閉合復(fù)位雙枚克氏針?biāo)枨粌?nèi)固定治療兒童橈骨下1/3 骨折

龔冰南 呂輝照 王江波 林順新 趙楓

兒童橈骨下1/3 部位位于干骺端與骨干的交界處，由于周圍肌肉、肌腱的牽拉導(dǎo)致骨折端不穩(wěn)定，保守治療極易出現(xiàn)骨折再移位，往往需要輔助內(nèi)固定[1]。該部位骨折遠(yuǎn)、近端髓腔差異較大，彈性髓內(nèi)針復(fù)位效果欠佳，臨床上常采用切開復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定，但鋼板固定也存在創(chuàng)傷大、骨膜剝離多等缺點(diǎn)。本院骨科采用閉合復(fù)位雙枚克氏針?biāo)枨粌?nèi)固定治療兒童橈骨下1/3 骨折，獲得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2016年3 月至2018年9 月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第910 醫(yī)院骨科共收治兒童橈骨下1/3 骨折患者69 例。其中，男52 例，女17 例；年齡6 ～13 歲，平均（9.2±2.1）歲。骨折均位于橈骨下1/3 位置。骨折AO 分型：A2 型12例，A3 型46 例，B2 型10 例，B3 型1 例。受傷方式：跌倒等間接暴力60 例，重物壓傷等直接暴力傷9 例。受傷至手術(shù)時間2 ～50 h，平均（25.3±11.9）h。合并損傷：尺骨骨折47 例，橈骨頭脫位1 例，下尺橈關(guān)節(jié)分離3 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為克氏針組和鋼板組：克氏針組30 例，采用閉合復(fù)位雙枚克氏針?biāo)枨粌?nèi)固定；鋼板組39 例，采用切開復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定。兩組患者的年齡、性別、骨折AO分型、受傷方式、受傷至手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤14 歲；X線片顯示橈骨下1/3 骨折，有/無合并尺骨骨折；骨折經(jīng)門診手法閉合復(fù)位失敗。排除標(biāo)準(zhǔn)：AO 分型C2 或C3 型骨折；局部軟組織條件差或皮膚感染；合并成骨不全等骨代謝疾??；合并精神、神經(jīng)疾病，無法配合治療；合并尺橈骨畸形或骨骺發(fā)育畸形；合并橈骨遠(yuǎn)端骨骺損傷。本研究已通過中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第910 醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核（PLA910-2016-0107)，患兒家屬均簽署知情同意書，并予以備案。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 閉合復(fù)位雙枚克氏針?biāo)枨粌?nèi)固定

采用牽引、折頂復(fù)位法進(jìn)行橈骨下1/3 骨折的復(fù)位，C臂X 線機(jī)透視下確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，分別經(jīng)橈骨遠(yuǎn)端尺背側(cè)和橈背側(cè)鉆入直徑1.5 mm 或2.0 mm 克氏針，克氏針針尖沿橈骨干髓腔走行，不穿破骨皮質(zhì)，需確保其中1 枚或2 枚克氏針針尖超過橈骨干中段。再次透視下確認(rèn)內(nèi)固定可靠后，處理針尾，留于皮外，無菌敷料覆蓋。

1.2.2 切開復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定

以骨折端為中心作橈骨背側(cè)縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，由肌腱間隙入路，顯露出橈骨下1/3 骨折端，清理骨折端軟組織后，復(fù)位骨折端，橈骨背側(cè)放置橈骨微型鎖定鋼板（山東威高有限公司），骨折遠(yuǎn)、近端各擰入3 枚螺釘固定（直徑2.7 mm）。檢查內(nèi)固定可靠后，逐層縫合切口，無菌敷料覆蓋。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后前臂石膏托固定4周，4 周后拆除石膏，在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行前臂、腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。術(shù)后2、4、6、8、12、24 周定期拍X線片復(fù)查。克氏針組術(shù)后4 周時拆除克氏針。鋼板組24 周時二次手術(shù)取出鋼板。

1.4 評價指標(biāo)

