇全麻誘導(dǎo)和維持過(guò)程中的藥物至關(guān)重要。

目前臨床上用于全麻誘導(dǎo)和維持的藥物有丙泊酚和依托咪酯[7]。丙泊酚作為臨床常見的麻醉藥物，具有起效快、作用時(shí)間短、易恢復(fù)等特點(diǎn)，為目前臨床常用麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、危重癥患者鎮(zhèn)靜常見藥物。給藥后可快速降低患者外周血管阻力，抑制循環(huán)功能，同時(shí)對(duì)氣管插管、手術(shù)牽拉等造成的應(yīng)激反應(yīng)具有理想抑制效果，降低應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下心血管系統(tǒng)興奮性，因此在用藥時(shí)安全性較為理想，可盡量保證患者生理狀態(tài)穩(wěn)定，避免手術(shù)治療期間患者出現(xiàn)明顯生理性波動(dòng)，以保證治療安全。在其治療中，具抗氧化作用，對(duì)心臟等器官缺血再灌注損傷具一定保護(hù)作用，同時(shí)可抑制中性粒細(xì)胞呼吸爆發(fā)及炎癥因子釋放之效，可在治療期間抑制炎癥反應(yīng)，保證患者生理機(jī)能穩(wěn)定性。但是該藥會(huì)在一定程度上抑制循環(huán)與呼吸，出現(xiàn)血壓下降、呼吸抑制情況，增加患者心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。

而依托咪酯作為短效的非巴比妥類靜脈麻醉藥，起效快，患者麻醉清醒時(shí)間短，有利于縮短患者術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間、縮短病程；同時(shí)該藥對(duì)冠狀動(dòng)脈具輕度擴(kuò)張作用，能夠減小冠狀動(dòng)脈血管阻力，增加心肌血液灌注量，降低心肌耗氧量，以減少麻醉治療期間對(duì)患者的損傷，能起到有效的鎮(zhèn)靜作用，對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)影響小，不干擾心血管穩(wěn)定性[8]。研究結(jié)果顯示：誘導(dǎo)后、切皮時(shí)和手術(shù)中研究組患者心率、平均動(dòng)脈壓下降幅度小于對(duì)照組，且血糖增高幅度也小于對(duì)照組，組間差異顯著(P<0.05)，插管后對(duì)照組血漿皮質(zhì)醇水平增高幅度明顯高于研究組，組間差異顯著(P<0.05)?？紤]原因?yàn)椋号c丙泊酚相比，依托咪酯對(duì)患者手術(shù)生理性刺激抑制效果更為理想，可在手術(shù)治療期間保持患者生理狀態(tài)穩(wěn)定，避免出現(xiàn)顯著循環(huán)變化，以降低患者應(yīng)激狀態(tài)，保證手術(shù)治療效果；腎上腺皮質(zhì)激素及血糖為維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定重要環(huán)節(jié)，而研究組插管后皮質(zhì)醇上升幅度小，且血糖變化不顯著，可進(jìn)一步證實(shí)依托咪酯可穩(wěn)定患者術(shù)后生理機(jī)能穩(wěn)定性；但術(shù)后1d兩組患者血漿皮質(zhì)醇水平都恢復(fù)到正常水平，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明麻醉蘇醒后生理功能均逐漸穩(wěn)定，并隨麻醉藥物體內(nèi)代謝，患者生理機(jī)能受麻醉藥物影響作用較小并逐漸消失，兩組患者生理應(yīng)激抑制作用消失，表現(xiàn)出皮質(zhì)醇水平相近情況。對(duì)照組患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于研究組，組間差異顯著(P<0.05)，考慮原因?yàn)椋号c丙泊酚對(duì)心血管系統(tǒng)及交感神經(jīng)均具一定抑制作用，而心血管系統(tǒng)可對(duì)低血壓感受器產(chǎn)生阻斷效應(yīng)，影響機(jī)體對(duì)血壓調(diào)節(jié)能力，延長(zhǎng)患者麻醉蘇醒、定向力恢復(fù)時(shí)間；而依托咪酯可保證心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，避免血壓改變以降低患者心血管系統(tǒng)損傷，使其保持生理機(jī)能穩(wěn)定性，而在停藥后，隨藥物快速代謝，其麻醉效果可在短時(shí)間內(nèi)解除，繼而達(dá)到縮短患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間之效。

綜上所述，對(duì)于骨盆骨折患者的全麻手術(shù)治療，使用依托咪酯相比使用丙泊酚而言療效更為突出，不僅能夠穩(wěn)定患者的心率、平均動(dòng)脈壓和血糖，還能縮短患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)，有效控制血漿皮質(zhì)醇水平增高情況，患者生理機(jī)能穩(wěn)定性更為理想，值得臨床大力推廣應(yīng)用。