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    低級別與高級別腹膜假性黏液瘤的臨床病理與超聲特征分析

    2021-05-09 09:34:44陳治光王學(xué)梅
    關(guān)鍵詞:膠凍高級別扇形

    陳治光,王學(xué)梅

    (中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科,遼寧 沈陽 110001)

    腹膜假性黏液瘤(Pseudomyxoma peritonei,PMP)在臨床中較少見,2010 年WTO 根據(jù)免疫組化結(jié)果有無細胞核分裂象及細胞異型性將其分為高級別PMP 和低級別PMP,前者有明顯的細胞異型性及核分裂象,而后者僅有輕度細胞異型性和罕見的核分裂象[1]。目前對兩者超聲表現(xiàn)的報道相對較少,本研究旨在探討高級別PMP 與低級別PMP 的超聲表現(xiàn),以提高術(shù)前超聲醫(yī)師對PMP 分型的認識。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象

    回顧性分析近20 年于我院超聲科行腹膜穿刺活檢取得明確病理結(jié)果的44 例PMP 患者的聲像圖與超聲報告,根據(jù)病理類型將其分為低級別PMP(19 例)組與高級別PMP(25 例)組。高級別PMP 組男11 例,女14 例,年齡44~81 歲,中位年齡65 歲。低級別PMP 組男14 例,女5 例,年齡36~79 歲,中位年齡66 歲。分別統(tǒng)計患者的腹膜厚度、腹膜回聲、腹膜結(jié)構(gòu)、腹膜結(jié)節(jié)、腹膜血流和腹水量、腹水回聲以及“肝邊緣扇形壓跡”等超聲征象。

    1.2 儀器與方法

    采用HITACHI Preirus 超聲診斷儀,凸陣探頭3~7 MHz,線陣探頭5~12 MHz;Supersonic Aix Plorer 凸陣探頭3~7 MHz,線陣探頭4~15 MHz。

    1.3 超聲征象

    腹膜結(jié)構(gòu):根據(jù)增厚腹膜內(nèi)無回聲的分布,將其分為呈網(wǎng)狀分布的無回聲(圖1a)與呈單個分布的小無回聲(圖1b),以及腹膜結(jié)構(gòu)呈蟲蝕狀改變(圖1c)。腹水回聲:腹水回聲是否均質(zhì),不均質(zhì)腹水內(nèi)可見點狀或/和片狀高回聲沉積,流動性差(圖2)。肝脾邊緣扇形壓跡:即膠凍樣腹水或腹膜組織壓迫肝臟或脾臟邊緣形成扇貝樣的壓跡(圖3)。

    圖1 腹膜結(jié)構(gòu)。圖1a:增厚腹膜內(nèi)無回聲呈網(wǎng)狀分布;圖1b:增厚腹膜內(nèi)可見小無回聲區(qū),CDFI 無血流顯示;圖1c:增厚腹膜呈蟲蝕狀改變。圖2 腹水回聲呈膠凍樣。圖3 肝表面扇形壓跡。圖4 病理結(jié)果。圖4a:低級別PMP;圖4b:高級別PMP。Figure 1. Peritoneal structure.Figure 1a:In the thickened peritoneum,the imaging showed reticular distribution of anechoic area;Figure 1b:In the thickened peritoneum,there was a small anechoic area and CDFI showed no blood flow;Figure 1c:The thickened peritoneum showed wormhole like changes.Figure 2.The ascites showed jelly like changes.Figure 3. The liver surface is fan-shaped.Figure 4.Pathological results(HP).Figure 4a:Low level PMP;Figure 4b:High level PMP.

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示。分別對兩組患者年齡、腹膜厚度及腹水量進行獨立樣本t 檢驗,對兩組患者腹膜回聲、腹膜結(jié)構(gòu)、腹膜結(jié)節(jié)、腹膜血流、腹水回聲以及“肝邊緣扇形壓跡”進行χ2檢驗(Fisher’s 精確檢驗),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    手術(shù)及病理結(jié)果:所有PMP 患者均經(jīng)超聲引導(dǎo)下腹膜穿刺活檢病理證實,其中低級別PMP 組2 例患者行手術(shù)治療,術(shù)中見腹腔、盆腔、肝周、脾周遍布大量黃綠色膠凍狀黏液,大網(wǎng)膜、腸系膜明顯增厚水腫,鏡下見大量黏液樣成分,局部見少許上皮細胞或(和)少量異型細胞或(和)纖維脂肪,術(shù)后病理結(jié)果與穿刺病理結(jié)果一致(圖4a)。高級別PMP 組1 例患者行手術(shù)治療,術(shù)中見盆腹腔內(nèi)充滿淡血性黏稠液體,其內(nèi)漂浮膠凍樣物,盆腹腔腹膜、腸管及腸系膜表面可見黏液腫瘤種植,大網(wǎng)膜縮短,子宮萎縮,表面見黏液腫瘤種植,鏡下見腫瘤細胞呈團巢狀、條索狀、不規(guī)則腺管樣排列并漂浮于黏液中,細胞核大,異型性明顯,術(shù)后病理結(jié)果與穿刺病理結(jié)果一致(圖4b)。

    高級別PMP 組與低級別PMP 組患者年齡、腹膜增厚程度以及腹水量間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t 值分別為-1.05、1.54、0.26)。

    PMP 腹膜血流顯示率為81.82%(36/44),無“肝邊緣扇形壓跡”的顯示率為22.73%(10/44),腹膜呈網(wǎng)狀無回聲改變占45.45%(20/44),腹膜內(nèi)見單發(fā)小無回聲者占15.91%(7/44),腹膜結(jié)構(gòu)呈蟲蝕狀改變及腹膜結(jié)節(jié)僅見于高級別PMP 組,占16.0%(4/25)。