骨折愈合時間：尺橈骨標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片超過50%的骨痂通過骨折線，即可診斷為骨折臨床愈合，記錄該骨折愈合時間[2]。術(shù)后6 個月采用Grace-Enversman 前臂骨折功能評定標(biāo)準(zhǔn)評價療效[3]，并記錄腕關(guān)節(jié)活動度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗；計數(shù)資料比較采用Fisher 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

克氏針組的手術(shù)時間、出血量和住院時間少于鋼板組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 克氏針組與鋼板組間的一般情況比較

2.2 骨折愈合時間比較

克氏針組骨折臨床愈合時間為4 ～6 周，平均（4.2±0.2）周；鋼板組骨折臨床愈合時間為8 ～12 周，平均（11.0±0.8）周；兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.021，P=0.001）。

2.3 前臂功能比較

克氏針組與鋼板組間的前臂Grace-Enversman功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 克氏針組與鋼板組間的前臂Grace-Enversman 功能比較

2.4 腕關(guān)節(jié)活動度比較

克氏針組與鋼板組間的腕關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.5 并發(fā)癥

所有患者均未出現(xiàn)切口或針道感染，未出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂等并發(fā)癥。克氏針組1 例出現(xiàn)針眼紅腫疼痛，考慮克氏針尾激惹，拔除克氏針后痊愈。鋼板組4 例出現(xiàn)切口脂肪液化，經(jīng)換藥后痊愈。

表3 克氏針組與鋼板組間的腕關(guān)節(jié)活動度比較

典型病例：患者，男，10 歲，跌倒致左前臂腫痛、畸形、活動受限1 h。急診在全麻下行閉合復(fù)位經(jīng)皮橈骨雙枚克氏針?biāo)枨粌?nèi)固定、尺骨單枚克氏針?biāo)枨粌?nèi)固定術(shù)（見圖1）。

圖1 A、B.正側(cè)位X 線片顯示左橈骨下1/3 骨折，左尺骨遠(yuǎn)端骨折AO 分型A3 型；C、D.橈骨行閉合復(fù)位雙枚克氏針?biāo)枨粌?nèi)固定，尺骨行閉合復(fù)位克氏針固定，術(shù)后2 d 正側(cè)位X 線片顯示骨折對位對線滿意，橈骨克氏針針尖位于髓腔內(nèi)，內(nèi)固定位置滿意；E.術(shù)后即刻外觀；F、G.術(shù)后4 周正側(cè)位X 線片顯示骨痂愈合；H-M.術(shù)后3 個月功能外觀

3 討論

橈骨下1/3 骨折是兒童常見的損傷類型之一，雖然微型鋼板和彈性髓內(nèi)針是常用的固定方法，但存在創(chuàng)傷大或復(fù)位效果有限的缺點(diǎn)[4-5]。橈骨下1/3 為干骺端和骨干的移行區(qū)，傳統(tǒng)的交叉克氏針穿針困難，對于AO-B 型或斜形、螺旋形骨折，固定失敗的發(fā)生率較高[6]。

本研究中筆者借鑒了克氏針固定微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)和彈性髓內(nèi)針彈性復(fù)位固定的優(yōu)點(diǎn)，采用橈骨遠(yuǎn)端尺、橈側(cè)入路雙枚克氏針?biāo)枨粌?nèi)固定方式，克服了單枚彈性髓內(nèi)針復(fù)位效果有限的缺點(diǎn)，使用2 枚克氏針可以起到2 枚彈性髓內(nèi)針抵消掉移位應(yīng)力的作用，達(dá)到有效復(fù)位；同時，克氏針針尖進(jìn)入橈骨髓腔也有類似髓內(nèi)釘?shù)墓δ埽黾恿斯钦鄱斯潭ǖ姆€(wěn)定性。