    兩組患者腹膜回聲、腹膜結(jié)構(gòu)、腹水回聲以及“肝邊緣扇形壓跡”等超聲征象間差異有統(tǒng)計學(xué)意義,而兩組患者腹膜血流類型間差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

    表1 低級別PMP 與高級別PMP 超聲征象比較

    3 討論

    PMP 是一種腹膜繼發(fā)性惡性病變,以黏液樣腹水及腹膜表面黏液性物質(zhì)種植為特征,臨床中較少見,發(fā)病率僅約百萬分之一,其中闌尾黏液性病變破裂后種植來源約占20%,也可見于卵巢、胃腸道、乳腺等組織器官黏液性病變[2]。Ronnett 等[3]于1995 年根據(jù)組織學(xué)特征將其分為3 型,即傾向于良性的腹膜腺黏液蛋白沉積病(Disseminated peritoneal adenomucinosis,DPAM)、傾向惡性的腹膜黏液蛋白癌?。≒eritoneal mucinous carcinomatosis,PMCA)和兩者中間的過渡型(PMCA-I/D)。DPAM 與PMCA 超聲表現(xiàn)均可出現(xiàn)增厚腹膜內(nèi)大小不等的多發(fā)無回聲及膠凍樣腹水的改變[4-5]。2010 年WHO 將其分為低級別及高級別PMP。增厚腹膜內(nèi)呈網(wǎng)狀分布的無回聲為其超聲特征性表現(xiàn),同時“星爆”征及“肝邊緣扇形壓跡”在診斷PMP 中也有較高的靈敏度,但特異度較低[6]。CT 表現(xiàn)為病變腹膜呈“腹膜餅”樣改變,且以惡性PMP 多見,也可出現(xiàn)“肝邊緣扇形壓跡”等征象,但特異性均較低[7]。目前PMP 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為病理學(xué)檢查,超聲引導(dǎo)下穿刺活檢是一種安全、有效、創(chuàng)傷小的取材方法[8-9]。有研究表明[10]超聲對PMP 患者術(shù)前腹膜癌指數(shù)評分后能較好預(yù)測腫瘤的可切除性。

    本研究中增厚腹膜內(nèi)出現(xiàn)無回聲者占61.36%(27/44),該征象診斷PMP 的特異度為100%。低級別PMP 中腹膜內(nèi)無回聲呈網(wǎng)狀分布多見,并且“肝邊緣扇形壓跡”的發(fā)生率也明顯高于高級別PMP。低級別PMP 增厚腹膜以低回聲為主,以點條狀血流多見。這主要是因為低級別PMP 細胞呈單排排列,異型性輕,多具有分裂黏液的功能,因此當(dāng)累及腹膜時,被腹膜增生的纖維結(jié)締組織包裹成大小不等的半透明狀囊泡,而呈典型的網(wǎng)狀無回聲改變,受無回聲區(qū)的壓迫使殘留腹膜組織血管受壓變形或移位,致使血流顯示多為點條狀[11]。由于細胞的高分泌功能,過多的黏液物質(zhì)積聚腹腔形成流動性差的膠凍樣腹水,且受腹膜黏液性腫物的壓迫,肝臟或脾臟等實質(zhì)性器官周圍更容易出現(xiàn)“扇形”壓跡[12]。

    高級別PMP 患者增厚腹膜內(nèi)可出現(xiàn)結(jié)節(jié),而增厚腹膜也可呈蟲蝕狀改變,這與低級別PMP 在超聲表現(xiàn)上有較大差異。高級別PMP 增厚腹膜也可出現(xiàn)無回聲區(qū),占36%,且多出現(xiàn)較小的單發(fā)無回聲,腹膜血流呈分支狀表現(xiàn)的明顯高于低級別PMP。其病理過程多為其他組織器官的黏液腺癌破裂后直接播散或經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至腹膜,腫瘤細胞彌漫性浸潤腹膜組織,細胞內(nèi)黏液成分多少不等,而且呈重度異型增生,使腫瘤細胞易于聚集形成癌結(jié)節(jié)或侵蝕腹膜組織使其呈蟲蝕狀改變,因腫瘤細胞的彌漫浸潤,可使腹膜組織血供豐富而呈現(xiàn)出分支狀血流[13-14]。

    在臨床工作中,高級別PMP 超聲表現(xiàn)與大腹膜轉(zhuǎn)移癌表現(xiàn)有一定重疊,后者增厚腹膜多表現(xiàn)為低回聲,蟲蝕狀,伴結(jié)節(jié),腹水回聲不均,可見點絮狀回聲漂浮,但流動性可[15]。而低級別PMP 則因腹膜內(nèi)網(wǎng)狀分布的無回聲及膠凍樣腹水易與大腹膜轉(zhuǎn)移癌相鑒別。本研究中,病變腹膜血流顯示率與以往報道不符,可能是因為在觀察腹膜血流時使用的探頭設(shè)置條件不同,本研究中多在高頻條件下進行腹膜血流的檢測。

    本研究有一定的局限性,首先是患者量少,近20 年的病例在超聲描述及圖像留存方面存在一定差異。其次是大多數(shù)患者(93.18%,41/44)僅以穿刺結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn),可能會存在取材不足等情況。

    總之,低級別與高級別PMP 超聲表現(xiàn)有差異,低級別PMP 較高級別PMP 更易出現(xiàn)網(wǎng)狀分布的無回聲區(qū)、膠凍樣腹水及“肝邊緣扇形壓跡”,而高級別PMP 中可見腹膜結(jié)節(jié)及較小的單發(fā)無回聲區(qū)。

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