該術(shù)式通過經(jīng)皮的方式穿入克氏針，操作簡單，無需切開，可以明顯減少出血和切開復(fù)位的并發(fā)癥，而且術(shù)后第二天即可出院，明顯縮短住院時間，克氏針組的手術(shù)時間、出血量和住院時間明顯少于鋼板組（P＜0.01）。而且克氏針組在術(shù)后4 周時即可取出克氏針，無需二次切開取出內(nèi)固定物，不留瘢痕，經(jīng)濟(jì)效益和社會效益也明顯優(yōu)于鋼板組。與交叉克氏針類似的是，本研究中雙枚克氏針同樣可以保證骨折遠(yuǎn)端矢狀面和冠狀面的穩(wěn)定性，所有患者均未出現(xiàn)骨折再移位，可以恢復(fù)滿意的長度和對位對線，骨折愈合和塑形后不會殘留畸形和功能障礙，前臂Grace-Enversman 功能優(yōu)良率達(dá)到100%，與鋼板組的術(shù)后功能無差異，骨折固定的可靠性滿意。雖然克氏針固定可能干擾腕關(guān)節(jié)，而且需要短時間內(nèi)對腕關(guān)節(jié)進(jìn)行制動，但本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后并未出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)僵硬或活動障礙等并發(fā)癥，各關(guān)節(jié)活動度與鋼板組比較無差異，這可能由于克氏針直徑較細(xì)，對關(guān)節(jié)軟骨和滑膜的刺激較少，不會產(chǎn)生在腕關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生大量瘢痕粘連，所以對腕關(guān)節(jié)術(shù)后功能影響極小。而且克氏針固定無需剝離骨膜，骨折端骨痂愈合更為迅速，平均骨折愈合時間僅為（4.2±0.2）周，明顯優(yōu)于鋼板組的（11.0±0.8）周，符合生物固定的理念。

雖然由于骺板的存在，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為橈骨下1/3 骨折可以采用傳統(tǒng)的非經(jīng)骺板的交叉克氏針固定，但經(jīng)典的克氏針置入方法（Kapandji 技術(shù)）較為困難，經(jīng)常難以達(dá)到預(yù)計的要求，而且存在克氏針固定的骨量不足導(dǎo)致固定不穩(wěn)的風(fēng)險[7]。本研究中雙枚克氏針?biāo)枨粌?nèi)固定顯然在骨折復(fù)位和固定的穩(wěn)定性方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的克氏針固定方法，但克氏針穿過骺板時存在一定的損傷，可能導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端發(fā)育異常。然而Kazufumi 等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，雙枚光滑克氏針（Py-Desmanet技術(shù)）穿過骺板對兒童橈骨遠(yuǎn)端的遠(yuǎn)期發(fā)育和功能并不會存在影響，是安全的固定方式。Lieber 等[9]也認(rèn)為，橈骨遠(yuǎn)端骺板可允許2 ～4 枚光滑克氏針穿過，對骨骺的遠(yuǎn)期發(fā)育不會存在干擾。

雖然雙枚克氏針?biāo)枨粌?nèi)固定有較多的優(yōu)點(diǎn)，但操作過程中也需注意以下幾點(diǎn)：雙枚克氏針的進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)位于橈骨遠(yuǎn)端的尺、橈側(cè)，呈交叉方向進(jìn)針，這樣可以增加骨折遠(yuǎn)端的穩(wěn)定性；針尖抵達(dá)髓腔骨皮質(zhì)時應(yīng)保持低鉆速、緩慢進(jìn)針，使針尖沿髓腔內(nèi)側(cè)皮質(zhì)向下滑動，避免高鉆速、快速進(jìn)針突破骨皮質(zhì)；應(yīng)保證至少1 枚克氏針滑入髓腔，由于橈骨髓腔較小，有時2 枚克氏針同時進(jìn)入困難時，可讓直徑2.0 mm 的橈側(cè)克氏針進(jìn)入髓腔，尺側(cè)克氏針部分進(jìn)入即可，無需2 枚克氏針進(jìn)入同樣的深度；進(jìn)入第2 枚克氏針時，如遇明顯阻力，切忌繼續(xù)強(qiáng)行進(jìn)入，以免2 枚克氏針纏繞出現(xiàn)斷針。

綜上所述，雙枚克氏針?biāo)枨粌?nèi)固定是對傳統(tǒng)交叉克氏針固定方式的改良，操作簡單，是治療兒童橈骨下1/3 骨折可靠的微創(chuàng)固定方式，值得推廣。